功能性手術(shù)在腮腺淺葉良性腫瘤治療中應(yīng)用的體會(huì)

張建中， 蔣 群， 黃海瓊

腮腺腫瘤約占唾液腺腫瘤的80% ，其中80%為良性腫瘤。從解剖結(jié)構(gòu)上看，腮腺腫瘤與面神經(jīng)關(guān)系密切。最先采取的腮腺腫瘤剜除術(shù)常導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率及永久性面神經(jīng)損傷。此后，腮腺淺葉切除術(shù)成為經(jīng)典的腮腺淺葉腫瘤的治療方法，然而較多的術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，我們對(duì)腮腺淺葉腫瘤采用部分切除的功能性手術(shù)，旨在減少術(shù)后并發(fā)癥，保留術(shù)后腮腺功能，取得了良好的治愈率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例為2008年7月至2010年12月我科收治的腮腺淺葉腫瘤患者，其中男10例，女8例;年齡35～67歲，平均51歲。病程3～18個(gè)月;腫瘤直徑均小于3cm;位于耳屏前7例，位于耳垂下11例。術(shù)前經(jīng)物理檢查、B超或CT檢查初步診斷為良性腫瘤，術(shù)中快速冰凍活檢，結(jié)果均為良性，行功能性手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口選擇 切口起于耳屏前皮膚皺褶，繞耳垂周圍，至上頸部皮紋，呈S型，并根據(jù)腫瘤位置的不同做適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2 保留耳大神經(jīng)耳后支 于頸闊肌深面游離腮腺筋膜后緣與胸鎖乳突肌前緣，在胸鎖乳突肌表面可見(jiàn)耳大神經(jīng)穿出，可伴行頸外靜脈，耳大神經(jīng)位置及分支變異較大，常見(jiàn)分支有耳前支、耳后支及腮腺支;有走行入腮腺內(nèi)再分支，有多分支呈網(wǎng)狀，有腮腺支缺失等，應(yīng)注意解剖。一般常規(guī)保留耳后支，進(jìn)入腮腺支者切斷，有耳前分支者分離至外耳道軟骨下切斷。

1.2.3 區(qū)域面神經(jīng)的解剖 本組全部采用順向解剖面神經(jīng)，即以外耳道軟骨為標(biāo)志，軟骨尖深處約1 cm，莖突或附著肌肉及肌腱表面，平胸鎖乳突肌與二腹肌后腹交角的高度，找到位置較固定的面神經(jīng)主干，其一般與腮腺深葉附著緊密，與淺葉較容易分離。在面神經(jīng)淺面，用彎鉗托起，切開(kāi)淺葉腮腺組織，顯露面神經(jīng)及相關(guān)分支，不刻意解剖，在直視神經(jīng)及分支下切除腫瘤及部分腮腺組織。

1.2.4 腮腺淺葉部分切除 腫瘤直徑＜3 cm時(shí)，切除腫瘤及其周圍5 mm的腮腺組織;腫瘤直徑＜2 cm時(shí)，切除腫瘤及其周圍3 mm的腮腺組織，均保留腮腺深葉，保留部分腮腺淺葉組織及腮腺導(dǎo)管。腫瘤位于腮腺后下極，可將腮腺淺深筋膜對(duì)位縫合;腫瘤位于耳屏前，可將腮腺在面神經(jīng)層面向后方游離，將剩余腮腺組織及筋膜前后拉攏縫合或包埋縫合，腮腺組織不顯露于筋膜外。

2 結(jié)果

18例手術(shù)過(guò)程順利，常規(guī)保留了耳大神經(jīng)耳后支，順行解剖、顯露面神經(jīng)及其分支后，在腫瘤安全界限切除腫瘤及部分腮腺組織，剩余組織嚴(yán)密縫合。因本組患者腫瘤直徑均在3 cm以下，不需要轉(zhuǎn)移肌瓣修復(fù)術(shù)區(qū)凹陷性缺損。本組手術(shù)過(guò)程均順利，手術(shù)時(shí)間為1～1.5 h，平均時(shí)間為75 min。術(shù)后患者耳周麻木感覺(jué)不明顯，雙側(cè)頜面部基本對(duì)稱，無(wú)明顯凹陷性畸形，瘢痕不明顯。術(shù)后病理診斷:沃辛瘤9例，多形性腺瘤8例，嗜酸性腺瘤1例。術(shù)后并發(fā)癥情況:2例發(fā)生暫時(shí)性面癱，術(shù)后口服甲鈷安及激素沖擊治療，1例3周恢復(fù)，1例6周恢復(fù)。1例腮腺漏，經(jīng)放置引流管、加壓包扎及口服阿托品等治療，2周后愈合。未見(jiàn)Frey綜合征、血腫、腮腺囊腫及口干發(fā)生。所有患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腮腺腫瘤以多形性腺瘤和沃辛瘤多見(jiàn)。多形性腺瘤常呈包膜外浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其包膜外瘤細(xì)胞浸潤(rùn)深度為0.10 ～0.17 mm，出芽生長(zhǎng)深度為 0.085 ～0.210 mm。沃辛瘤呈多中心生長(zhǎng)，但多局限于后下極。采用腮腺淺葉部分切除，在復(fù)發(fā)率上和淺葉切除術(shù)相同，但在術(shù)后功能和并發(fā)癥上均優(yōu)于淺葉全切除術(shù)［1］。本組病例雖較少，但隨訪期間未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，亦支持這一觀點(diǎn)。

為便于解剖，本組病例均采取S型切口，術(shù)中常規(guī)保留耳大神經(jīng)耳后支，術(shù)后患者耳周麻木感覺(jué)不明顯。本組均順向解剖，顯露面神經(jīng)主干，不刻意解剖神經(jīng)周圍，避免破壞面神經(jīng)的微血管供應(yīng)，同時(shí)減少對(duì)面神經(jīng)的牽拉與刺激。在切除腮腺淺葉組織時(shí)，避免使用電刀，減少熱傳導(dǎo)損傷。另外，不解剖與腫瘤關(guān)聯(lián)不大的分支，此可縮短手術(shù)時(shí)間，減少面神經(jīng)暴露時(shí)間及無(wú)關(guān)分支損傷的機(jī)率。由于最大程度的保護(hù)了面神經(jīng)，使面癱發(fā)生率降低。本組術(shù)后僅2例發(fā)生暫時(shí)性面癱，發(fā)生率11%，稍低于Roh等［2］報(bào)道的12%發(fā)生率。在切除完成后，應(yīng)將腮腺筋膜縫合，以保持筋膜完整性，可阻斷分布于腮腺的副交感神經(jīng)纖維和分布于皮膚汗腺及血管的交感神經(jīng)纖維發(fā)生交叉聯(lián)合，有效減少Frey綜合征的發(fā)生。本組患者無(wú)Frey綜合征發(fā)生。而國(guó)外學(xué)者也報(bào)道，采用腮腺淺葉部分切除后隨訪兩年，未有Frey綜合征的發(fā)生，與腮腺淺葉全切除術(shù)后的20% ～60%發(fā)生率有顯著差異［3］。此外，本組1例腮腺漏，經(jīng)放置引流管、加壓包扎及口服阿托品治療，2周后愈合。

腮腺淺葉部分切除不僅要求術(shù)者熟悉面神經(jīng)及腮腺的解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤的生物學(xué)特性，還應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:當(dāng)腫瘤直徑＞5 cm時(shí)，位置靠近腮腺導(dǎo)管或面神經(jīng)處，可疑或冰凍切片疑為惡性者，應(yīng)采取常規(guī)面神經(jīng)解剖，腮腺淺葉切除或面神經(jīng)、腮腺全切術(shù)［4］;但當(dāng)腫瘤直徑 ＜3 cm，術(shù)中冰凍活檢為良性時(shí)，采用淺葉部分切除即可。對(duì)于適應(yīng)證的患者，淺葉部分切除可與淺葉全切除獲得相同的治愈率，且在手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷、及術(shù)后腮腺功能、術(shù)區(qū)血腫、暫時(shí)性面癱、Frey綜合征的方面優(yōu)于淺葉切除術(shù)，明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

［1］ Koch M，Zenk J，Iro H.Long-term results of morbidity after parotid gland surgery in benign disease［J］.Laryngoscope，2010，20(4):724-730.

［2］ Roh JL，Kim HS，Park CI.Randomized clinical trial comparing partial parotidectomy versus superficial or total parotidectomy［J］.Br J Surg，2007，94(9):1081-1087.

［3］ Pietniczka-Zaleska M，Dabrowska-Bień J.Parotid tumors:a twoyear experience of Otolaryngology Department at MSS Hospital in Warsaw［J］.Otolaryngol Pol，2009，63(7):43-46.

［4］ Domenick NA，Johnson JT.Parotid tumor size predicts proximity to the facial nerve［J］.Laryngoscope，2011，121(11):2366-2370.