PET/CT在胰腺癌診斷、分期及預(yù)后中的價(jià)值

潘樹波 趙紅川 謝坤 耿小平

·綜述與講座·

PET/CT在胰腺癌診斷、分期及預(yù)后中的價(jià)值

潘樹波 趙紅川 謝坤 耿小平

時(shí)至今日，胰腺癌仍是預(yù)后最差的消化道惡性腫瘤之一，5年生存率約為6%[1]。由于胰腺癌發(fā)病早期臨床癥狀多不典型，患者就診時(shí)多為晚期而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。根治性切除術(shù)(R0切除)是唯一可能治愈胰腺癌的方式，但只有15%～20%患者可行手術(shù)治療，根治術(shù)后5年生存率僅為15%～27%[2-4]。

胰腺癌起病隱匿難以早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷、分期、可切除性評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷是長期困擾臨床工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，影像學(xué)檢查起到至關(guān)重要作用。目前，多種影像學(xué)檢查依然難以獲得準(zhǔn)確地診斷、分期、可切除性評(píng)價(jià)及預(yù)后方面的一致信息[5]。PET/CT作為一種集合解剖成像和代謝成像于一體的影像學(xué)成像技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于胰腺癌術(shù)前評(píng)估中。2012 NCCN胰腺癌診療指南[6]將PET/CT作為常規(guī)影像學(xué)檢查(CT、MRI)的一個(gè)重要補(bǔ)充，對(duì)胰腺癌的診斷、分期及預(yù)后方面體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。但PET/CT應(yīng)用于臨床的時(shí)間不長，對(duì)胰腺癌臨床應(yīng)用價(jià)值尚未明確。

一、PET/CT在胰腺癌診斷中的價(jià)值

胰腺癌的臨床診斷中，多層螺旋CT(MDCT)是應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查工具，可獲得準(zhǔn)確的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、腫瘤分期及可切除性方面的信息，然而在判斷腫瘤性質(zhì)方面的能力有限，部分患者即使結(jié)合腫瘤學(xué)指標(biāo)，仍無法獲得準(zhǔn)確的診斷。PET/CT通過細(xì)胞代謝活性的高低反映腫瘤的良、惡性，目前已經(jīng)應(yīng)用于胰腺占位性質(zhì)診斷，并體現(xiàn)出一定優(yōu)勢。Van Kouwen等[7-8]回顧性分析了109例經(jīng)病理確診或1年以上的臨床隨訪證實(shí)的胰腺腫瘤患者，比較MDCT和PET/CT在胰腺癌診斷方面的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)PET/CT診斷的靈敏性和特異性分別為94%和90%，均優(yōu)于MDCT的82%和75%。

此外，融合PET和增強(qiáng)CT于一體的增強(qiáng)PET/CT在胰腺癌診斷中具有一定價(jià)值。Buchs等[9]的前瞻性臨床研究納入45例經(jīng)病理證實(shí)的胰腺腫瘤患者，比較了增強(qiáng)PET/CT和普通PET/CT在胰腺癌診斷方面的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)PET/CT和普通PET/CT對(duì)胰腺癌的診斷靈敏性分別為96%和72%(P=0.076)，特異性分別為66.6%和33.3%(P=0.52)。增強(qiáng)PET/CT可提高診斷靈敏性，但沒有明顯改善診斷的特異性。

磁共振胰膽管成像(MRCP)可以無創(chuàng)且清晰地顯示胰管和膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，已成為診斷胰膽疾病的常規(guī)手段。Takakura等[10]的臨床研究納入了83例經(jīng)病理診斷或半年以上臨床正規(guī)隨訪的胰腺占位患者，比較了MRCP和PET/CT在胰腺癌的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散加權(quán)磁共振(DWI)在胰腺癌診斷中靈敏性和特異性分別為96.2%和98.6%，這一結(jié)果明顯優(yōu)于PET/CT。一篇納入804例均經(jīng)病理證實(shí)的胰腺腫瘤患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11]中，比較了DWI和PET/CT在胰腺癌診斷中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)DWI診斷的靈敏性和特異性分別為85%和91%，PET/CT診斷的靈敏性和特異性分別為87%和83%，PET/CT具有很高的靈敏性，而DWI具有較高的特異性。該文進(jìn)一步分析指出，增強(qiáng)PET/CT的靈敏性優(yōu)于普通PET/CT(分別為91%和84%)。

內(nèi)鏡超聲對(duì)胰腺癌的診斷，不同研究者的結(jié)果差別較大，且對(duì)于有慢性胰腺炎病史的患者，內(nèi)鏡超聲診斷價(jià)值有限，主要原因是其檢查結(jié)果受操作者的影響較大。一篇納入3857例均經(jīng)病理證實(shí)和臨床隨訪超過半年以上的胰腺腫瘤患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12]中，比較PET(功能成像技術(shù))、PET/CT和內(nèi)鏡超聲在胰腺癌診斷的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其靈敏性分別為88.4%、90.1%和81.2%，特異性分別為83.1%、80.1%和93.2%，PET/CT的靈敏性最高，而內(nèi)鏡超聲的特異性最高。

臨床工作中，胰腺癌的影像學(xué)診斷主要依據(jù)MDCT、MRI和內(nèi)鏡超聲的綜合判斷。對(duì)于少數(shù)常規(guī)檢查無法判定胰腺腫塊性質(zhì)的患者，PET/CT可以作為一個(gè)有力的補(bǔ)充檢查方法。然而，PET/CT在少數(shù)慢性胰腺炎患者和一些發(fā)病率較低的胰腺良性腫瘤均可表現(xiàn)出高代謝特征而增加與惡性腫瘤鑒別的難度[13]。

二、PET/CT在胰腺癌分期及可切除性判斷中的意義

目前，MDCT、MRI、PET、PET/CT、內(nèi)鏡超聲、腹腔鏡和剖腹探查均應(yīng)用于胰腺癌臨床分期的判斷，2012 NCCN胰腺癌診療指南已經(jīng)將腹腔鏡和剖腹探查列為分期的主要手段，然而無創(chuàng)性影像學(xué)檢查作用尚未得到一致認(rèn)同。其中，全身掃描的PET/CT作為胰腺癌臨床分期的重要方法之一，在臨床中得到越來越多的應(yīng)用。Kauhanen等[14]在對(duì)38例經(jīng)手術(shù)或轉(zhuǎn)移灶穿刺病理確診的胰腺癌患者的前瞻性臨床研究中比較了PET/CT、MDCT和MRI/MRCP的臨床應(yīng)用價(jià)值，在TNM分期診斷中，對(duì)N分期診斷的靈敏性相當(dāng)(均為30%)，對(duì)M分期的結(jié)果差異較大，其診斷靈敏性分別為PET/CT 88%，MDCT 38%和MRI/MRCP 38%，PET/CT明顯優(yōu)于CT和MRI，可發(fā)現(xiàn)更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，從而獲得更加準(zhǔn)確的術(shù)前分期，最終使10位患者避免了不必要的外科手術(shù)。此外，增強(qiáng)PET/CT可以提供更加詳細(xì)的解剖學(xué)信息，獲得更加準(zhǔn)確的術(shù)前分期，在幫助外科治療決策的制定方面明顯優(yōu)于普通PET/CT[15]。

在評(píng)價(jià)腫瘤可切除性方面，MDCT可以準(zhǔn)確地判斷重要血管受侵犯情況，而普通PET/CT缺乏相應(yīng)的血管成像造影劑，無法清晰顯示血管。在胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷中，PET/CT優(yōu)于MDCT，但其準(zhǔn)確性僅為42%，區(qū)分炎癥和轉(zhuǎn)移的能力較差[16]；在肝轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)中，有一定價(jià)值，但有一定的假陰性率。Kim等[17]回顧性分析75例胰腺癌患者，6例患者術(shù)中因發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶而放棄手術(shù)，但PET/CT均未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶，MDCT僅懷疑1例有轉(zhuǎn)移；PET/CT對(duì)腹膜、肺轉(zhuǎn)移的判斷有較高的靈敏度[18]。

三、PET/CT在胰腺癌預(yù)后中的作用

胰腺癌的預(yù)后受多種因素影響，其中腫瘤分期、分級(jí)及R0切除、術(shù)后CA19-9水平和腫瘤細(xì)胞惡性程度是影響胰腺癌患者預(yù)后的重要因素，此類影響因素的判斷多需術(shù)后方能獲得。而術(shù)前獲取的影響預(yù)后因素較少，PET/CT可通過標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standard uptake value，SUV)的高低反映腫瘤的代謝活性。Sperti等[19]回顧性分析了118例胰腺癌患者預(yù)后的影響因素，包括SUVmax、年齡、性別、糖尿病嚴(yán)重程度、腫瘤分期、CA19-9水平、組織學(xué)分級(jí)和治療方式，發(fā)現(xiàn)腫瘤分期和SUV值是影響患者預(yù)后的兩個(gè)獨(dú)立性因素。SUVmax>4.0者，無1例術(shù)后生存>1年，而SUVmax≤4.0者，術(shù)后1年生存率為75%。亦有報(bào)道[20]認(rèn)為，SUVmax高低與患者生存預(yù)后無關(guān)，但對(duì)局部侵犯而無法手術(shù)的胰腺癌患者，SUVmax是影響預(yù)后的獨(dú)立性因素。Schellenberg等[21]回顧性分析55例無法手術(shù)切除而行放、化療的胰腺癌患者，發(fā)現(xiàn)SUVmax是影響生存預(yù)后的獨(dú)立性因素。SUVmax>6.2的患者的平均生存期為9.8個(gè)月，≤6.2的患者的平均生存期為15.3個(gè)月，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前關(guān)于PET/CT對(duì)胰腺癌預(yù)后評(píng)估的研究較少，尚需更多前瞻性研究來證實(shí)SUVmax在判斷胰腺癌預(yù)后中的價(jià)值。

四、PET/CT在胰腺癌管理中的成本效益

成本效益的管控是評(píng)價(jià)一個(gè)最佳影像學(xué)檢查工具的關(guān)鍵因素之一。早期觀點(diǎn)認(rèn)為，針對(duì)胰腺癌最佳成本效益和最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查工具分別是CT和內(nèi)鏡超聲[22]。目前PET/CT檢查費(fèi)用較高，但可通過全身掃描發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，繼而影響臨床治療策略，避免不必要的外科手術(shù)，減少總的腫瘤成像費(fèi)用和臨床治療費(fèi)用而達(dá)到節(jié)約成本的作用。Heinrich等[23]進(jìn)行了PET/CT在胰腺癌的成本效益的分析，研究共納入59位患者，計(jì)算成本時(shí)統(tǒng)計(jì)PET/CT費(fèi)用、造影劑費(fèi)用、細(xì)針穿刺活檢費(fèi)用、CT費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)生費(fèi)用、住院費(fèi)用(平均住院天數(shù)15 d)。PET/CT因發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶，改變了16%的患者臨床分期，避免不必要的手術(shù)費(fèi)用和減少住院天數(shù)及住院費(fèi)用，共節(jié)約了62912美元，平均每位患者節(jié)約1066美元；對(duì)于那些常規(guī)檢查認(rèn)為可行手術(shù)治療的患者，PET/CT改變患者分期，避免了不必要的手術(shù)，還可為每位患者節(jié)約2844美元，術(shù)后平均住院日可由15 d縮短至10 d；而CT引導(dǎo)下轉(zhuǎn)移灶穿刺較超聲引導(dǎo)下轉(zhuǎn)移灶穿刺為每位患者平均節(jié)約341美元。目前，PET/CT在胰腺癌的成本管控中的價(jià)值尚無一致結(jié)論[24-25]，此類研究較少，尚需更多前瞻性研究來證實(shí)。

胰腺癌的臨床診斷、外科治療策略的制定依賴于多種影像學(xué)檢查。目前MDCT、MRI和內(nèi)鏡超聲的應(yīng)用較為廣泛。對(duì)于PET/CT在臨床應(yīng)用的取舍尚無一致觀點(diǎn)。在胰腺癌的診斷方面，對(duì)上述常規(guī)檢查不能判斷腫瘤性質(zhì)的患者，PET/CT可以作為一個(gè)強(qiáng)有力的補(bǔ)充。在胰腺癌的可切除性判斷方面，MDCT作為主要的檢查工具，可以較為準(zhǔn)確地判斷局部浸潤情況，如重要血管侵犯，但在胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷中，不如PET/CT；在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的判斷方面，PET/CT有著巨大的優(yōu)勢，可以較為準(zhǔn)確地判斷腹膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在肝臟轉(zhuǎn)移的判斷，PET/CT有較高誤診率，不如MDCT和MRI。此外，PET/CT在判斷患者生存預(yù)后、成本效益的管控方面的價(jià)值尚存在爭議，還需更多的研究。隨著PET/CT增強(qiáng)對(duì)比劑的應(yīng)用和空間分辨率的提高，增強(qiáng)PET/CT有望成為胰腺癌影像學(xué)診斷的強(qiáng)有力的補(bǔ)充方法。

[1] Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin, 2013, 63:11-30.

[2] Saif MW. Advancements in the management of pancreatic cancer: 2013. JOP, 2013, 14:112-118.

[3] Sener SF, Fremgen A, Menck HR, et al. Pancreatic cancer: a report of treatment and survival trends for 100,313 patients diagnosed from 1985-1995, using the National Cancer Database. J Am Coll Surg, 1999, 189:1-7.

[4] Katz MH, Wang H, Fleming JB, et al. Long-term survival after multidisciplinary management of resected pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg Oncol, 2009, 16:836-847.

[5] Kim MJ, Lee KH, Lee KT, et al. The Value of Positron Emission Tomography/Computed Tomography for Evaluating Metastatic Disease in Patients With Pancreatic Cancer. Pancreas, 2012, 41: 897-903.

[6] Tempero MA, Arnoletti JP, Behrman SW, et al. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2012:Featured Updates to the NCCN Guidelines. J Nati Compr Canc Netw, 2012, 10:703-713.

[7] van Kouwen MC, Jansen JB, van Goor H, et al. FDG-PET is able to detect pancreatic carcinoma in chronic pancreatitis. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2005, 32, 399-404.

[8] Spieth ME, Kasner DL. A tabulated summary of the FDG PET literature, 2002, 43:441.

[9] Buchs NC, Bühler L, Bucher P, et al. Value of contrast-enhanced 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in detection and presurgical assessment of pancreatic cancer: a prospective study. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26:657-662.

[10] Takakura K, Sumiyama K, Munakata K, et al. Clinical usefulness of diffusion-weighted MR imaging for detection of pancreatic cancer: comparison with enhanced multidetector-row CT. Abdom Imaging, 2011, 36:457-462 .

[11] Wu LM, Hu JN, Hua J, et al. Diagnostic value of diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI) compared to FDG PET/CT for pancreatic malignancy: a meta-analysis using a hierarchical regression model.J Gastroenterol Hepatol, 2012, 27:1027-35.

[12] Tang S, Huang G, Liu J, et al. Usefulness of 18F-FDG PET, combined FDG-PET/CT and EUS in diagnosing primary pancreatic carcinoma: a meta-analysis. Eur J Radiol, 2011, 78:142-150.

[13] Dong A, Wang Y, Dong H, et al. FDG PET/CT findings of solid pseudopapillary tumor of the pancreas with CT and MRI correlation. Clin Nucl Med, 2013,38: e118-e124.

[14] Kauhanen SP, Komar G, Seppanen MP, et al. A prospective diagnostic accuracy study of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography, multidetector row computed tomography, and magnetic resonance imaging in primary diagnosis and staging of pancreatic cancer. Ann Surg, 2009, 250:957-963.

[15] Strobel K, Heinrich S, Bhure U, et al. Contrast-enhanced F-18-FDG PET/CT: 1-stop-shop imaging for assessing the resectability of pancreatic cancer. J Nucl Med, 2008, 49:1408-1413.

[16] Asagi A, Ohta K, Nasu J, et al. Utility of contrast-enhanced FDG-PET/CT in the clinical management of pancreatic cancer: impact on diagnosis, staging, evaluation of treatment response, and detection of recurrence.Pancreas, 2013, 42:11-19.

[17] Kim MJ, Lee KH, Lee KT, et al. The value of positron emission tomography/computed tomography for evaluating metastatic disease in patients with pancreatic cancer. Pancreas, 2012, 41:897-903.

[18] Serrano OK, Chaudhry MA, Leach SD. The role of PET scanning in pancreatic cancer. Adv Surg,2010, 44:313-325.

[19] Sperti C,Pasquali C,Chierichetti F,et al.18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in predicting survival of patients with pancreatic carcinoma.J Gastrointest Surg,2003,7:953-959.

[20] Nakata B, Nishimura S, Ishikawa T, et al. Prognostic predictive value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for patients with pancreatic cancer. Int J Oncol, 2001, 19:53-58.

[21] Schellenberg D, Quon A, Minn AY, et al. 18Fluorodeoxyglucose PET is prognostic of progression-free and overall survival in locally advanced pancreas cancer treated with stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 77:1420-1425.

[22] Michl P, Pauls S, Gress TM. Evidence-based diagnosis and staging of pancreatic cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006, 20:227-51.

[23] Heinrich S, Goerres GW, Schafer M, et al. Positron emission tomography/computed tomography influences on the management of resectable pancreatic cancer and its cost-effectiveness. Ann Surg, 2005, 242:235-243.

[24] Goh BK. Positron emission tomography/computed tomography influences on the management of resectable pancreatic cancer and its cost-effectiveness. Ann Surg, 2006, 243:709-710.

[25] Heinrich S, Schafer M, Clavien PA. Positron emission tomography/computed tomography influences on the management of resectable pancreatic cancer and its cost-effectiveness. Ann Surg, 2006, 243:7101.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.020

230032 安徽合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科

耿小平，Email: xp_geng@163.net

2013-05-16)

(本文編輯：呂芳萍)