TACE聯(lián)合碘-125粒子植入治療晚期肝細胞癌的臨床護理

徐 萍

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)居世界癌癥死因第三位，5年總體生存率只有5%左右［1］。外科干預目前被認為是HCC患者能夠獲得長期生存的最佳治療手段。但多數(shù)HCC患者發(fā)現(xiàn)時已是中晚期。對晚期HCC患者，經(jīng)肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已被證明是最佳的輔助療法［2］，但其作用有限，因此TACE聯(lián)合其他手段治療的研究已逐漸開展。由于125I放射性粒子在治療前列腺癌、頭頸部癌及直腸癌、食管癌等方面已取得了較為滿意的效果［3-4］，加之HCC的放射敏感性，我院于2005年9月起對晚期HCC患者實施了TACE聯(lián)合CT引導下125I粒子永久性組織間植入治療，現(xiàn)對此治療護理的相關(guān)經(jīng)驗進行總結(jié)并報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 2005年9月至2010年3月我院對39例晚期HCC患者實施了 TACE聯(lián)合CT引導下125I粒子永久性組織間植入治療。患者均簽署知情同意書，均通過組織學或CT聯(lián)合肝血管造影和AFP＞400 ng/ml確診，AFP＜400 ng/ml的患者通過肝組織活檢確診?；颊咭郧熬唇邮苓^放化療，肝功能Child-Pugh分級為C級患者或行為狀態(tài)評分(Karnofsky performance status，KPS)＜50的被排除在外。其中男28例，女11例，中位年齡56歲(95%CI:35～72歲);肝功能Child-Pugh分級A級14例，B級25例。24例患者甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平高于400 ng/mL;瘤體直徑＜5 cm 10例，5～10 cm 18例，＞10 cm 11例;融合瘤24例，單個瘤體15例。

1.2 治療方法 所有患者行TACE治療1次后第2周接受125I粒子CT引導下植入放療。植入前按照術(shù)前計算機三維治療計劃系統(tǒng)(TPS)計劃準備粒子及穿刺針、植入槍(中國原子高科公司提供)，植入術(shù)中在CT引導下行125I粒子植入。間隔1 cm插植，避開大血管結(jié)構(gòu)植入腫瘤，每顆粒子縱向間隔1 cm布源。術(shù)后進行粒子驗證，并通過體積劑量直方圖(DVH，dose-volume histogram)和匹配周邊劑量(MPD，matched peripheral dose)進行質(zhì)量評估。85.4%的患者種植1次，14.6%的患者補種1～2次。中位MPD124 Gy(90～140 Gy)。

1.3 治療結(jié)果125I粒子植入術(shù)后粒子驗證無移位、脫落，質(zhì)量評估滿意。入組患者通過心理護理均能有效疏導心理問題。通過術(shù)后嚴格的放射防護護理均未出現(xiàn)輻射相關(guān)不良事件。39例中10例CR，18例PR，總有效率71.8%(28/39)。截止2012年12月，中位隨訪43個月(21～61個月)，32例患者死亡，7例尚存活。1年生存率76%，2年生存率46.5%，3 年生存率 26.5%，中位生存 21.5 個月(95%CI，12～34)。無125I粒子放療相關(guān)死亡。無放療相關(guān)胃腸道出血。125I粒子放療急性副反應(yīng)均能通過及時、有效地對癥護理和合理治療緩解。

2 護理方法

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準備 常規(guī)術(shù)前準備。按照術(shù)前TPS計劃準備粒子裝入專用粒子發(fā)射槍進行嚴格高壓蒸汽消毒。同時備好一次性穿刺針。準備好止血藥、氧氣瓶等急救藥品及設(shè)施并妥善安置到CT室備用。

2.1.2 心理護理 不少惡性腫瘤患者有過長期不正常的心理狀態(tài)，尤其是過度緊張和過度憂郁的病史。相互溝通以獲得患者及家屬的全力配合是治療前的工作重點，因此心理護理貫穿于整個治療過程中。我們首先對患者進行心理疏導，給予其貼心的心理撫慰及精神調(diào)養(yǎng)，以及必要的生活指導，及時有效地解決患者存在的心理問題，最大限度地調(diào)動其戰(zhàn)勝腫瘤的積極性和抗癌信心。并針對每一患者不同的心理特征，有的放矢的進行心理疏導、對癥下藥，并在生活上給予關(guān)心、照顧。

2.1.3 健康宣教 用通俗易懂的語言讓患者及家屬了解放射性粒子組織間植入內(nèi)放療技術(shù)的基本知識及療效，使其對此技術(shù)樹立信心，消除患者及家屬的疑惑和恐懼心理，爭取其全力配合。要重視家屬在患者心理治療中的作用。護理工作中不僅要向其解釋輻射的可防護性及腫瘤治療的希望，減輕患者及家屬的精神壓力，消除顧慮，樹立信心，以積極的心態(tài)接受治療，同時也需告知其粒子治療療效存在個體差異且費用不菲，讓患者充分知情，可避免患者因不能達到預期的療效或經(jīng)濟原因而出現(xiàn)心理落差及糾紛。護理人員對患者應(yīng)有深厚的同情心和愛心。熟悉患者的病情和治療情況，做到每天和患者聊天5～10分鐘，應(yīng)盡可能與患者多作交流，給予安慰、鼓勵和尊重，滿足其合理需要，及時處理不良反應(yīng)，增加患者的信任感和安全感，使其能積極配合整個治療過程。術(shù)前與患者及家屬簽署放射性粒子防護知情同意書，進行輻射防護宣教，告知防護要點:組織間植入近距離放療屬于極低劑量率放療，125I是低劑量率的放射性核素，半衰期為59.6天，與患者保持1 m距離即可。

2.2 術(shù)中配合

工作人員應(yīng)佩戴個人劑量監(jiān)測儀，穿防護鉛衣。粒子種植過程中注意清點粒子顆數(shù)。嚴防粒子丟失和泄露，以免引起放射污染。術(shù)中將空彈夾泡至生理鹽水中并及時沖洗，防止血塊干結(jié)導致術(shù)后清洗困難。手術(shù)結(jié)束時，須用γ射線探測儀檢測手術(shù)間有無粒子丟失。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 常規(guī)護理 給予外科常規(guī)護理。監(jiān)測患者生命體征，有異常變化及時報告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染及止血、止痛、退熱等治療。指導患者進食富含營養(yǎng)且易消化的飲食，以滿足患者的機體需求。

2.3.2 放射防護125I粒子植入治療后的患者須居住防輻射病房，病房外均貼有輻射標志，不得與其他患者混居?；颊呋夭》亢蠹磳⒎雷o鉛布覆蓋在放置粒子的部位。護士巡視病房和實施治療時須穿鉛衣和鉛圍脖。須向探視的家屬交代，盡量保持在患者1 m以外距離，尤其不要讓孕婦、哺乳期婦女及兒童靠近。告知出院后1年內(nèi)不要懷抱嬰兒或哺乳。

2.3.3 并發(fā)癥的護理 粒子植入治療后患者如出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)囑其多飲水，體溫過高時給予物理降溫，并根據(jù)醫(yī)囑給予退熱藥降溫、補充液體、臥床休息。對治療局部疼痛不太嚴重者一般不予處理，向患者作好解釋，告知疼痛一般在24 h后可以自行緩解;對疼痛較重者可以適當止痛，疼痛持續(xù)加重者應(yīng)注意局部是否有感染可能，需及時報告醫(yī)生予以處理。注意穿刺點傷口滲血情況，出血一般在碘伏紗布按壓后自行停止，出血較多時應(yīng)報告醫(yī)師及時處理。本組未發(fā)現(xiàn)有嚴重出血患者。

3 討論

我院應(yīng)用TACE聯(lián)合CT引導下125I粒子永久性組織間植入治療晚期HCC患者已初步積累了一些經(jīng)驗，經(jīng)過臨床證實，療效較為滿意。我們體會在臨床應(yīng)用過程中科學的綜合個體化護理非常重要。護士的術(shù)前各種準備工作、術(shù)中的醫(yī)護配合、術(shù)后并發(fā)癥的護理、飲食指導，以及貫穿始終的心理疏導可確保手術(shù)的順利進行，提高療效和患者生活質(zhì)量。護士加強術(shù)后病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，采取積極措施護理，能夠最大限度地減少患者痛苦，提高治療效果。我們在對39例TACE聯(lián)合CT引導下125I粒子植入治療晚期HCC患者的護理過程中，正確應(yīng)用護理程序，對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后存在和潛在的護理問題及時進行評估，通過連續(xù)性的護理，保證了各項護理措施的實施，取得患者及家屬的密切配合，患者的依從性好，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)均獲得成功;延長了晚期HCC患者的生存期并改善了其生活質(zhì)量。

［1］Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002［J］.CA Cancer J Clin，2005，55(2):74-108.

［2］Lo CM，Ngan H，Tso WK，et al.Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology，2002，35(5):1164-1171.

［3］Ebara S，Katayama N，Tanimoto R，et al.Iodine-125 seed implantation(permanent brachytherapy)for clinically localized prostate cancer［J］.Acta Med Okayama，2008，62(1):9-13.

［4］呂進，曹秀峰，朱斌，等 術(shù)中聯(lián)合125I粒子植入治療中晚期食管鱗癌［J］.中華外科雜志 2010，5(48):338-341.