分化型甲狀腺癌外科手術(shù)熱點(diǎn)與爭(zhēng)論

魯 凱

據(jù)國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，世界各國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率均呈上升態(tài)勢(shì)，我國(guó)的沿海地區(qū)也升高明顯。除與檢測(cè)方法靈敏度提高有關(guān)外，還可能有其他因素，如缺碘與高碘似乎都與甲狀腺癌有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)2002年甲狀腺癌發(fā)病率達(dá)8.7/10萬(wàn)，較30年前高2.49倍，2005年有 25 690例新發(fā)病例［1］。上海市疾病預(yù)防控制中心［2］的一組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，上海市1987年男性甲狀腺癌發(fā)病率僅為1.0/10萬(wàn)，女性為3.75/10萬(wàn)，至2005年，男性甲狀腺癌發(fā)病率達(dá)4.2/10萬(wàn)，女性達(dá)13.9/10萬(wàn)。因此，甲狀腺癌的治療越來(lái)越引起臨床重視，但是由于地域和文化的差異，大家對(duì)于甲狀腺的治療特別是外科手術(shù)方案有不同的認(rèn)識(shí)，目前，分化型甲狀腺癌(differentiated thyroidcancer，DTC)在外科治療上的爭(zhēng)論主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，筆者就這些爭(zhēng)論談?wù)勛约旱目捶ā?/p>

1 關(guān)于甲狀腺的切除范圍

臨床對(duì)于分化型甲狀腺癌的手術(shù)方案主要包括:甲狀腺全切除術(shù)(TT)，甲狀腺近切除術(shù)(NTT)，患側(cè)全切加對(duì)側(cè)大部分切除術(shù)，患側(cè)全切加峽部切除術(shù)。鑒于DTC的起始手術(shù)在整個(gè)治療中的重要地位，學(xué)界對(duì)于其切除范圍一直存在爭(zhēng)論。

西方主流觀點(diǎn)認(rèn)為:(1)甲狀腺癌多灶性發(fā)生率較高。38%～85%的乳頭狀癌患者的對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉已存在微小癌灶，抑或以后可能發(fā)生癌變。(2)甲狀腺血供豐富，腺體內(nèi)播散的可能性較大，僅行腺葉切除的患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，并且復(fù)發(fā)后，有30% ～50%的患者會(huì)死于甲狀腺癌［3］。(3)全切除有利于131I發(fā)現(xiàn)并治療殘存的腺體或者病灶，亦可全身掃描監(jiān)控腫瘤復(fù)發(fā)。(4)全切除有利于通過(guò)對(duì)甲狀腺球蛋白(Tg)的檢測(cè)監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。(5)首治采用甲狀腺近全切除或全切除，可避免再次手術(shù)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。所以主張行全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)2009年建議，對(duì)于腫瘤直徑﹥1 cm的甲狀腺癌應(yīng)行全切除術(shù)。但在臨床實(shí)踐中，大家發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除術(shù)容易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。如甲狀腺功能減退，需要終生大劑量服用甲狀腺片;甲狀旁腺損傷概率增加，可導(dǎo)致手足抽搐;喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞，甚至需要?dú)夤芮虚_(kāi)等情況。這些并發(fā)癥給患者帶來(lái)的痛苦不得不引起外科醫(yī)生的重視，特別是在目前的醫(yī)療環(huán)境下。因此，對(duì)于分化型甲狀腺癌甲狀腺的合理切除范圍在國(guó)內(nèi)仍有不同看法。一些學(xué)者傾向于行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)，依據(jù)是:(1)在殘留的甲狀腺內(nèi)有臨床意義的復(fù)發(fā)遠(yuǎn)低于病理檢測(cè)出的微小癌的概率。(2)回顧性研究已經(jīng)說(shuō)明患側(cè)腺葉切除+峽部切除術(shù)與全甲狀腺切除術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)行患側(cè)腺葉切除+峽部切除術(shù)患者的生存質(zhì)量明顯好于行全甲狀腺切除術(shù)者。(4)若對(duì)側(cè)甲狀腺出現(xiàn)腫瘤，再次手術(shù)不增加手術(shù)難度和太多的創(chuàng)傷。此論點(diǎn)對(duì)于要求做甲狀腺全切除的觀點(diǎn)形成了沖擊，并一度流行，但是目前對(duì)于高?；颊咭笫中g(shù)范圍擴(kuò)大的主張又漸成主流。

筆者認(rèn)為，對(duì)于DTC行患側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)大部切除術(shù)是適當(dāng)?shù)?。因?yàn)?(1)回顧性研究證實(shí)患者的遠(yuǎn)期生存率對(duì)比全切除術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。(2)手術(shù)保留了對(duì)側(cè)甲狀腺背膜，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷機(jī)會(huì)較少或者損傷程度可以承受。(3)切除了絕大部分腺體，減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。(4)保留了甲狀腺部分生理功能，術(shù)后生活質(zhì)量較好。對(duì)于腫瘤已侵犯鄰近器官的病例，外科手術(shù)已經(jīng)很難達(dá)到根治，應(yīng)盡量行全甲狀腺切除，為后繼的放射性131I治療提供機(jī)會(huì)。對(duì)于峽部的DTC，建議行全甲狀腺切除術(shù)。另外對(duì)于頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者要警惕其轉(zhuǎn)移可能是雙側(cè)性的。

關(guān)于甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)，以前觀點(diǎn)認(rèn)為其大多數(shù)伴隨宿主終生而不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)因甲狀腺良性結(jié)節(jié)行甲狀腺切除的患者中微小乳頭狀癌的發(fā)生率達(dá)7.10%［4］，常規(guī)尸檢的甲狀腺微小癌的檢出率為3% ～36%［5］。Ito 等［6］通過(guò)對(duì)比研究后建議對(duì) PTC微小癌可考慮先行觀察，在出現(xiàn)腫瘤增大或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行手術(shù)也為時(shí)不晚;對(duì)Nlb期的微小癌，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更為細(xì)致、徹底的手術(shù)，包括改良的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。這些結(jié)果表明，TMC的生物學(xué)行為相對(duì)良好。對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的TMC主張行腺葉或者加峽部切除術(shù)即可。但是有文獻(xiàn)報(bào)道TMC也可能出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，筆者就經(jīng)治過(guò)TMC出現(xiàn)同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)多個(gè)陽(yáng)性的病例，行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。因此主張對(duì)于高危的、多中心灶的TMC應(yīng)行根治術(shù)，伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者加頸清掃術(shù)是必要的。

2 關(guān)于頸淋巴結(jié)清掃

學(xué)界對(duì)于甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一，其一，頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶是復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)部位，其二，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受累可影響患者生存［7］。對(duì)于臨床頸淋巴結(jié)陽(yáng)性的DTC患者行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為共識(shí)。而臨床頸淋巴結(jié)陰性的DTC患者是否行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前國(guó)內(nèi)爭(zhēng)議較大。

主張行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)頸清掃的學(xué)者認(rèn)為，只要腫瘤侵犯至包膜外，其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)55%～75%，應(yīng)行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，理由是:(1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)影響預(yù)后，是DTC的主要預(yù)后因素之一。(2)在對(duì)臨床N0患者的長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給根治性手術(shù)帶來(lái)困難，其中少數(shù)患者可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后。劉經(jīng)祖［8］報(bào)道行選擇性頸清掃術(shù)者的20年生存率優(yōu)于未手術(shù)者。(3)功能性頸清掃術(shù)對(duì)于大多數(shù)患者的破壞性較輕，對(duì)生存質(zhì)量影響不大。而不主張行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)頸清掃的學(xué)者認(rèn)為:(1)在隨訪期間出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)并不影響預(yù)后，也不增加手術(shù)危險(xiǎn)性。(2)對(duì)臨床N0患者行選擇性頸清掃術(shù)并不改善預(yù)后，但明顯影響患者的外形與生活質(zhì)量。(3)濾泡狀癌(FTC)的臨床頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為20%，并以血行轉(zhuǎn)移為主。目前，大多數(shù)學(xué)者傾向于后種觀點(diǎn)，除非首次手術(shù)時(shí)候出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)，否則不需要行選擇性頸清掃。

筆者認(rèn)為，對(duì)臨床N0患者在處理原發(fā)灶時(shí)應(yīng)同時(shí)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū))，包括:氣管前、氣管旁、喉前和中線Delphian淋巴結(jié)等。如果Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性，則須行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，若為陰性，則不需行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，理由是:(1)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。(2)臨床發(fā)現(xiàn)當(dāng)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)病理為陰性時(shí)，很少出現(xiàn)外側(cè)組淋巴結(jié)的跳躍式轉(zhuǎn)移。DTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移順序有一定的規(guī)律，通常是先到中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))，其次是頸內(nèi)靜脈區(qū)(Ⅱ～Ⅳ區(qū))，再次是副神經(jīng)區(qū)(Ⅴ區(qū))和頦下區(qū)(Ⅰ區(qū))［9］。(3)再手術(shù)清掃中央?yún)^(qū)非常困難，損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的可能性加大。(4)有利于降低甲狀腺球蛋白水平［10］。(5)能夠額外發(fā)現(xiàn)28%～33%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而影響腫瘤的分期以及術(shù)后治療方案的制定［11-12］。2006年ATA指南和2009年版均建議對(duì)于PTC和Hürthle細(xì)胞癌行常規(guī)的預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

3 喉返神經(jīng)的顯露

尋找喉返神經(jīng)的徑路有甲狀腺下動(dòng)脈處徑路、甲狀軟骨下角徑路和峽部水平氣管食管溝徑路，其中以甲狀腺下動(dòng)脈處徑路最常用。甲狀腺下動(dòng)脈處徑路又可分為甲狀腺下方徑路和甲狀腺側(cè)方徑路。甲狀腺下方血管網(wǎng)豐富且組織脆性高，分離時(shí)易出血，影響喉返神經(jīng)顯露;甲狀腺側(cè)方血管網(wǎng)少，分離時(shí)基本不出血，有利于顯露，如為非返性喉返神經(jīng)可以早發(fā)現(xiàn)，避免從下方反復(fù)分離辨認(rèn)而造成的出血多、損傷重、耗時(shí)長(zhǎng)。

傳統(tǒng)的甲狀腺大部分切除術(shù)因怕?lián)p傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，保留甲狀腺背面部分腺體，或采用腫瘤剜除術(shù)，很容易造成病變組織殘留。鄧軍等［13］對(duì)甲狀腺癌局部切除術(shù)后患者再次手術(shù)時(shí)原發(fā)部位癌殘留的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)殘留率達(dá)29.8%，提出要做到徹底而安全的腺葉切除，必須充分顯露喉返神經(jīng)，保護(hù)甲狀旁腺。目前大多數(shù)學(xué)者贊同手術(shù)中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，認(rèn)為術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的方法保護(hù)喉返神經(jīng)更確切、更安全。手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因一般有:(1)對(duì)喉返神經(jīng)獨(dú)特的解剖學(xué)特征缺乏認(rèn)識(shí);(2)對(duì)由于甲狀腺、甲狀旁腺或頸部淋巴結(jié)的病理過(guò)程導(dǎo)致喉返神經(jīng)的行徑發(fā)生偏移的情況缺乏了解;(3)手術(shù)技術(shù)欠精，止血不佳。由此可見(jiàn)，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷原因更多在于手術(shù)操作者未經(jīng)過(guò)良好的專業(yè)培訓(xùn)，而不是手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，相反甲狀腺手術(shù)中直視下顯露喉返神經(jīng)可以最大限度的保護(hù)其免于損傷。筆者也認(rèn)為，術(shù)中直視下顯露喉返神經(jīng)的好處在于:(1)可以減少手術(shù)誤傷;(2)術(shù)中不必通過(guò)和患者對(duì)話來(lái)了解喉返神經(jīng)損傷情況，使麻醉方法的可選擇性增多，患者的安全性及舒適度增強(qiáng);(3)由于喉返神經(jīng)的直視顯露，易于做到腺葉的全切，減少了因切除范圍不足致殘余腺體腫瘤復(fù)發(fā)的可能;(4)為甲狀腺再手術(shù)及甲狀腺惡性腫瘤Ⅱ期淋巴結(jié)清掃提供了技術(shù)支持。因此，術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，而側(cè)方分離顯露喉返神經(jīng)是一種用時(shí)短、損傷小、出血少的手術(shù)方法。

對(duì)腫瘤已侵犯了單側(cè)喉返神經(jīng)的，應(yīng)在切除原發(fā)病灶的同時(shí)切除受累的喉返神經(jīng)。若腫瘤已侵犯了雙側(cè)喉返神經(jīng)，術(shù)中仍應(yīng)盡可能保留一側(cè)喉返神經(jīng)的完整以避免氣管造瘺，若無(wú)法保留則應(yīng)行氣管造瘺，以免發(fā)生窒息。

4 甲狀旁腺的辨認(rèn)和保護(hù)

甲狀旁腺的辨認(rèn)和保護(hù)是甲狀腺外科術(shù)者永恒的話題，隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，近年來(lái)甲狀腺手術(shù)已經(jīng)逐漸從喉返神經(jīng)時(shí)代轉(zhuǎn)變到甲狀旁腺時(shí)代。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，邵堂雷等［14］報(bào)道雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥的比率為27.27%，張鵬等［15］報(bào)道單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃術(shù)后發(fā)生低鈣血癥占9.6%，雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃術(shù)后發(fā)生低鈣血癥占23.2%。甲狀旁腺大多緊貼甲狀腺包膜后，扁平卵圓形，黃褐色，約30～45 mg。而甲狀腺后方有脂肪顆粒，甲狀旁腺可與脂肪混在一起，特別是當(dāng)顏色不典型時(shí)就會(huì)使辨認(rèn)更加困難。甲狀旁腺的血供來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈和上動(dòng)脈的吻合支，但其中85%的血供來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈形成的微血管網(wǎng)。在行淋巴結(jié)清掃時(shí)往往要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，或者破壞了其微血管網(wǎng)，可造成甲狀旁腺供血不足或者壞死而導(dǎo)致其功能受限，臨床出現(xiàn)口唇麻木、手足抽搐等癥狀。甲狀旁腺的保護(hù)要求術(shù)者局部解剖嫻熟，操作精細(xì)，有處理甲狀旁腺解剖變異的豐富經(jīng)驗(yàn)。

相對(duì)來(lái)講上組甲狀旁腺比下組甲狀旁腺易保護(hù)，所以術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)上組甲狀旁腺。常用的方法是緊貼上極腺體結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，采用“脫帽法”結(jié)扎。下組甲狀旁腺的保護(hù)有時(shí)很困難，尤其是需行淋巴結(jié)清掃的，手術(shù)應(yīng)盡量避免結(jié)扎下動(dòng)脈主干，精細(xì)化被膜解剖。另外在切除標(biāo)本后，仔細(xì)辨認(rèn)是否有甲狀旁腺，若不能排除甲狀旁腺組織則應(yīng)立即取少部分快速病理檢驗(yàn)。余下的標(biāo)本單獨(dú)存放于生理鹽水中保存，若病理證實(shí)為甲狀旁腺后，可將其切成1 mm小薄片種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

5 甲狀腺癌的腔鏡治療

目前，腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)作用越來(lái)越突出，不可避免的甲狀腺手術(shù)也要被打上時(shí)代的烙印，從1996年Gagner完成頸部充氣途徑的內(nèi)鏡甲狀旁腺切除，1998年Miccoli頸前小切口輔助甲狀腺切除術(shù)，到目前為止，僅甲狀腺手術(shù)入路就有頸部充氣、經(jīng)胸壁和經(jīng)頸前小切口內(nèi)鏡輔助切除途徑等等。但是由于手術(shù)入路要游離皮瓣來(lái)建立技術(shù)操作空間，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，胸壁可有麻木不適和少數(shù)患者出現(xiàn)胸壁增生性瘢痕［16］等原因，內(nèi)鏡甲狀腺切除究竟是美容手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)尚有爭(zhēng)論。2007年黃志強(qiáng)［17］提出可以通過(guò)減少生理和心理創(chuàng)傷的總和來(lái)達(dá)到微創(chuàng)的目的，認(rèn)為可以當(dāng)做微創(chuàng)手術(shù)來(lái)看待。由于受到操作技術(shù)上的難度、惡性腫瘤治療的無(wú)瘤原則和送檢標(biāo)本的完整需要等各種因素的影響，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證目前多數(shù)學(xué)者仍然建議局限在甲狀腺良性結(jié)節(jié)為主，病灶大小以不超過(guò)4 cm為宜，對(duì)于甲狀腺癌仍不主張內(nèi)鏡手術(shù)治療。近年，國(guó)外有報(bào)道［18-19］甲狀腺癌腔鏡下切除可以達(dá)到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃甚至改良根治性頸淋巴結(jié)清掃，且手術(shù)效果良好。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者開(kāi)展了這方面的手術(shù)，如陳開(kāi)運(yùn)等［20］提出腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的適應(yīng)證為腫瘤直徑＜1.5cm，體檢和超聲提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，但另有報(bào)道［21］指出腔鏡手術(shù)可造成腫瘤殘留，手術(shù)的不規(guī)范而造成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未清掃，更有甚者造成腫瘤的醫(yī)源性播散。因此，就目前而言我們應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不能單純的追求腔鏡手術(shù)作用而無(wú)限量擴(kuò)大，背離循證醫(yī)學(xué)這一基本原則。

6 結(jié)語(yǔ)

鑒于分化型甲狀腺癌患者的良好預(yù)后，也由于越來(lái)越認(rèn)識(shí)到正規(guī)治療對(duì)于甲狀腺癌患者的重要意義，所以大家一直希望建立一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范甲狀腺癌的外科治療，以利于學(xué)術(shù)觀點(diǎn)盡快達(dá)成共識(shí)，臨床操作更加規(guī)范。但是對(duì)于很多基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)目前仍缺少專業(yè)的甲狀腺外科醫(yī)師，對(duì)于他們的相關(guān)理論和技能培訓(xùn)應(yīng)該引起相關(guān)部門(mén)重視。

［1］ Davies L，Welch HG.Increasing incidence of thyroid cancer in the United States，1973-2002［J］.JAMA，2006，295(18):2164-2167.

［2］ 上海市疾病預(yù)防控制中心.2005年上海市市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率［J］.腫瘤，2008，28(8):726.

［3］ Mazzaferri EL，Kloos RT.Clinical review 128:Current approaches to primarpy for papillary and follicular thyroid cancer［J］.J Clin Endocrinol Metab，2001，86(4):1447-1463.

［4］ 趙文和，王偉斌，滕理送，等.甲狀腺微小癌的臨床研究［J］.中華普通外科學(xué)雜志，2008，23(8):581-583.

［5］ Sakorafas GH，Giotakis J，Stafyla V.Papillary thyroid microcarcinoma:a surgical perspective［J］.Cancer Treat Bev，2005，31(6):423-438.

［6］ Ito Y，Miyauchi A，Inoue H，et al.An observational trial for papillary thyroid mierecarcinoma in Japanese patients［J］.World J Surg，2010，34:28-35.

［7］ Lundgren CI，Hall P，Dickman PW，et al.Influence of surgical and postoperative treatment on survival in differentiated thyroid cancer［J］.Br J Surg，2007，94(5):571-577.

［8］ 劉經(jīng)祖.分化型甲狀腺癌外科手術(shù)方式［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(10):579-580.

［9］ 劉躍武，李小毅，劉洪諷，等.分化型甲狀腺癌選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2007，45(13):868-870.

［10］ Sywak M，Cornford L，Roach P，et al.Routine ipsilateral levelⅥlymphadenectomy reduces postoperative thyroglobulin levels in papillary thyroid cancer［J］.Surgery，2006，140(6):1000-1005.

［11］ Moo TA，McGill J，Allendorf J，et al.Impact of prophylactic central neck lymph node dissection on early recurrence in papillary thyroid carcinoma［J］.World J Surg，2010，34:1187-1191.

［12］ Hughes DT，white ML，Miller BS，et al.Influence of prophylactic central lymph node dissection on postoperative thyroglobulin levels and radioiodine treatment in papillary thyroidcancer［J］.Surgery，2010，148:1100-1106.

［13］ 鄧軍，田懷杲，郭偉.甲狀腺癌局部切除術(shù)后再手術(shù)的探討［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2009，36(14):801-803.

［14］ 邵堂雷，殷佳晗，吳志浩，等.雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切除加雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃33例分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(5):417-419.

［15］ 張鵬，石鐵峰，秦華東.分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃對(duì)甲狀旁腺功能的影響(附390例報(bào)告)［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(1):111-114.

［16］ Sasaki A，Nakajima J，Ikeda K，et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach:a single institution’s 9-year experience［J］.World J Surg，2008，32(3):381-385.

［17］ 黃志強(qiáng).從微創(chuàng)技術(shù)到微創(chuàng)理念——今日外科與明日外科［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):1.

［18］ Lombardi CP，Raffaelli M，deCrea C，et al.Report on 8 years of expeience with video-assisted thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma［J］.Surgery，2007，142(6):944-951.

［19］ Kang SW，Jeong JJ，Yun JS，et al.Gasless endoscopic thyroidectomy using trans-axillary approach;surgical outcome of 581 patients［J］.Endocr J，2009，56(3):361-369.

［20］ 陳開(kāi)運(yùn)，向國(guó)安，王漢寧，等.腔鏡治療12例分化型甲狀腺癌［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志，2009，3(6):399-401.

［21］ 黃彩平，嵇慶海，李端樹(shù)，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌可行性的病例分析［J］.中華外科雜志，2008，46(6):416-417.