甲狀腺癌頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后早期淋巴漏的護理體會

馬麗，王歡

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔預(yù)防教研室，沈陽 110002；2.沈陽市大南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，沈陽 110011）

甲狀腺癌是近年來實性惡性腫瘤中發(fā)病率上升速度最快的惡性腫瘤，雖然發(fā)現(xiàn)該病時常常伴有頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但通過規(guī)范的頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃可使大多數(shù)患者達到臨床治愈。但在清掃過程中，偶爾會損傷較大的淋巴導(dǎo)管，如果手術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)處理，常導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏的發(fā)生，發(fā)生率約為1%～2.5%。處理不當(dāng)易引起電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)感染，傷口不愈合，加重淋巴液的流失，造成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者危及生命。因此，護理人員及時發(fā)現(xiàn)早期淋巴漏并對其給予早期干預(yù)治療與護理，對其治愈至關(guān)重要。

1 臨床資料

收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺綜合外科2011年10月至2012年10月行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的病例16例，其中女13例，男3例，年齡33～61歲。所有患者均進行頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃，其中左側(cè)11例，右側(cè)5例。術(shù)后24h內(nèi)頸部引流液＜200mL者15例，≥200mL～＜500 mL者1例，均為稀薄血性液，未見乳糜狀液體。及時發(fā)現(xiàn)后立即給予禁食，局部創(chuàng)面加壓包扎，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，全面的護理指導(dǎo)。所有病例均通過非手術(shù)治療獲得痊愈，最少3 d，最多12d，平均6d，治療期間未出現(xiàn)高熱、上肢活動受限、切口感染及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 密切觀察引流液變化，及時發(fā)現(xiàn)淋巴漏

正常情況下引流管內(nèi)引流液多為血性，1～2d內(nèi)逐漸變?yōu)榈S清亮液體，且量逐漸減少。頸部淋巴漏表現(xiàn)為引流管內(nèi)引出淡黃色稍渾濁或乳白色引流液，且引流液無減少趨勢，每天引流量少則數(shù)十毫升，多則可達4000mL以上。多數(shù)患者在開始進食后發(fā)現(xiàn)，而是否表現(xiàn)為典型的乳白色液體取決于飲食中脂肪的含量［1］。所以頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)加強巡視，積極觀察引流液的顏色、性狀及引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

2.2 密切觀察治療效果，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)

2.2.1 休息與體位：由于在體力運動或靜脈壓升高時，淋巴液生成增快，所以出現(xiàn)頸部淋巴漏的患者應(yīng)臥床安靜休息，以減少淋巴液生成。取半臥位使頭部抬高，促進靜脈回流。年老體弱者應(yīng)注意變換體位，防止局部皮膚長期受壓出現(xiàn)破損。

2.2.2 飲食指導(dǎo)：飲食控制能夠明顯減少淋巴液的生成。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后第1天應(yīng)進食清淡半流質(zhì)或軟食，同時加強觀察引流液顏色、性狀及量。已發(fā)生頸部淋巴漏的患者應(yīng)立即改為低脂低蛋白的清淡飲食，禁食高脂類食物。嚴(yán)重頸部淋巴漏的患者，如果引流量＆gt;50mL/d，應(yīng)禁食禁水，給予完全腸外營養(yǎng)，以減少淋巴液生成，促進淋巴漏口盡快閉合。

2.2.3 加壓包扎護理：持續(xù)加壓包扎可通過外在壓力防止淋巴液進入周圍組織間隙，還可使淋巴管直接閉合［2］，故加壓包扎的觀察和護理尤為重要。對于實施彈力繃帶加壓包扎的患者要定時巡視，保證彈力繃帶加壓部位無移位、無松脫及壓迫有效；觀察患者對加壓包扎是否耐受；觀察呼吸頻率和次數(shù)，若出現(xiàn)呼吸異常則為包扎過緊，應(yīng)通知醫(yī)生給予松解，重新加壓包扎；觀察彈力繃帶有無滲出，滲出液和引流液的性狀、顏色和量；注意患者有無切口疼痛，周圍皮膚緊張度是否適宜，有無皮下瘀斑、皮下硬結(jié)等，如有異常及時通知醫(yī)生換藥觀察，防止出現(xiàn)切口出血和切口感染。對于自粘性膠布加壓包扎患者還需注意是否有膠布周圍或膠布下癢感或疼痛，皮膚有無紅腫或水泡，如有異常，考慮為膠布過敏或牽引力過大損害局部皮膚，應(yīng)通知醫(yī)生，避免患者抓撓，嚴(yán)重者改為彈力繃帶加壓包扎。

2.2.4 持續(xù)負壓引流護理：持續(xù)負壓引流可以保證引流的有效性及徹底性，防止引流液滲出到手術(shù)創(chuàng)腔而影響愈合，是淋巴漏保守治療的重要措施。護理上應(yīng)定時巡視引流液的量、顏色、性狀，每日記錄；妥善固定，避免引流管扭曲、打折、受壓；定時擠壓引流管，保持引流管通暢和引流裝置負壓狀態(tài)；出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，以保證治療效果。

2.2.5 腸外營養(yǎng)的護理：腸外營養(yǎng)應(yīng)用于頸淋巴漏較嚴(yán)重的患者，應(yīng)用時間多為2d～2周不等。本組16例患者中，3例引流≥80mL，常規(guī)禁食水采用腸外營養(yǎng)5～9d拔管；8例引流≥50mL而＜80mL，及早發(fā)現(xiàn)后預(yù)防性給予禁食水腸外營養(yǎng)2d后清淡飲食，3～4d拔管；5例引流＜50mL未采取腸外營養(yǎng)，低脂低蛋白清淡飲食3～4d拔管。腸外營養(yǎng)的護理以預(yù)防和處理靜脈輸液的常見并發(fā)癥為主要護理內(nèi)容，同時注意觀察患者尿量多少、有無脫水癥狀，注意詢問患者感受，避免出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。

2.3 加強口腔護理和心理護理，為患者恢復(fù)健康提供可靠保證

口腔清潔不良會加速口腔細菌滋生，產(chǎn)生口氣并影響患者食欲。而頸部術(shù)后患者自行刷牙多會造成不適，故可以采用口腔沖洗法清潔口腔，口腔沖洗液為3%雙氧水和生理鹽水，沖洗順序同口腔護理，但清潔效果優(yōu)于普通口腔護理?；颊咭部勺孕惺褂檬谒?，漱口水使用方便，容易掌握，易被患者接受，而且漱口水中含有潔凈劑（即表面活性劑），其潔凈效果更好，可以減少牙菌斑的形成。漱口水中含有藥物成份，既有對抗牙菌斑的作用，也有防治牙齦炎癥的作用，能有效控制口腔局部感染［3］。

甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的患者多會出現(xiàn)焦慮情緒。護士應(yīng)在巡視病房時對這類患者多給予關(guān)注，耐心解釋操作目的，介紹并發(fā)癥的一般情況，將出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的癥狀和體征及時告知患者，適時給予鼓勵，增強患者的信心，從而增加患者和家屬對疾病的認(rèn)知和配合，以利患者盡快恢復(fù)健康。

3 出院指導(dǎo)

告知患者出院2周內(nèi)仍以低脂低蛋白的清淡飲食為主，規(guī)律生活和睡眠，注意保護頸部切口，避免敷料潮濕和牽拉，如出現(xiàn)頸部皮下硬結(jié)、切口紅腫、滲出，及時到院復(fù)查。

綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后淋巴漏的傾向，及早干預(yù)或采取預(yù)防性護理措施，可有效縮短病程，提高治療效果，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，使患者更快更平穩(wěn)的恢復(fù)健康。

［1］魏濤，朱精強.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（5）：362-364.

［2］俞青.甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴管漏及胸導(dǎo)管漏處理體會［J］.中外健康文摘，2009，8（18）：146-148.

［3］黃少宏.口腔清潔用品應(yīng)用點評［J］.中國實用口腔科雜志，2009，2（9）：524-526.