雙腔與單腔PICC導管在化療中應用的比較及維護

陳 青， 周曉蓉， 劉建紅， 劉慶俠， 陳 燕

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)因其安全可靠、穿刺成功率高、置留時間長，在腫瘤患者中廣泛應用。臨床上化療藥物應用時，常需輸注止吐藥、護肝藥等輔助治療藥物，考慮到藥物間的配伍禁忌，臨床多應用雙通道靜脈給藥，但若另外建立外周靜脈通道，不僅增加靜脈負擔，易導致靜脈炎，還限制患者活動。我科于2012年9月至2013年年5月對不使用化療泵持續(xù)輸注的患者置入單腔PICC導管，對使用化療泵持續(xù)輸注的患者置入雙腔PICC導管。通過臨床觀察，對比雙腔PICC導管與單腔PICC導管的優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月至2013年5月在我科就診的，化療前血常規(guī)和血凝4項檢查結果正常，卡式評分≥80分，且同意施行PICC置管的惡性腫瘤患者，簽署置管知情同意書。對使用化療泵持續(xù)輸注的患者置入雙腔PICC導管，作為觀察組，共98例，其中男68例，女30例;年齡25～70歲，平均年齡49歲。把不使用化療泵持續(xù)輸注的患者置入單腔PICC導管，作為對照組，共93例，其中男51例，女42例;年齡23～75歲，平均年齡51歲。兩組性別、年齡相比均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 入選病例一律選擇上臂距肘關節(jié)兩橫指以上部位，由3名靜脈治療小組的主管護師采用超聲引導聯(lián)合微插管鞘技術行PICC置管，導管類型為雙腔或單腔PICC導管(5 Fr)，導管長度65 cm，使用配套的MST微插管套件，兩種導管的其他性能見表1。超聲機型號為LOGIQ Book XPRO型彩色B超機，探頭型號為 8L.RS，頻率為 8.0 mHz，置管成功后拍胸部X片檢查確定導管末端位置。

表1 兩種導管的性能

2 結果

觀察組、對照組患者全部置管成功，胸部X線片示導管末端均在上腔靜脈區(qū)，成功率為100%，帶管時間63 d～225 d，平均145 d。觀察組發(fā)生并發(fā)癥占15.31%，對照組占5.38%，具體情況見表2。兩組共2例發(fā)生機械性靜脈炎，經(jīng)抬高制動，硫酸鎂濕熱敷3～5 d，均治愈;共3例因貼膜松動導管脫出8～10 cm，予重新置管。兩組輸液過程中發(fā)生堵管5例，經(jīng)溶栓再通后繼續(xù)使用;出院期間堵管8例，7例及時予尿激酶融栓后疏通，1例因回血3 d，未及時處理，導致融栓失敗后拔管。觀察組有2例出現(xiàn)導管分隔膜破損，1例發(fā)生在置管后71 d，予更換導管重新置入;另1例發(fā)生在置管后125 d，改用化療泵+另建立一路外周靜脈通路輸注止吐及保肝藥，待6周期化療結束后拔管。

表2 兩組患者置管相關并發(fā)癥的情況比較［n(%)］

3 討論

3.1 兩組并發(fā)癥的比較和預防措施 (1)導管阻塞:對照組導管阻塞發(fā)生率為3.23%，觀察組為10.20%。觀察組明顯較高，原因為雙腔PICC導管的管腔內(nèi)徑明顯小于單腔導管，且導管前端開口，更易回血，尤其是重力輸液時液面過低或輸液中斷可導致血液返流堵管。預防方法:①使用前每次沖管必須先抽回血，評估導管機能，如發(fā)現(xiàn)血凝塊即應抽出丟棄，再予脈沖式?jīng)_管并更換輸液接頭，不可用暴力清除血凝塊，以免導管破裂或栓塞;②輸液過程中加強巡視，保持輸液通暢，防止導管受壓、打折致輸液中斷，及時更換輸液防止液面過低致血液返流堵管，患者如廁時，應盡量保持輸液瓶的有效高度，以免壓力不夠?qū)е卵夯亓?③輸液結束需先用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再立即用5 mL肝素鹽水正壓封管，如在輸注中僅使用一側管腔，則在使用后仍需依次對每個管腔進行沖管、封管［1］;④輸注血制品及高黏滯性全胃腸外營養(yǎng)等藥物時，應每隔4 h用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，防止血液、藥物沉積引起堵管［2］，使用輸液泵則每8 h必須脈沖式?jīng)_洗導管一次，做好床旁交接;⑤經(jīng)常巡視病房，觀察輸液速度，滴速明顯減慢需查找原因，必要時沖管;⑥導管反復回血者應檢查導管末端位置是否正確，發(fā)現(xiàn)導管漂移致異位者應予以調(diào)整。(2)導管脫出:對照組導管脫出發(fā)生率為1.08%，觀察組為2.04%。觀察組高于對照組，原因為雙腔PICC導管為雙輸液接頭，具有一定重量，管路下拉力較大，如敷貼松動極易脫管。脫管多發(fā)生在出院帶管期間。預防方法:①換藥時，揭敷貼應順著導管往穿刺點的方向撕，切忌揭貼膜時將導管帶出體外，并用膠布固定輸液接頭，防止換藥過程中輸液接頭滑落致導管脫出;②導管固定應盡量避開肘關節(jié)，管路應為向心方向，形成一個反S型固定，如此輸液時就能減小向下的拉力［3］，貼敷貼時導管的圓盤需完全被透明膜覆蓋，再用膠布分別固定每個輸液接頭;③如發(fā)現(xiàn)貼膜松動及時換藥，做好患者出院帶管宣教，強調(diào)自我觀察、及時維護導管的重要性。(3)機械性靜脈炎:觀察組與對照組發(fā)生率相當，與導管機械性刺激有關。防治方法:PICC置管后，予康惠爾帖沿血管走行貼敷2～3 d，次日指導并協(xié)助患者在穿刺點上方沿血管走行濕熱敷3～4次/d，每次20～30 min，一般熱敷5 d，局部有腫脹、疼痛不適者適當延長熱敷時間，指導患者勿過多按壓導管，減少對血管的刺激，預防靜脈炎發(fā)生。如發(fā)生機械性靜脈炎，應安慰患者，告知發(fā)生機械性靜脈炎的原因和治療措施，即予50%硫酸鎂局部濕熱敷，2次/d，每次30 min，連續(xù)敷3～5 d即可治愈。(4)導管破損:觀察組有2例出現(xiàn)導管破損，可見一路導管抽回血時，兩路導管均可見回血;雙腔導管同時輸液時，一路輸液較快，則另一路輸液停止;當一路輸液夾閉，則另一路輸液速度變快等情況，考慮可能為分隔膜破損。拔管后檢查發(fā)現(xiàn):導管前端折疊時，從一個導管頭推注水，水從另一導管頭流出，直到折疊破損處后端，水才停止流出，證實為分隔膜破損。破損分別發(fā)生在置管后71 d和125 d，原因可能為雙腔PICC導管間的分隔膜較薄弱，導管維護不當有關。1例予拔管后重新置入新導管，另1例因化療即將結束，故改用化療泵+另建立一路外周靜脈通路輸注止吐及保肝藥，待化療結束后予拔管。預防方法:雙腔PICC導管因每個管腔細小，沖管和推注藥液時阻力較大，應使用10 mL或以上注射器，采用緩慢、脈沖式?jīng)_管。沒有回血或有阻力時不可用力推注，應予尿激酶融栓處理，靜脈推藥也不可用力過猛，速度過快，注射器不可過小，過細，以免產(chǎn)生較大壓力損壞導管。肘上PICC置管者導管末端向上固定，盡量避開肘窩，以免關節(jié)活動時導管反復打折而損壞。

3.2 兩組導管優(yōu)缺點的比較 雙腔PICC導管可以滿足雙通道靜脈給藥，既保證了化療藥物和靜脈營養(yǎng)藥的順利輸注，防止發(fā)生藥物配伍禁忌，又避免再次行外周靜脈穿刺，一定程度保護了外周血管，減輕患者痛苦，提高了生活質(zhì)量。但因每個管腔細小，輸液速度慢，易堵管;雙腔、雙輸液接頭，重力牽拉導管，易致導管脫出;雙腔導管中間的分隔膜較薄弱，維護不當易破損。因此雙腔PICC導管的日常維護更需加強細節(jié)管理，以保持導管的性能完好，保證治療的順利進行。單腔PICC導管維護成本相對較低，使用方便，且輸液速度較快，導管不易堵塞、脫出和損壞。但如果需雙通道靜脈給藥或使用化療泵時，則需另外建立外周靜脈通路，影響患者活動，且易發(fā)生外周靜脈炎。

綜上所述，兩種導管各有優(yōu)越性，應根據(jù)患者具體的情況和需要，選擇適合個體的PICC導管。雙腔PICC導管易發(fā)生堵管、導管脫出和導管破損等并發(fā)癥，故住院期間及出院后的導管維護尤其重要，要求護士要有高度的責任心和規(guī)范的導管維護方法，可通過業(yè)務講座和臨床帶教等形式，向年輕護士講解雙腔PICC導管維護要點，使雙腔PICC導管在危重患者的搶救、化療泵使用中發(fā)揮其最大價值。

［1］孫學珍，張夏玲，嚴云麗，等.耐高壓雙腔PICC導管在晚期或轉移性大腸癌化療中的應用及護理［J］.護理研究，2012，26(8):2056-2057.

［2］譚敬華，蔡昌蘭.雙腔PICC置管在臨床中的護理探討［J］.全科護理，2011，9(10):2749-2750.

［3］潘世平，郭亞楠，肖洋，等.塞丁格技術經(jīng)外周置人雙腔PICC管在造血干細胞移植的應用和探討［J］.護理實踐與研究，2010，7(10):100-101.