外科手段初治分化型甲狀腺癌的相關(guān)要點問題

孫榮昊， 樊晉川， 李 超

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年遞增，尤以中青年女性發(fā)病較多。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthele細(xì)胞腫瘤及嗜酸細(xì)胞瘤，發(fā)病率占甲狀腺癌的90%以上［1］。除去乳頭狀癌中一些預(yù)后較差的組織學(xué)亞型(高細(xì)胞型，柱狀細(xì)胞型，彌漫硬化型等)外，其他DTC的預(yù)后較好，通稱為分化良好型甲狀腺癌(well differentiated thyroid carcinoma，WDTC)。通過合理的治療，WDTC的10～15年生存率為85% ～90%［2］，外科手術(shù)作為WDTC初治時的主要治療手段，其作用顯得尤為重要。雖然手術(shù)治療甲狀腺癌已經(jīng)有一百多年歷史，且近二三十年對一些手術(shù)問題的研究取得了很大進(jìn)展，但至今仍對初次手術(shù)的切除范圍及淋巴結(jié)清掃的指征及范圍等要點問題存在較大爭議，本文就其相關(guān)熱點問題予以綜述。

1 手術(shù)切口的選擇

分化型甲狀腺癌手術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式包括甲狀腺癌擴大根治術(shù)、根治術(shù)及改良根治術(shù)等，對于淋巴結(jié)的清掃則主要采用傳統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和改良型(功能性)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。相應(yīng)的傳統(tǒng)切口多為L型、Y型、H型、X型及單臂弧形等。這些傳統(tǒng)術(shù)式及其使用的切口雖能夠充分有效的暴露術(shù)野，利于手術(shù)操作，但切口較大且大部分垂直于皮紋，術(shù)后頸部瘢痕明顯，同時傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后靜脈回流較差，常導(dǎo)致耳顳部、頸外、鎖骨下、枕部和肩部皮膚麻木，頸及肩部變形、斜方肌萎縮、上臂功能障礙以及患側(cè)面部水腫等術(shù)后并發(fā)癥。因此，自20世紀(jì)60年代以來，國內(nèi)外學(xué)者先后提出了功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng))以及選擇性或區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，甚至國內(nèi)有學(xué)者從1999年開始對部分甲狀腺癌患者施行保留頸叢感覺神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)。因淋巴結(jié)清掃范圍很大程度上決定了切口的選擇，故許多新式切口亦開始運用于臨床，先后出現(xiàn)了領(lǐng)式切口、低位長領(lǐng)式切口、頸部環(huán)形切口、頸前正中切口聯(lián)合局部小切口及頸部三個皮紋切口等。一些臨床研究也已證實，采用這些新式切口在理論上及技術(shù)上有可行性，療效確切，不會增加與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，且相對于傳統(tǒng)切口頸部瘢痕小而隱蔽，可以滿足部分患者對頸部功能與美觀的需求，從而提高生活質(zhì)量。如關(guān)于頸部三個皮紋小切口的臨床研究就顯示，該切口行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)既不影響頸淋巴結(jié)清掃效果又能兼顧功能與美容，是甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃的一種較為理想的手術(shù)入路［3］。但我們應(yīng)該辯證的看待新式切口，不能忽略其局限性與適應(yīng)證。一般低位長領(lǐng)式切口適用于N0及N1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅局限于Ⅵ區(qū)、頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)較小(＜3 cm)、無包膜外侵犯的甲狀腺乳頭狀腺癌患者，但如術(shù)前已有不規(guī)范頸清掃術(shù)史或淋巴結(jié)有明顯外侵、廣泛轉(zhuǎn)移者則不能選擇該種切口［4］。對于B超、CT等檢查明確V區(qū)腫大淋巴結(jié)為單一或僅局限于某一部位時可以運用頸前正中切口聯(lián)合局部小切口行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)，而當(dāng)懷疑發(fā)生V區(qū)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移時，聯(lián)合切口的手術(shù)視野則存在缺陷，還是推薦運用傳統(tǒng)的L型切口為宜［5］。因此，面對初次就診的DTC患者應(yīng)該采用新式切口還是傳統(tǒng)切口，術(shù)前的準(zhǔn)確評估具有舉足輕重的作用。臨床醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前評估腫瘤的浸潤情況，頸部是否存在腫大淋巴結(jié)及其分布情況，腫大淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等。術(shù)前可通過體格檢查及頸部B超、CT檢查等明確頸部淋巴結(jié)的情況，對于腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，可通過穿刺活檢明確。選擇切口是手術(shù)的第一步，其直接影響手術(shù)的全過程，有著重要的意義。只有通過全面評估后選擇合適的切口才能使手術(shù)順利進(jìn)行，做到根治性、功能性和美觀性相結(jié)合。

2 甲狀腺的切除范圍

一直以來關(guān)于DTC患者初次手術(shù)時的切除范圍存在較大爭議。從腫瘤的角度考慮，廣泛性切除可最大限度地延長患者的生存期，卻以犧牲患瘤器官及功能為代價。局限性切除是在腫瘤根治的前提下盡可能地保全甲狀腺功能，從而提高患者的生存質(zhì)量，但復(fù)發(fā)風(fēng)險隨之而來。就甲狀腺角度考慮，DTC初治手術(shù)范圍的主要分歧在于甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺部分切除術(shù)的選擇上，如何掌握“適度”是甲狀腺切除應(yīng)予重視的原則。國際上，西方國家最新權(quán)威指南多主張全切;NCCN指南［6］提出，年齡＜15歲或＞45歲、有頸部放射史、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雙側(cè)結(jié)節(jié)、浸潤超出甲狀腺包膜、侵襲性亞型、多個癌灶、臨床上證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑＞4 cm(絕大部分濾泡狀癌，微浸潤癌等也可選擇)等高危因素的患者應(yīng)該全切;ATA指南［7］認(rèn)為除去低風(fēng)險的微小癌患者，腫塊直徑＞1 cm即應(yīng)全切。然而，甲狀腺次全切除術(shù)以及腺葉切除加峽部切除術(shù)被廣泛的應(yīng)用于日本，日本甲狀腺外科醫(yī)生協(xié)會和日本內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(JSTS/JAES)指南［8］認(rèn)為只有當(dāng)腫瘤直徑＞5 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑＞3 cm時方使用全切術(shù)。相較于歐美和日本截然相悖的態(tài)度，國內(nèi)一些學(xué)者支持以患側(cè)腺葉切除術(shù)或次全切除術(shù)等部分切除術(shù)為主的傳統(tǒng)術(shù)式。2010年的一項臨床研究也顯示，全切術(shù)后生存率并沒有顯著提高［9］。但另一方面，越來越多的臨床醫(yī)師開始接受西方觀點，主張行全切術(shù)，認(rèn)為其優(yōu)點在于:(1)因甲狀腺乳頭狀癌的分布42.4%～92.0%呈多灶性，28.8%～43.0%對側(cè)腺葉可能會存在影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的微小乳頭狀癌病灶［10］，全切術(shù)可以提高局部控制率，減少腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移;(2)全切術(shù)后有助于應(yīng)用核素進(jìn)行全身治療;(3)其利于術(shù)后通過血清甲狀腺球蛋白水平監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā);(4)其可改善高危組分化型甲狀腺癌患者的生存期及死亡率，可有效避免原發(fā)灶復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)，同時避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺癌去分化的可能。中國抗癌協(xié)會頭頸專業(yè)委員會［11］提出當(dāng)腫瘤直徑＞4 cm、有頸部放射史、已知遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、雙側(cè)癌性結(jié)節(jié)、甲狀腺腺體外浸潤、不良病理類型、雙頸廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時采用全切術(shù)，其他情況考慮部分切除術(shù)。筆者認(rèn)為，選擇術(shù)式應(yīng)該綜合考慮臨床分期和風(fēng)險分級兩大因素，同時考慮復(fù)發(fā)和并發(fā)癥等其他因素進(jìn)行綜合評估，注意“同一性”的同時也需注意“特殊性”，有條件的選擇不同術(shù)式。

3 淋巴結(jié)的清掃范圍

DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，通常認(rèn)為其轉(zhuǎn)移途徑為:原發(fā)灶－中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)－頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［12］。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為:Ⅵ區(qū)(78.8%)、Ⅳ區(qū)(72.9%)、Ⅲ區(qū)(60.2%)、Ⅱ區(qū)(43.8%)和ⅤB 區(qū)(16.9%)［13］。頸部淋巴結(jié)一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移尤其是頸側(cè)區(qū)，則易出現(xiàn)術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)且縮短無病生存時間，預(yù)后相對不佳，所以目前國內(nèi)外對證實為cN1或是pN1及以上分期的DTC行相應(yīng)區(qū)域的治療性頸淋巴結(jié)清掃普遍推薦。對于預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸清，由于目前沒有充分證據(jù)顯示預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸清術(shù)能夠提高DTC患者的生存率，歐美等國一反在甲狀腺全切術(shù)上的激進(jìn)態(tài)度，顯得較為保守。NCCN指南［6］認(rèn)為當(dāng)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陰性時，只有具備指南中提到的高危因素時才行預(yù)防性頸清;ATA指南［7］只推薦對T3和T4的患者進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸清。恰恰相反，日本JSTS/JAES指南［8］在這一問題上又顯得比較激進(jìn)，其認(rèn)為是否轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)通過術(shù)前的影像學(xué)及病理學(xué)資料很難評估，若該區(qū)域復(fù)發(fā)，再手術(shù)可能帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥如喉返神經(jīng)損傷以及永久性甲狀旁腺功能減退等。故該指南推薦常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。針對預(yù)防性頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，因現(xiàn)在還未有證據(jù)顯示其能提高患者的總生存率，故西方的指南普遍不推薦，如NCCN指南［6］提出只有當(dāng)存在可觸及的淋巴結(jié)或者淋巴結(jié)陽性才清掃Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，Ⅱ、Ⅴ區(qū)是否清掃主要依據(jù)臨床判斷和超聲檢查結(jié)果決定。然而有觀點認(rèn)為該術(shù)式雖不能提高總生存率但可以減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的風(fēng)險并能提高無病生存率，日本就有研究［14］認(rèn)為對于具備男性、高齡、大的原發(fā)病灶、浸潤到甲狀腺包膜外及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特征的DTC建議進(jìn)行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)。國內(nèi)對于以上問題同樣存在爭議，考慮到Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移率極高，推薦無論是cN0還是cN1的患者均行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。是否行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)根據(jù)淋巴引流途徑和術(shù)中冰凍活檢結(jié)果綜合判定，術(shù)中常規(guī)逐區(qū)行淋巴結(jié)冰凍活檢非常重要，若Ⅵ區(qū)陽性則需行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃(Ⅱ～Ⅳ區(qū))，Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)陽性則需行Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。必須指出的是，行頸清時容易遺漏的部位包括頸總動脈后方、喉返神經(jīng)后方、胸骨頸靜脈切跡后方、頸總靜脈表面胸鎖關(guān)節(jié)后方;術(shù)中應(yīng)注意分離并保留副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌以期達(dá)到功能性頸清;同時可以考慮保留頸部感覺神經(jīng)。

4 腔鏡手術(shù)的進(jìn)展

20世紀(jì)末，腔鏡手術(shù)開始逐漸運用于臨床，首例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)由Hascher等于1997年完成，之后ET迅速發(fā)展出多種手術(shù)徑路和操作方法，適應(yīng)證也從甲狀腺的良性疾病擴大到低危的分化型甲狀腺癌。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)大致可分為完全腔鏡手術(shù)(total endoscopic thyroidectomy，TET)和腔鏡輔助手術(shù)(video-assisted thyroidectomy，VAT)。國內(nèi)一些經(jīng)不同入路行TET的臨床研究顯示:TET治療早期DTC能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)相同的根治效果，具有安全性、可行性、美容性等特點，但要求術(shù)者必須具備豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗及良好的內(nèi)鏡操作技術(shù)［15-16］。VAT手術(shù)具備諸多優(yōu)點，與開放手術(shù)相比其切口較小，美容效果較好，術(shù)后疼痛輕微;與TET相比其更類似于開放手術(shù)，學(xué)習(xí)周期短，不需要CO2充氣維持手術(shù)空間，避免了高CO2氣壓帶來的并發(fā)癥，且利于在復(fù)雜情況下轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)。國外有研究分別運用VAT和開放式入路治療DTC，在其他條件相同的情況下平均隨訪(3.6±1.5)年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率無統(tǒng)計學(xué)差異［17］。也有研究將VAT手術(shù)擴大運用于功能性頸清并取得較為滿意的效果［18］。甚至某些腔鏡手術(shù)入路為經(jīng)口途徑，與開放手術(shù)相比不僅有利于美觀還更有利于對Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的清掃［19］。加之近年來在內(nèi)鏡基礎(chǔ)上還發(fā)展起來了甲狀腺機器人手術(shù)(robotic surgery)［20］，這些進(jìn)展都使腔鏡手術(shù)的未來充滿希望。但面對這些優(yōu)點，許多學(xué)者仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。鑒于目前腔鏡手術(shù)在DTC的運用上多處于研究階段且可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，故目前不應(yīng)過分推薦，即使運用也應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時運用時應(yīng)以徹底切除腫瘤的外科觀念為原則。

5 其他熱點問題及今后努力方向

對于DTC的爭論不僅局限于上述熱門話題，隨著學(xué)科的發(fā)展，其他一系列問題也需要我們在今后的臨床工作及研究中明確。如BRAF、RAS等基因的測定對初次手術(shù)方案制定的潛在性指導(dǎo)意義如何;＜1 cm的微小癌的處理問題;妊娠期DTC患者將如何處理;是否應(yīng)根據(jù)腫塊侵襲性的程度對分化型甲狀腺癌分級以及如果初治時由于術(shù)式不規(guī)范造成復(fù)發(fā)，二次手術(shù)的切除范圍應(yīng)為多少等問題都是當(dāng)今外科手段在初治分化型甲狀腺癌的過程中值得注意的，解決這些問題對我們臨床醫(yī)師來說既是挑戰(zhàn)更是機遇，需要大家共同努力，使本專業(yè)在整體上快速平衡發(fā)展，在局部問題上取得關(guān)鍵性的突破，為廣大患者造福。

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