氬氦刀冷凍消融治療肺癌的臨床體會(huì)

曾繁開， 謝艷群， 楊莉瑕， 徐穩(wěn)深， 王智輝

手術(shù)切除是目前肺癌臨床首選治療方法。然而多數(shù)肺癌患者入院時(shí)常由于腫瘤負(fù)荷大或心肺功能差等不能承受創(chuàng)傷性大的手術(shù)，而失去根治機(jī)會(huì)。以滅活腫瘤細(xì)胞消除腫瘤負(fù)荷為目的的微創(chuàng)局部消融治療手段近年來引起了廣泛的關(guān)注。我院腫瘤科于2010年1月至2011年12月對(duì)12例肺癌患者施行氬氦刀冷凍消融術(shù)，同時(shí)輔以綜合治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 全組男7例，女5例;年齡56～81歲，中位年齡72歲;均經(jīng)病理檢查確診為肺癌;其中小細(xì)胞肺癌(SCLC)4例，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)8例。全組共16個(gè)瘤灶;瘤灶直徑小于2 cm的4個(gè)，2～4 cm 7個(gè)，4～6 cm 4個(gè)，大于6cm 1個(gè);瘤灶發(fā)生部位:左肺上葉2個(gè)，左肺下葉2個(gè)，右肺上葉4個(gè)，右肺中葉3個(gè)，右肺下葉5個(gè);TNM分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期4例。

1.2 治療方法 使用CRYOCRE低溫操作系統(tǒng)(美國)，治療刀直徑分別為 1.7 mm、2.0 mm 和 2.4 mm，根據(jù)腫瘤的大小單獨(dú)或聯(lián)合使用。術(shù)前基礎(chǔ)麻醉(2%利多卡因局麻+靜脈麻醉)。CT或B超定位后選擇合適的氬氦刀探頭逐一插入瘤內(nèi)設(shè)計(jì)靶位，必要時(shí)2個(gè)、3個(gè)或多個(gè)氬氦刀探頭適形組合應(yīng)用。CT或B超顯示超導(dǎo)刀留置瘤內(nèi)，校對(duì)無誤后，啟動(dòng)超低溫手術(shù)系統(tǒng)所需冷凍的氬氦刀，快速冷凍至－160℃，約15 min后復(fù)溫至20℃，5 min后，再進(jìn)行第二輪冷凍、復(fù)溫，2個(gè)循環(huán)后行CT掃描，觀察氬氦刀形成的冰球大小。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸及心電圖。

1.3 療效評(píng)價(jià) 參照2003年張積仁主編的《氬氦靶向腫瘤治療技術(shù)》，治療結(jié)束后CT掃描觀察冰球徹底覆蓋瘤灶的情況，以冰球覆蓋瘤灶范圍大于80%為有效。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查CT，觀察瘤灶大小變化，完全消失(CR)、縮小50%以上(PR)、縮小不足50%增大不足25%(NC)為穩(wěn)定，增大超過25%(PD)為無效?？傆行蕿?CR+PR)/瘤灶總個(gè)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)中CT掃描顯示冰球徹底覆蓋瘤灶達(dá)其邊緣外1cm 3例，占18.75%;冰球覆蓋瘤灶范圍80%以上10例，占62.50%;冰球覆蓋瘤灶范圍60% ～80%2例，占12.50%;冰球覆蓋瘤灶范圍 60%以下 1例，占 6.25%，總有效率為81.25%。

2.2 術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT顯示瘤灶情況:CR 1個(gè)，占 6.25%，PR 10個(gè)，占62.50%，NC 3 個(gè)，占18.75%，PD 2 個(gè)，占12.50%，總有效率為68.75%。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT顯示瘤灶情況:CR 2個(gè)，占12.50%，PR 9個(gè)，占56.25%，NC 2個(gè)，占12.50%，PD 3 個(gè)，占 18.75%，總有效率仍為68.75%。

2.3 并發(fā)癥 12例肺癌患者均順利完成手術(shù)，3例(25.00%)無明顯不良反應(yīng)，2 例(16.67%)出現(xiàn)惡心嘔吐，2例(16.67%)出現(xiàn)輕度咳嗽，1例(8.33%)出現(xiàn)痰中帶血，1 例(8.33%)出現(xiàn)疼痛，3例(25.00%)出現(xiàn)發(fā)熱，1例(8.33%)出現(xiàn)胸腔積液，1 例(8.33%)出現(xiàn)皮下氣腫，1 例(8.33%)合并肺部感染。以上癥狀經(jīng)對(duì)癥處理后一般在1周之內(nèi)消失。

2.4 生存情況 術(shù)后隨訪至今，9例存活，3例死亡，1年生存率為75%。

3 討論

氬氦刀冷凍消融術(shù)是20世紀(jì)90年代末新興的一種新型微創(chuàng)腫瘤外科治療術(shù)［1］。氬氦刀靶向治療系統(tǒng)可以為失去根治性治療機(jī)會(huì)的實(shí)體腫瘤患者提供新的選擇。其可以在B超、X線模擬定位機(jī)、X線透視、CT、MR引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，對(duì)直徑10 cm以內(nèi)的實(shí)體腫瘤進(jìn)行根治性靶向冷凍，即通過超低溫冷凍將影像學(xué)顯示的實(shí)體腫瘤完全摧毀，冷凍冰球邊界大于腫瘤影像學(xué)邊界l～1.5 cm。對(duì)患者的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不需要?jiǎng)兂鋬龊蟮哪[瘤組織，手術(shù)操作簡便，不會(huì)對(duì)臟器的主要功能造成嚴(yán)重影響，術(shù)后并發(fā)癥少，不影響其他綜合治療措施的選擇。氬氦冷凍消融術(shù)治療肺癌，可使肺部瘤灶縮小、液化，對(duì)于侵犯胸壁伴有疼痛的患者，氬氦刀冷凍消融術(shù)能夠消融腫瘤組織，減少對(duì)神經(jīng)的壓迫及腫瘤炎性物質(zhì)的刺激，迅速麻痹感覺神經(jīng)，減少疼痛，改善患者的生存質(zhì)量［2］。我們對(duì)12例不能手術(shù)的肺癌患者，腫瘤直徑小于5 cm，實(shí)施氬氦冷凍消融治療，術(shù)后隨訪1年，生存率為75%，患者生活滿意度有所提高。

氬氦刀冷凍消融術(shù)在肺癌的臨床治療中容易出現(xiàn)冰球邊緣殘留或復(fù)發(fā)，其中一個(gè)重要的原因是治療過程中冰球邊緣沒有超過腫瘤靶區(qū)邊緣，臨床上建議冰球邊緣應(yīng)該超過腫瘤靶區(qū)1 cm。我院使用的冷凍系統(tǒng)是美國生產(chǎn)的CRYOCRE低溫手術(shù)系統(tǒng)，在啟動(dòng)超低溫系統(tǒng)后，在單刀時(shí)就可以產(chǎn)生3 cm大小的冰球范圍。當(dāng)1個(gè)氬氦刀探頭的消融靶區(qū)不能完全覆蓋腫瘤組織時(shí)，則根據(jù)腫瘤大小、形狀采用2個(gè)、3個(gè)或多個(gè)氬氦刀探頭適形組合應(yīng)用。對(duì)于一次冷凍不徹底，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者，可多次冷凍以提高療效。

氬氦刀冷凍消融術(shù)是利用冷凍徹底摧毀組織細(xì)胞，操作時(shí)要盡可能避免靶區(qū)的擴(kuò)大，減少對(duì)正常組織的損傷。在肺癌治療時(shí)，患者術(shù)后不良反應(yīng)有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血、氣胸等，多數(shù)患者可經(jīng)對(duì)癥處理恢復(fù)。中心型肺癌最常見的并發(fā)癥為血?dú)庑?，其發(fā)生率為16%，一般不需做特殊處理，但若出現(xiàn)中、重度血?dú)庑?，則需行胸腔閉式引流術(shù)［3］。本組2例(16.67%)出現(xiàn)輕度咳嗽，1 例(8.33%)出現(xiàn)痰中帶血，1 例(8.33%)出現(xiàn)疼痛，3 例(25.00%)出現(xiàn)發(fā)熱，1 例(8.33%)出現(xiàn)胸腔積液，1 例(8.33%)出現(xiàn)皮下氣腫，1例(8.33%)合并肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療后1周內(nèi)均得到緩解。因此，在進(jìn)行氬氦刀冷凍消融術(shù)前，應(yīng)對(duì)穿刺徑路和靶區(qū)組織的周圍解剖結(jié)構(gòu)了解清楚，對(duì)可能發(fā)生的損傷采取積極的預(yù)防、監(jiān)測(cè)和處理，避免或減輕對(duì)靶區(qū)周圍正常組織的冷凍損傷。

［1］ 張積仁.氬氦靶向腫瘤治療技術(shù)［M］.HongKong:Pionee Bioscience Publishing Co，2003:1-3，97-99.

［2］ 胡凱文，劉傳波，李泉旺.肺癌靶向消融治療進(jìn)展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8B):2647-2649.

［3］ 朱彩橋，陳瑤，張志田，等.CT導(dǎo)引下氬氦刀冷凍治療肺癌并發(fā)癥分析［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2011，20(3):229-331.