神經(jīng)根型頸椎病引起根性痛的研究進(jìn)展

吳子龍 楊利學(xué)

1 陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046

2 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西咸陽(yáng) 712021

當(dāng)前，我國(guó)頸椎病患病率約達(dá)4.1%～19.5%，且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中神經(jīng)根型頸椎病約占頸椎病的60%～71%，是臨床上最常見(jiàn)的類(lèi)型。神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎間盤(pán)退行性改變、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨刺向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無(wú)力等為主，單側(cè)多見(jiàn)，預(yù)后大多較好，但這些臨床癥狀嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量［1］。神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)［2］可見(jiàn)：①頸肩背部呈陣發(fā)性或持續(xù)性隱痛、劇痛或針刺樣麻感，疼痛沿神經(jīng)根支配區(qū)放射至上臂、前臂和手指，有明顯的神經(jīng)分布區(qū)域；當(dāng)頸部活動(dòng)、腹壓增高時(shí)，上述癥狀會(huì)加重；②頸部僵硬，有不同程度的活動(dòng)受限，病變頸椎棘突及椎旁壓痛；③肩及上肢感覺(jué)障礙、肌力下降、肌萎縮或持物墜落，手指不靈活；④腱反射改變，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射減弱；⑤分離試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)多為陽(yáng)性，痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效；⑥影像學(xué)檢查：正位X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)變窄，側(cè)位顯示曲度變直，椎間隙變窄，有增生或韌帶鈣化，斜位顯示椎間孔變窄；CT檢查顯示鉤椎關(guān)節(jié)、椎后關(guān)節(jié)突增生，椎間孔前后徑狹窄等；MRI檢查可清晰地顯示局部的病理解剖狀態(tài)，包括髓核的突出或脫出、脊神經(jīng)根受累的部位與程度等。

由于根性痛是神經(jīng)根型頸椎病最主要的癥狀之一，且其對(duì)患者的日常生活造成較大的影響，所以深入研究神經(jīng)根型頸椎病根性痛的機(jī)制有助于提供對(duì)癥治療的方法，也有助于對(duì)患者病情變化的掌握，具有重要的臨床意義。

1 生物性炎癥化學(xué)因素

1.1 炎性物質(zhì)

現(xiàn)在研究普遍認(rèn)為炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根是產(chǎn)生神經(jīng)根型頸椎病根性痛的重要因素。近年來(lái)，在炎癥介質(zhì)的調(diào)控、炎癥介質(zhì)致痛機(jī)制等方面的研究有很大的進(jìn)展。有文獻(xiàn)［3］報(bào)道，在神經(jīng)損傷部位及突出的椎間盤(pán)周?chē)嬖诙喾N炎性遞質(zhì)，如細(xì)胞因子、白三烯、一氧化氮、免疫球蛋白、磷脂酶A2、腫瘤壞死因子－α、環(huán)加氧酶－2、絲裂原活化蛋白激酶等。其中，磷脂酶A2在引起根性痛中起著重要的作用。由于椎間盤(pán)退變處的纖維環(huán)破裂會(huì)釋放出各種不同種類(lèi)的炎癥化學(xué)因子，通過(guò)刺激敏感傳入神經(jīng)纖維，再刺激相應(yīng)的神經(jīng)根，從而引起根性痛的發(fā)生。因此，在很多的情況下，即使沒(méi)有突出椎間盤(pán)的直接壓迫，也可能導(dǎo)致神經(jīng)根性痛的發(fā)生。有研究［4］已經(jīng)證實(shí)，在神經(jīng)根性痛患者切除的椎間盤(pán)檢測(cè)指標(biāo)中磷脂酶A2水平升高，它是許多炎性遞質(zhì)，如前列腺素和白三烯等合成的關(guān)鍵酶。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明，在有根性癥狀的小鼠中，痛溫覺(jué)感覺(jué)過(guò)敏的恢復(fù)與否在一定程度上取決于局部磷脂酶A2的活性。免疫組織學(xué)研究顯示，通過(guò)選擇性抑制環(huán)氧化酶，前列腺素E2的合成也明顯減少，說(shuō)明環(huán)氧化酶和相關(guān)細(xì)胞因子可能通過(guò)調(diào)節(jié)前列腺素E2的合成引發(fā)神經(jīng)根性痛。有實(shí)驗(yàn)［5］也證實(shí)，對(duì)小鼠使用環(huán)氧化酶抑制劑可緩解根性痛。此外，從椎間盤(pán)釋放出的非神經(jīng)源性化學(xué)致痛物質(zhì)及從感覺(jué)神經(jīng)元釋放出的神經(jīng)源性化學(xué)致痛遞質(zhì)，均在炎性反應(yīng)的啟動(dòng)及發(fā)展過(guò)程中起一定的作用。神經(jīng)根性痛與炎性刺激有關(guān)的病理變化主要是血液循環(huán)變化，如神經(jīng)根內(nèi)及其周?chē)芡ㄍ感栽黾?，血管?nèi)皮細(xì)胞激活導(dǎo)致血管內(nèi)徑變窄等［6］。機(jī)械性壓迫與炎性刺激對(duì)神經(jīng)根的共同作用會(huì)造成神經(jīng)根更嚴(yán)重的損傷。

1.2 炎細(xì)胞

Gronblad等［7］對(duì)96例突破后縱韌帶進(jìn)入椎管的椎間盤(pán)碎片進(jìn)行免疫組化分析，發(fā)現(xiàn)炎細(xì)胞與臨床癥狀并無(wú)明顯的相關(guān)性，只與活化的T細(xì)胞有一定的相關(guān)性。目前得到廣泛認(rèn)同的是，肥大細(xì)胞在炎性反應(yīng)中起重要作用。但Habtemariam等［8］的研究，用免疫組化的方法分析椎間盤(pán)突出癥患者切除的椎間盤(pán)，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)明顯的肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，故認(rèn)為肥大細(xì)胞在神經(jīng)根性痛的炎性過(guò)程中并不起重要作用。這一結(jié)果與目前許多的研究結(jié)果相反。Rothoerl等［9］認(rèn)為巨噬細(xì)胞與臨床癥狀之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性。上述研究，都是直接測(cè)定突出椎間盤(pán)中的炎性細(xì)胞來(lái)研究炎細(xì)胞與根性痛的關(guān)系。Kawakami等［10］的研究表明，在氮芥誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生白細(xì)胞減少癥后，神經(jīng)根機(jī)械性壓迫不會(huì)導(dǎo)致根性痛，說(shuō)明髓核突出導(dǎo)致的根性痛是由于髓核突出誘導(dǎo)產(chǎn)生神經(jīng)根周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)所致，并不是由于髓核本身。從臨床上對(duì)大量的神經(jīng)根注射皮質(zhì)激素可有效緩解根性痛的臨床結(jié)果來(lái)看，在根性痛的發(fā)生過(guò)程中，炎細(xì)胞浸潤(rùn)起著非常重要的作用。

2 神經(jīng)機(jī)械壓迫機(jī)制

2.1 直接機(jī)械壓迫

直接機(jī)械壓迫效應(yīng)對(duì)神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)性損害包括郎飛結(jié)移位和郎飛結(jié)周?chē)撍枨实?，由于神?jīng)根要比周?chē)窠?jīng)對(duì)壓迫更加敏感，在一定壓力作用下，神經(jīng)根處的動(dòng)脈血流終止，靜脈瘀血所致毛細(xì)血管逆流是神經(jīng)根壓迫綜合征的一個(gè)重要病理生理機(jī)制。Murata等［11］采用電子顯微鏡和免疫組化觀測(cè)到暴露于髓核部位的背根神經(jīng)節(jié)的表面組織及內(nèi)部細(xì)胞發(fā)生典型的凋亡現(xiàn)象，并指出TNF在突出髓核壓迫下的背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡過(guò)程中起關(guān)鍵作用。椎間盤(pán)突出時(shí)是否有碎片及椎間盤(pán)物質(zhì)是否突破后縱韌帶等病理改變與根性痛的關(guān)系，有學(xué)者研究說(shuō)明髓核的突出類(lèi)型與根性痛的嚴(yán)重程度無(wú)明確關(guān)系。

2.2 血供障礙

由于神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)血供比較特殊，機(jī)械性損害對(duì)其血液循環(huán)的影響比其他周?chē)窠?jīng)更加顯著，尤其會(huì)使微血管通透性增加，受損概率更高。動(dòng)靜脈系統(tǒng)受突出椎間盤(pán)的刺激和壓迫而回流受限，導(dǎo)致神經(jīng)根局部功能性缺血、炎性水腫和酸性代謝產(chǎn)物積聚，最終導(dǎo)致神經(jīng)根傳導(dǎo)功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致根性痛等癥狀。神經(jīng)根內(nèi)膜水腫不但可造成神經(jīng)軸突的分離、神經(jīng)根內(nèi)膜離子間平衡破壞和軸漿流動(dòng)損害，還將導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)壓增高，最終可在神經(jīng)根內(nèi)部產(chǎn)生一個(gè)“腔隙間隔嵌壓綜合征”，進(jìn)一步壓迫、閉塞內(nèi)膜血管，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙、水腫加重等惡性循環(huán)，長(zhǎng)時(shí)間水腫又會(huì)造成神經(jīng)組織纖維化，阻礙軸突及髓鞘再生，以致造成不可逆性神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能損害。因此，直接由于受機(jī)械性壓迫因素導(dǎo)致的神經(jīng)根微循環(huán)與營(yíng)養(yǎng)障礙也被認(rèn)為是導(dǎo)致神經(jīng)根性痛的重要機(jī)制［12］。

3 自身免疫機(jī)制

Bobechko和Hirsh于1965年最早論及突出的椎間盤(pán)組織可誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)。隨后，Gertzbein等于1975年報(bào)道中指出，突出的椎間盤(pán)組織被機(jī)體識(shí)別為外源性抗原，并誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生。Geiss等［13］將豬的自體髓核組織放置于皮下組織內(nèi)的鈦籠，觀察結(jié)果證實(shí)活化的T細(xì)胞和B細(xì)胞存在，其中包括產(chǎn)生IL－4的Th2細(xì)胞。這些結(jié)果表明，髓核細(xì)胞存在先天性和獲得性免疫反應(yīng)。Murai等［14］通過(guò)將沒(méi)有退變的髓核組織移植到野生型老鼠和免疫缺陷的老鼠體內(nèi)，在免疫缺陷老鼠體內(nèi)，髓核細(xì)胞的生存率明顯高于野生型老鼠，采用免疫組化對(duì)移植的髓核組織進(jìn)行染色，結(jié)果證實(shí)，即使是沒(méi)有退變的自體髓核細(xì)胞仍然可以被巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞識(shí)別，并且在椎間盤(pán)突出的早期發(fā)揮免疫功能。田偉等［15］發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出后，IgM、IgG沉積于新生的血管周?chē)八韬思?xì)胞周?chē)?，表明IgM、IgG介導(dǎo)的免疫反應(yīng)發(fā)揮了一定的作用。上述文獻(xiàn)都指出，在椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制中，自身免疫反應(yīng)發(fā)揮了重要的作用，同時(shí)，自身免疫反應(yīng)機(jī)制與根性痛之間也存在顯著的相關(guān)性。

4 其他機(jī)制—神經(jīng)根粘連

正常的神經(jīng)根局部解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于預(yù)防和避免神經(jīng)根受刺激和壓力損傷起到很重要的作用，通常情況下，椎間孔有充足的空間容納血管神經(jīng)束，而粘連會(huì)束縛神經(jīng)根，降低結(jié)締組織彈性使靜脈瘀滯、動(dòng)脈受損，再加上直接壓迫等，這些均對(duì)神經(jīng)根型頸椎病根性痛的發(fā)生有重要的影響［16］。據(jù)報(bào)道［17］，約35%的神經(jīng)根型頸椎病患者存在神經(jīng)根粘連。頸椎間盤(pán)突出后，纖維環(huán)破裂、髓核脫出致局部組織破壞，髓核釋放出炎性化學(xué)刺激介質(zhì)引起炎性反應(yīng)，髓核組織暴露造成的局部自身免疫反應(yīng)，神經(jīng)根機(jī)械性受壓及微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)障礙等引起的無(wú)菌性炎癥，逐漸發(fā)展成炎性粘連。炎癥后期，隨著纖維結(jié)締組織的增生和粘連加重，神經(jīng)根與髓核破裂的突出物發(fā)生粘連和纖維化，頸椎的牽張及伸縮活動(dòng)刺激神經(jīng)引起根性痛。

5 小結(jié)

事實(shí)上，神經(jīng)根型頸椎病根性痛具有非常復(fù)雜的機(jī)制，并不是僅由單一因素導(dǎo)致的，致病由上述各因素綜合作用引起的疼痛比較常見(jiàn)。雖然本文分別描述各個(gè)發(fā)病機(jī)制，但每個(gè)發(fā)病機(jī)制都不是各自獨(dú)立存在的，而是相互聯(lián)系、相互影響。神經(jīng)根型頸椎病根性痛的產(chǎn)生至少有兩個(gè)缺一不可的相關(guān)因素，一是要有椎間盤(pán)破裂所產(chǎn)生的炎性化學(xué)物質(zhì)使神經(jīng)根發(fā)炎或敏感，二是要有外力加壓于受累的神經(jīng)根。由此可知，神經(jīng)機(jī)械壓迫機(jī)制與炎癥化學(xué)性刺激機(jī)制在神經(jīng)根型頸椎病根性痛中起著非常重要的作用。此外，自身免疫反應(yīng)機(jī)制與根性痛的發(fā)生關(guān)系密切，也是重要的致病機(jī)制之一，同時(shí)，自身免疫反應(yīng)又可導(dǎo)致局部的炎癥反應(yīng)。炎癥化學(xué)性刺激機(jī)制與自身免疫反應(yīng)機(jī)制在根性痛機(jī)制中常相互聯(lián)系，共同發(fā)揮作用。神經(jīng)根粘連又是炎癥反應(yīng)與局部自身免疫反應(yīng)綜合作用的結(jié)果，如近年來(lái)應(yīng)用臭氧治療頸椎間盤(pán)突出癥取得較好的臨床效果，主要是因?yàn)槌粞蹩商禺愋匝趸韬私Y(jié)構(gòu)，使突出髓核組織體積縮小，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，同時(shí)臭氧還可消除炎性化學(xué)刺激和自身免疫的作用，減輕神經(jīng)根水腫及粘連，達(dá)到消炎止痛的目的。由于目前對(duì)神經(jīng)根型頸椎病根性痛病理生理學(xué)的了解，主要是基于對(duì)動(dòng)物和人的椎間盤(pán)病理和神經(jīng)損傷的研究，但引起神經(jīng)根型頸椎病根性痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全弄清楚，還有待于大量有關(guān)人類(lèi)神經(jīng)根型頸椎病的研究。因此，在臨床治療神經(jīng)根型頸椎病根性痛過(guò)程中既要認(rèn)真探討根性痛的主要致病機(jī)制，采用最有效、最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ古R床治療措施更加具有針對(duì)性，提高治療效果，同時(shí)，又要不斷加強(qiáng)對(duì)根性痛機(jī)制的基礎(chǔ)研究，選擇更好的根性痛的治療靶點(diǎn)和治療方法。此外，神經(jīng)根型頸椎病患者由于患病及疼痛的緣故，及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，其心理負(fù)擔(dān)比較重，常會(huì)產(chǎn)生焦慮、過(guò)度恐懼等心理表現(xiàn)，尤其是患病時(shí)間長(zhǎng)又未得到有效治療的患者，這些心理表現(xiàn)會(huì)影響身體某些物質(zhì)的釋放，可能會(huì)加重病情，且由于長(zhǎng)期的慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，造成惡性循環(huán)，影響疾病的治療效果，因此，心理因素也是臨床上治療神經(jīng)根型頸椎病根性痛不可忽視的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師要加以重視，積極疏導(dǎo)，配合一些緩解心理因素的藥物等進(jìn)行治療，可能會(huì)起到意想不到的效果。

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