生長(zhǎng)抑素對(duì)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的療效觀察

劉方舟， 虞同華， 趙衛(wèi)平， 張 園

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏發(fā)生率占頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的1%～3%[1]，尤其是清掃Ⅳ區(qū)頸淋巴結(jié)與術(shù)后乳糜漏發(fā)生關(guān)系更為密切[2-4]。乳糜漏可能導(dǎo)致循環(huán)血量減少、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥及淋巴細(xì)胞減少，也可造成咽瘺、皮膚瘺，或致頸部動(dòng)脈暴露而發(fā)生致死性大出血，甚至危及患者生命。我院近3年來應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療頸清掃術(shù)后的乳糜漏患者，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

江蘇省腫瘤醫(yī)院頭頸外科2010年1月至2012年12月共行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)319例，其中21例發(fā)生術(shù)后乳糜漏，占6.6%。21例中男7例，女14例，年齡29～75歲，中位年齡56歲。病理診斷分別為甲狀腺癌18例，喉咽癌2例，原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌1例。所有手術(shù)均為清掃了Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，術(shù)后觀察24 h引流量無減少，引流液中乳白或乳黃色液體量突然增多，診斷為乳糜漏。立即應(yīng)用負(fù)壓吸引、同側(cè)鎖骨上窩加壓包扎及低脂飲食等傳統(tǒng)保守治療方法。經(jīng)過治療，10例患者3～4天后引流量明顯減少，另11例乳糜液漏量未見明顯減少，遂在上述治療基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)抑素，用量及用法為：生長(zhǎng)抑素6 mg+0.9%氯化鈉500 mL靜脈滴注，滴速以靜脈泵維持24小時(shí)，一般應(yīng)用2～3天。

2 結(jié)果

11例經(jīng)傳統(tǒng)保守治療效果不佳的術(shù)后乳糜漏患者，在加用了生長(zhǎng)抑素治療48～72 h后，10例患者乳糜液漏量明顯減少，繼續(xù)觀察2天后引流量少于10 mL，給予拔除引流管后出院。1例效果仍不佳者給予再次手術(shù)結(jié)扎后痊愈。

3 討論

胸導(dǎo)管經(jīng)后縱隔上行達(dá)頸根部，穿過頸動(dòng)脈鞘深面結(jié)締組織，轉(zhuǎn)向上外側(cè)和前方并向下形成胸導(dǎo)管弓，繞左鎖骨下動(dòng)脈的第一段及胸膜頂，經(jīng)頸內(nèi)靜脈深面、膈神經(jīng)淺面注入左頸靜脈內(nèi)。劉金彪等[5]統(tǒng)計(jì)了326例胸導(dǎo)管匯入部位的分布情況為：左靜脈角占62.6%，左頸內(nèi)靜脈占16.6%，左鎖骨下靜脈占9.2%，左頭臂靜脈占4.6%，其他靜脈占7.0%。在清除頸淋巴結(jié)結(jié)扎頸內(nèi)靜脈時(shí)易被意外損傷。除解剖因素外，術(shù)后的局部瘢痕、水腫使頸部解剖結(jié)構(gòu)模糊，也增加乳糜漏發(fā)生的可能[6]。乳糜漏以左側(cè)多見，少部分人(<5%)的胸導(dǎo)管終止于右頸根部[7]，因此乳糜漏也可發(fā)生在右頸部。熟悉頸部解剖對(duì)預(yù)防頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的發(fā)生至關(guān)重要[8]。文獻(xiàn)報(bào)道頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏發(fā)生率占頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的1%～3%[1]，本組頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏發(fā)生率達(dá)6.6%，是因?yàn)槲覀兊慕y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均為包括清掃Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)手術(shù)，未把除Ⅳ區(qū)清掃的手術(shù)計(jì)算在內(nèi)。

術(shù)后引流液中乳白或乳黃色液體量突然增多，即提示有乳糜漏發(fā)生。傳統(tǒng)的治療方法為先行低脂飲食、負(fù)壓吸引及同側(cè)鎖骨上窩加壓包扎等保守療法，對(duì)保守治療效果不佳者再采取手術(shù)修補(bǔ)，但近期的再次手術(shù)因局部水腫、粘連等因素的存在將增加手術(shù)難度和損傷的發(fā)生率。我們采用以生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈滴注的方法治療術(shù)后頑固淋巴漏，經(jīng)過實(shí)踐，取得了較滿意的結(jié)果。其理論依據(jù)是：生長(zhǎng)抑素存在于胃黏膜、胰島、胃腸道神經(jīng)、垂體后葉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，可抑制胃分泌和蠕動(dòng)，減少胰腺的內(nèi)外分泌以及小腸、膽囊的分泌，降低酶活性，同時(shí)生長(zhǎng)抑素直接作用于腸壁影響營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)，減少乳糜的生成。

本組11例經(jīng)傳統(tǒng)保守治療不佳者在加用了生長(zhǎng)抑素(6 mg溶于500 mL生理鹽水)靜滴，輸液泵維持24 h，48～72 h后10例患者引流量明顯減少，停藥繼續(xù)觀察2天，引流量少于10 mL后拔管、出院。僅1例需再手術(shù)結(jié)扎后痊愈。我們認(rèn)為，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏可以減少再手術(shù)率，減少醫(yī)療成本，縮短患者住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。需要注意的是在用藥過程中須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖等，防止水電解質(zhì)失衡及代謝障礙。少數(shù)患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、臉紅等不良反應(yīng)時(shí)可減慢滴速或暫時(shí)停藥，同時(shí)加強(qiáng)支持治療，從靜脈給予增加血漿膠體滲透壓的藥物，如羥基淀粉、白蛋白等。

[1] Rollon A,Salazar C,Mayorga F,et al.Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection[J].Int J Oral Maxillofac Surg,1996, 25(5):363-365.

[2] 屠規(guī)益.頸清掃術(shù)的變革與循證醫(yī)學(xué)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(2)：81-83.

[3] Wu G,Chang X,Xia Y,et al.Prospective randomized trial of high versus low negative pressure suction in management of chyle fistula after neck dissection for metastatic thyroid carcinoma[J].Head Neck,2012,34(12):1711-1715.

[4] 宋軍健.甲狀腺乳頭狀腺癌選擇性頸清掃術(shù)后并發(fā)癥[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2007,14(6) :331-333.

[5] 劉金彪，薛兆石，董書淵，等.頸部手術(shù)后并發(fā)乳糜漏6例的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(18):857-858.

[6] Inohara H,Tomiyama Y,Yoshii T,et al.Complications and clinical outcome of salvage surgery after concurrent chemoradiotherapy for advanced head and neck squamous cell carcinoma[J].Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.2010, 113(12):889-897.

[7] Priego Jiménez P,Collado Guirao MV,Rojo Blanco R,et al.Chyle fistula in right cervical area after thyroid surgery[J].Clin Transl Oncol，2008, 10(9):593-596.

[8] Nowak K,Wierzbicka M,Szyfter W.Chylous leakage-rare but still dangerous complication after neck surgery[J].Otolaryngol Pol，2011, 65(2):128-131.