整形技術(shù)在乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用

張 剛， 李 中， 林曉萌， 崔 勇， 張軍華， 陳鵲汀

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，占全身各種惡性腫瘤的7% ～10%，在女性各種腫瘤中居首位，近年來發(fā)病率呈迅速上升趨勢［1］。乳腺癌的治療方式仍然是外科手術(shù)為主，輔以化療、內(nèi)分泌治療、放療等的綜合治療。手術(shù)治療乳腺癌的歷史已經(jīng)有2 000余年，隨著對乳腺癌認識的不斷深入手術(shù)治療已從單一的解剖生物學(xué)模式轉(zhuǎn)向了社會－心理－生物學(xué)模式。近年來由于乳腺癌早期診斷技術(shù)的發(fā)展以及患者對手術(shù)后生活質(zhì)量和形體美要求的提高，在乳腺癌保乳手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展出一個新的學(xué)科——腫瘤整形外科(onco-plastic surgery)。腫瘤整形外科是指在保留乳房的基礎(chǔ)上結(jié)合腫瘤外科與整形外科技術(shù)以達到遵循腫瘤外科原則和審美觀念的雙重效果，其最主要的優(yōu)勢在于更廣泛的切除乳腺組織保證陰性切緣的同時獲得良好的美容效果［2］，主要包括蝙蝠翼狀乳房固定術(shù)(batwing mastopexy)、圓切技術(shù)(round block)、網(wǎng)球拍法(tennis racket)、旋轉(zhuǎn)皮瓣法(rotational flap)和平行四邊形乳房固定術(shù)(parallelogram mastopexy lumpectomy)，或采用背闊肌小皮瓣重建、治療性縮乳成形術(shù)修復(fù)乳房的缺損，以期達到最佳的形體美容效果。整形外科技術(shù)使乳腺癌保乳術(shù)發(fā)生了革命性的變化，保證手術(shù)切緣無腫瘤細胞以降低局部復(fù)發(fā)率的同時力求最真實地還原患者的乳房外形，但又不同于純粹的整形技術(shù)。其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后效果好，最大限度地保留了乳房的外形和對稱性，是目前國際上最前沿的乳腺癌保乳術(shù)的新方法。

1 適宜人群

能夠施行保乳手術(shù)的患者均可采用，尤其適用于切緣陽性(多灶腫物、腫物體積過大、彌漫性微小鈣化、廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分、＜35歲的年輕患者等)需要擴大切除來實現(xiàn)陰性切緣的患者。對新輔助化療敏感的晚期乳腺癌需要擴大切除，切除體積超過乳房體積20%，腫瘤位置較低，以及腫瘤位于乳頭乳暈區(qū)的患者，通過腫瘤整形術(shù)也能獲得滿意的美容效果［3］。亞洲國家婦女和西方國家相比，乳房相對較小，采用單純的保乳手術(shù)往往難獲得滿意的外形效果，即使乳房偏大的患者由于術(shù)中切除組織過多也會造成明顯的瘢痕和乳房畸形［4］，因此腫瘤整形術(shù)更適用于亞洲人群。

2 手術(shù)方式

目前，乳房腫瘤整形術(shù)有兩種方法:(1)體積易位技術(shù)(volume displacement techniques);(2)自體同源組織移植技術(shù)(volume replacement techniques)［5］。術(shù)式選擇主要依據(jù)患者乳房大小、腫瘤位置、術(shù)中切除范圍的大小和剩余組織多少等情況確定。

2.1 體積易位技術(shù)

體積易位技術(shù)是指通過重排剩余乳腺組織進行腺體重塑或切除后采用乳房復(fù)位成形術(shù)、乳房固定術(shù)獲得良好的對稱性，包括平行四邊形乳房固定術(shù)、荷包縫合術(shù)、圓切技術(shù)、蝙蝠翼狀乳房固定術(shù)、網(wǎng)球拍法以及旋轉(zhuǎn)皮瓣法等。這些方法所需手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)面小，沒有供區(qū)缺陷，但是重建后的乳房一般小于術(shù)前，往往需要在對側(cè)乳房進行同樣的手術(shù)以實現(xiàn)對稱性［5］。

2.1.1 平行四邊形乳房固定術(shù) 適用于腫瘤距離乳頭乳暈復(fù)合體較遠且瘤體較小的患者。皮膚切口呈平行四邊形狀，保證對邊長度相等，擴大切除腫瘤后分離切口周圍的乳腺組織進行腺體重塑。這種方法的缺點是會增加瘢痕的長度，術(shù)中應(yīng)避免切除太多皮膚防止乳頭乳暈復(fù)合體的移位［6-7］。

2.1.2 荷包縫合術(shù) 適用于腫瘤位于靠近乳頭乳暈復(fù)合體，瘤體較小，切除后可以直接縫合的患者。術(shù)中采用中部象限切除法切除腫瘤和乳頭乳暈復(fù)合體后，先采用荷包縫合術(shù)縫合皮下乳腺組織，然后同樣的連續(xù)縫合方法縫合皮膚，放療后對重建的乳頭進行文刺［8］。以往腫瘤靠近乳頭乳暈復(fù)合體是乳房全切術(shù)的指征之一，目前采用荷包縫合法可以獲得良好的美容效果。

2.1.3 圓切技術(shù) 適用于乳房中等大小且沒有乳房下垂，腫瘤靠近乳頭乳暈復(fù)合體但沒有乳頭乳暈浸潤的患者?；颊呷∽唬谌榉科つw上做兩個圓形標記，一個位于乳暈的邊緣，另一個根據(jù)腫瘤大小、位置，乳頭的位置和乳房下垂的程度決定。如乳房下垂嚴重且腫瘤體積較大時，兩圓之間的距離應(yīng)該酌情擴大，術(shù)中注意保護乳頭乳暈的血供血管，分離腫瘤周圍的皮膚，切除腫瘤及周圍部分正常組織后對剩余的乳房組織進行重塑，用連續(xù)縫合法縫合皮膚，同時注意乳房的對稱性。乳房重度下垂時，健側(cè)乳房采用同樣的方法使之對稱［6，9］。

2.1.4 蝙蝠翼狀乳房固定術(shù) 適用于腫瘤靠近乳頭上中部的患者，由于切除形狀看起來像倒“V”字或“Ω”，所以此項技術(shù)又稱倒 V或 omega成形術(shù)［5］。在乳房的上部乳頭乳暈復(fù)合體邊緣畫一半圓，再用一平行于此的半圓線連接兩端的翼狀的圖形，按標線切除受損組織，提起下方的乳房組織縫合。由于瘢痕位于乳暈區(qū)所以不明顯，而且如果乳頭受到浸潤可以使用中部象限切除術(shù)［7］。乳頭乳暈復(fù)合體較小的患者由于瘢痕相對較大，而且術(shù)后乳頭會嚴重移位，往往需要對健側(cè)乳頭乳暈復(fù)合體進行手術(shù)來達到對稱［4］。

2.1.5 網(wǎng)球拍法 沿乳暈邊緣劃一同心圓，在圓的腫瘤一側(cè)劃一楔形，切除楔形內(nèi)的組織，去除兩圓之間的上皮，縫合兩側(cè)的乳腺組織和皮膚時注意乳頭乳暈復(fù)合體的位置。這種方法主要用于外上象限和外下象限的病灶，也可適用于其他象限的病灶［5］。

2.1.6 旋轉(zhuǎn)皮瓣法 適用于內(nèi)上象限相對較大遠離乳頭的腫瘤以及位于中上部的腫瘤。切口包括內(nèi)上象限圍繞乳暈的半圓形切口和一與此平行的乳房基底部的切口，用直線連接兩條弧線，切除中間的乳房組織。在腋部做一三角形切口輔助提起和旋轉(zhuǎn)外上象限的乳腺組織和皮膚，同時有利腋窩淋巴結(jié)的清掃［6］，縫合兩側(cè)切緣。這種方法的缺點是切除組織相對較多［5］。

2.2 自體同源組織移植技術(shù)

自體組織移植技術(shù)指腫瘤切除術(shù)后移植自體組織進行乳房重建，自體組織包括就近皮瓣和遠距皮瓣。就近皮瓣指從臨近組織取長度大小相等的皮瓣一次性完成重建，手術(shù)時間短，不會產(chǎn)生供區(qū)的功能障礙，組織結(jié)構(gòu)和顏色與乳房相似度較高。遠距皮瓣采用血管重建技術(shù)為移植的皮瓣，能提供可靠的血液供應(yīng)，進一步擴大供區(qū)的選擇范圍，供區(qū)并發(fā)癥少、恢復(fù)快，可提供皮瓣的部位多，皮瓣發(fā)生缺血壞死的并發(fā)癥少，但需要特殊的顯微外科技術(shù)和器械，且手術(shù)較復(fù)雜、費時，存在供區(qū)缺陷和延長愈合時間的風(fēng)險［10］。

2.2.1 背闊肌皮瓣 背闊肌皮瓣(latissimus dorsi flap，LDF)是目前乳房再造的一線方法，但隨著TRAM皮瓣的廣泛應(yīng)用，LDF逐漸變成次選，主要原因是皮瓣不攜帶周圍脂肪組織，組織量小，不能提供滿足乳房重建所需要的充足的軟組織，因而在大多數(shù)情況下與假體聯(lián)合使用才能達到與健側(cè)乳房對稱。為了盡量不使用乳房假體而又能滿足組織量足夠的乳房再造，一項新技術(shù)即擴大背闊肌皮瓣(extended latissimus dorsi flap，ELDF)應(yīng)運而生［11］。國外的研究者通過臨床觀察認為ELDF能產(chǎn)生非常好的重建效果，術(shù)后皮瓣壞死少見，可作為自體組織乳房重建的首選方法［12］。

2.2.2 TRAM(transverse rectus abdominis myocutaneous)皮瓣 自從1982年Hartrampf首次報道應(yīng)用以來，TRAM皮瓣迅速成為自體組織重建乳房的金標準，患者對重建的乳房有較高的滿意度［13］。最常用的重建乳房的游離皮瓣分帶蒂皮瓣和游離皮瓣兩種。帶蒂皮瓣一般用對側(cè)腹直肌肌皮瓣，攜帶臍以下的下腹部皮瓣，血供來自于對側(cè)的腹壁上動、靜脈，游離皮瓣選用腹壁下深動、靜脈作為吻合血管。TRAM皮瓣的優(yōu)點有:(1)胸、腹部兩組手術(shù)可以同時進行;(2)腹部柔軟組織更接近于乳腺組織;(3)腹部可以帶來較大的體積用以塑形乳房;(4)切口縫合無張力;(5)同時有腹部減肥美容的作用。研究表明，游離皮瓣的血供比帶蒂皮瓣更佳［14］，與帶蒂皮瓣相比其血供更豐富、皮瓣植入更容易、重建外形更佳。

2.2.3 臀上游離皮瓣(superior gluteal free flap，SGFF) 在自體組織重建乳房的早期，SGFF是一項應(yīng)用較普遍的技術(shù)，曾被作為TRAM皮瓣的替補皮瓣。皮瓣依據(jù)臀大肌的臀上動脈的血液供應(yīng)設(shè)計［15］，其優(yōu)點主要有:(1)供區(qū)部位隱蔽，瘢痕不易察覺;(2)組織豐富，可同時用于雙側(cè)乳房的重建(取雙側(cè)臀部皮瓣)。不足是:(1)操作不方便，術(shù)中需要改變體位，技術(shù)難度大;(2)血管脆不易解剖，血管蒂短吻合困難;(3)改變了臀部外形，單側(cè)重建時導(dǎo)致兩側(cè)臀部不對稱。但在其他方法不適用時仍不失為一種替補方法［11］。

3 提高美容效果的相關(guān)技術(shù)

乳房腫瘤整形術(shù)后，乳暈乳頭復(fù)合體的不同、乳房的大小和下垂程度不同都會造成不對稱，而乳頭的位置和大小在對稱性中非常關(guān)鍵［16］，如對側(cè)不進行處理很難實現(xiàn)良好的對稱，臨床一般通過對健側(cè)施行同樣的整形術(shù)來彌補此缺陷［17］。如差距不大、切除的組織較少，可在健側(cè)對稱部位切除同樣大小的組織來獲得對稱性［4］。目前，乳頭的再造主要有局部皮瓣移植和游離復(fù)合組織瓣移植兩種方法;乳暈再造最常用的方法是“文刺”技術(shù)，通過此項技術(shù)進一步擴大了供區(qū)的選擇范圍，可在乳頭乳暈再造術(shù)后4～6周進行“文刺”，也可與再造同期完成。

4 結(jié)語

傳統(tǒng)保乳術(shù)的局部復(fù)發(fā)率是10% ～14%，乳房腫瘤整形術(shù)的局部復(fù)發(fā)率為2% ～9%［4］，這種差別是由于遵循了腫瘤學(xué)的原則，擴大了切除邊緣從而降低了復(fù)發(fā)率。Rainsbury［17］報道體積易位的局部復(fù)發(fā)率為0～7%，自體組織移植的局部復(fù)發(fā)率為0～5%。在亞洲國家乳腺癌的保乳手術(shù)率為50% ～60%，在歐美國家為70% ～80%，這種差別是由于乳房的大小而不是由于手術(shù)方式造成的。雖然和乳房切除術(shù)相比，保乳術(shù)已經(jīng)極大的改善了術(shù)后的形體效果，但是仍有4% ～20%的患者對此感到不滿意［18］。如果保乳手術(shù)結(jié)合部分乳房重建術(shù)，更多乳房偏小的患者都可以獲得更為滿意的美容效果。要想得到滿意的效果，我們應(yīng)該:(1)充分考慮保乳手術(shù)的優(yōu)缺點;(2)專業(yè)的治療團隊，包括外科醫(yī)師、整形外科醫(yī)師、放射學(xué)專家、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科專家的協(xié)作來達到更好的臨床效果;(3)慎重的選擇部分乳房重建和全乳房重建。良好的腫瘤整形手術(shù)取決于患者乳房的大小、腫瘤的位置、缺損的大小以及剩余乳腺組織的多少等，在個體化的保乳手術(shù)中以上提到的這些因素對于中等偏小乳房的患者來說是至關(guān)重要的，外科醫(yī)師應(yīng)該充分了解整形術(shù)和重建手術(shù)，整形醫(yī)師必須盡可能的深化對乳腺癌的認識，二者密切配合才能更好的造福于乳腺癌患者。

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