閉合復(fù)位空心釘固定聯(lián)合右歸飲治療中青年股骨頸骨折

何幫劍，呂 一，金紅婷，周國慶，童培建

中青年股骨頸骨折首選治療是閉合復(fù)位和內(nèi)固定。2009 年8 月—2010 年8 月，我院骨傷科對35 例中青年股骨頸骨折患者給予急診閉合復(fù)位、經(jīng)皮透視下空心釘內(nèi)固定，聯(lián)合中藥右歸飲內(nèi)服治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共35例，男21例，女14例；年齡29～53歲，平均41歲。左側(cè)27例，右側(cè)8例。受傷原因: 車禍傷15 例，高處墜落傷8 例，滑倒跌傷12例。骨折：按解剖分型，頭下型6例，經(jīng)頸型9例，基底型20例。按Garden分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例。受傷后至手術(shù)時(shí)間3～36 h，平均6 h。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉。仰臥于多功能骨科牽引手術(shù)床，固定患肢于外展30°，內(nèi)旋15°～20°。C型臂X 線下監(jiān)視下行閉合手法復(fù)位，復(fù)位滿意后行內(nèi)固定。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)用Garden對線指數(shù)判斷，正位片正常股骨頭內(nèi)側(cè)承重骨小梁的中心軸線與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)呈160°～170°角，如果小于160°則表示有髖內(nèi)翻，大于180°則表示有嚴(yán)重髖外翻。側(cè)位片上股骨頭與股骨頸軸線呈180°角，正常的指數(shù)變動(dòng)應(yīng)在20°之內(nèi)。復(fù)位成功后，自大粗隆下2～4 cm 處“品”形定位器定位。取3 個(gè)0.5 cm 小切口，位于股骨粗隆下。穿入3 枚導(dǎo)針，使其平行并平均分布于股骨頸中。遠(yuǎn)端1 枚位于股骨矩近側(cè)，近端位于張力骨小梁中，針尖位于股骨頭軟骨下0.5 cm。測量長度，空心鉆鉆開骨皮質(zhì)，擰入合適3枚空心釘，距關(guān)節(jié)面下0.5～1 cm。

1.3 術(shù)后處理 患肢置外展15°中立位，穿防旋轉(zhuǎn)“丁”字鞋外固定。第2 d行股四頭肌等長運(yùn)動(dòng)及雙下肢其他肌收縮功能鍛煉；3 周后開始非負(fù)重性髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；臥床6 周后行雙下肢各關(guān)節(jié)功能鍛煉，并扶拐患肢不負(fù)重。 3個(gè)月內(nèi)做到不側(cè)臥、不盤腿。定期攝片復(fù)查，根據(jù)骨痂生長情況，于術(shù)后3～6 個(gè)月逐步進(jìn)行下床負(fù)重行走鍛煉。6 個(gè)月后骨折已愈合，則完全負(fù)重。

1.4 右歸飲內(nèi)服 術(shù)后第2 d 開始口服右歸飲（熟地黃9 g，山藥6 g，山茱萸3 g，枸杞子6 g，炙甘草3 g，杜仲6 g，肉桂3 g，制附子9 g）。水煎150 mL，分早晚兩次服。3個(gè)月為1療程，連續(xù)服用2療程。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均45 min。出血30～60 mL，平均45 mL。35 例均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均28.5個(gè)月。35 例中，骨折愈合31例，2例股骨頭壞死，2例骨折不愈合。無內(nèi)固定斷裂及感染。功能評定按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)26例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率91%。

3 討論

股骨頭無菌性壞死和骨折不愈合，是治療股骨頸骨折的兩大難題。嚴(yán)邦勝等[1]指出，股骨頸骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的出血及凝血塊將增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，從而影響支持帶動(dòng)脈的血流，使股骨頭的血供發(fā)生障礙。當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力大于舒張壓時(shí)，股骨頭內(nèi)血流明顯減慢，甚至可造成骨細(xì)胞壞死。Bonnaire等[2]認(rèn)為，囊內(nèi)壓與創(chuàng)傷后時(shí)間明顯相關(guān)，股骨頸骨折后6 h，髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力即開始增高，并一直持續(xù)到48 h。因此Roden等[3]建議，股骨頸骨折應(yīng)急診手術(shù)。骨折端的移位，導(dǎo)致供應(yīng)股骨頭的主要血管旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支-下干骺動(dòng)脈的斷裂或扭曲及牽拉，從而造成了股骨頭的血供中斷。因此，我們主張對手術(shù)條件允許的患者進(jìn)行急診手術(shù)治療。急診手術(shù)使骨折端達(dá)到滿意的復(fù)位和牢固的內(nèi)固定，可以使因骨折端移位導(dǎo)致受損的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支得以重新開放，恢復(fù)股骨頸表面血管的連續(xù)性，減少髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，從而減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

對股骨頸和股骨頭血運(yùn)的保護(hù)和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，是保證骨折愈合、降低術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率的關(guān)鍵。股骨頸骨折行閉合復(fù)位，經(jīng)皮空心釘加壓內(nèi)固定，符合生物力學(xué)原理，能盡量少破壞骨折端血運(yùn)，有效固定骨折端，提高了骨折愈合率。我們體會(huì)，操作要點(diǎn)為：⑴復(fù)位要好，達(dá)到GardenⅠ～Ⅱ級復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。⑵先通過導(dǎo)針臨時(shí)固定，避免擰入螺釘?shù)拿つ啃裕黾映晒β?，防止空心釘?shù)乃蓜?dòng)。⑶3 枚空心釘?shù)摹捌贰狈植紤?yīng)與骨折處壓應(yīng)力、拉應(yīng)力及股骨頸骨小梁排列一致，即下方2 枚空心釘必須通過股骨距，張力側(cè)放1枚空心釘，以確保股骨距力的傳導(dǎo)，防止術(shù)后發(fā)生退釘。⑷術(shù)后患肢外展位，不做牽引，有助于消除剪切應(yīng)力及張力，有利于骨折愈合。⑸遵循“早活動(dòng)，晚負(fù)重”的循序漸進(jìn)的康復(fù)原則[4]；⑹術(shù)后聯(lián)合使用補(bǔ)腎助陽中藥右歸飲內(nèi)服，能有效地促進(jìn)骨折愈合，降低股骨頭壞死的發(fā)生率。我們的前期實(shí)驗(yàn)研究[5-6]證實(shí)，右歸飲能有效促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和分化，可改善壞死股骨頭的血供、促進(jìn)修復(fù)，有效預(yù)治股骨頭壞死[7]。吳云剛等[8]研究進(jìn)一步表明右歸飲可以促進(jìn)急性創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者股骨近端的骨髓間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化并增殖，能增加堿性磷酸酶的活性，抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，促進(jìn)鈣鹽在骨床的沉積，從而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合，降低股骨頭無菌性壞死發(fā)生率的作用。本組35例骨折愈合31 例，2 例股骨頭壞死，2 例骨折不愈合。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評定，優(yōu)26例，良6例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率91%。骨折不愈合率及股骨頭壞死率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的11%～84%[9]。

急診閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心釘固定聯(lián)合右歸飲治療中青年股骨頸骨折，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、股骨頭壞死率低、骨折愈合率高、髖關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)。

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