中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教學(xué)工作存在的問(wèn)題及對(duì)策

黃冬梅 劉艷娟 黃光英 陸付耳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)是綜合運(yùn)用中、西醫(yī)藥學(xué)理論與方法，以及中、西醫(yī)藥學(xué)互相交叉滲透運(yùn)用中產(chǎn)生的新理論、新方法，研究人體結(jié)構(gòu)與功能、人體與環(huán)境（自然與社會(huì)）關(guān)系等，探索并解決人類健康、疾病及生命問(wèn)題的科學(xué)［1］。

中西醫(yī)學(xué)由于理論的差異性，其診療思維也存在明顯的不同。但重視整體與證異同的中醫(yī)學(xué)與重視局部器官、細(xì)胞形態(tài)病理的西醫(yī)學(xué)，具有明顯的可相融性和可互補(bǔ)性。中西醫(yī)結(jié)合是兩種醫(yī)學(xué)從差異、互補(bǔ)逐步走向滲透、融合的過(guò)程，目前其必然性和可行性已得到廣泛認(rèn)同，但這是一個(gè)由點(diǎn)到面，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由表及里，由臨床實(shí)踐到系統(tǒng)理論，由中西醫(yī)相互補(bǔ)充到中西醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合，由初級(jí)到高級(jí)等循序漸進(jìn)、不斷深入、逐步發(fā)展的過(guò)程，不可能一蹴而就。

中西醫(yī)結(jié)合人才究竟如何培養(yǎng)，一直存在爭(zhēng)議。有人說(shuō)，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)就是西醫(yī)學(xué)一點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)一點(diǎn)，都不專一，也不深入，不中不西的。究竟怎樣的人才培養(yǎng)模式才能適應(yīng)社會(huì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，目前并無(wú)成熟的模式可以借鑒，尚在摸索和探索之中。筆者對(duì)目前中西醫(yī)結(jié)合教育存在的問(wèn)題及對(duì)策研究如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn)的問(wèn)題

中西醫(yī)結(jié)合，應(yīng)該不是中醫(yī)和西醫(yī)知識(shí)的簡(jiǎn)單堆砌，應(yīng)該有滲透、有融合，所以我們要積極探索，找準(zhǔn)中西醫(yī)結(jié)合的結(jié)合點(diǎn)，使中、西醫(yī)更好的結(jié)合，實(shí)行一體化。

目前認(rèn)為，中西醫(yī)基礎(chǔ)理論較難融合［2］，中西醫(yī)結(jié)合的結(jié)合點(diǎn)首先在臨床實(shí)踐中，故臨床專業(yè)課的學(xué)習(xí)應(yīng)該是引導(dǎo)學(xué)生走中西醫(yī)結(jié)合道路最好的途徑，是中西醫(yī)結(jié)合的重要切入點(diǎn)和突破口?？梢韵葟闹形麽t(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)中開(kāi)創(chuàng)同時(shí)學(xué)習(xí)中西醫(yī)臨床的先河，從中、西醫(yī)兩個(gè)角度系統(tǒng)地論述各種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀和體征、診斷方法、治療措施和預(yù)防方法，讓學(xué)生在分別學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上，在臨床課程中同時(shí)學(xué)習(xí)兩種知識(shí)，使學(xué)生拓寬研究中西醫(yī)醫(yī)學(xué)的結(jié)合點(diǎn)、生長(zhǎng)點(diǎn)，培養(yǎng)新思維、創(chuàng)立新理論，最終使學(xué)生能靈活運(yùn)用中、西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的知識(shí)解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題，這也符合臨床上中西并用、中醫(yī)辨證西醫(yī)辨病的實(shí)際情況。

2 開(kāi)創(chuàng)“以臟腑為中心”的教學(xué)模式

目前“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式已在各大西醫(yī)院校陸續(xù)開(kāi)展。該醫(yī)學(xué)教學(xué)模式緊扣醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)，圍繞各個(gè)器官系統(tǒng)（如神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等）給學(xué)生提供全面的有關(guān)該系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、生長(zhǎng)發(fā)育、病理改變及機(jī)制，以及常見(jiàn)疾病的典型臨床表現(xiàn)、診斷、治療等知識(shí)。其優(yōu)點(diǎn)是有利于加強(qiáng)各學(xué)科間的縱向聯(lián)系，克服功能和形態(tài)、基礎(chǔ)和臨床的分離，減少課程間的重復(fù)，有利于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)人體的結(jié)構(gòu)與功能及其病變的整體觀念。以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)打破了學(xué)科專業(yè)界限而更為遵循臨床規(guī)律，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互滲透，實(shí)施早期接觸臨床，使學(xué)生可以把各學(xué)科的知識(shí)有機(jī)地整合起來(lái)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和創(chuàng)新能力［3］。它是一種以提高學(xué)生能力為核心的素質(zhì)教育模式。

中醫(yī)課程內(nèi)容的重復(fù)較之西醫(yī)有過(guò)之而無(wú)不及，基礎(chǔ)與臨床教學(xué)脫節(jié)的現(xiàn)象也較嚴(yán)重。中醫(yī)教學(xué)可以借鑒“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式，采用“以臟腑為中心”的教學(xué)模式，以五臟為中心、聯(lián)系六腑、經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)精津，將人體從結(jié)構(gòu)功能、病因病機(jī)乃至辨證論治進(jìn)行縱向整合。首先是基礎(chǔ)課程的整合，在學(xué)習(xí)最基礎(chǔ)的陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、氣血津液、病因病機(jī)學(xué)說(shuō)后，從臟腑學(xué)說(shuō)開(kāi)始分別以肺系、脾系、肝系、心系、腎系進(jìn)行講授。如講述肺系時(shí)，分別講述肺和大腸的經(jīng)絡(luò)循行、肺的氣血陰陽(yáng)津（不同的臟腑有不同的側(cè)重，如肺以肺氣、肺津、肺陰為主；脾以脾氣、脾陽(yáng)為主）、肺和大腸的生理功能及病因病機(jī)。其次是臨床課程的整合，在學(xué)習(xí)完臨床基礎(chǔ)課程（包括中醫(yī)診斷學(xué)、八綱辨證、病因病機(jī)辨證）后，再分別講述五臟系（肺系、脾系、肝系、心系、腎系）疾病的辨證論治。

中西醫(yī)結(jié)合教育可在臨床課程的學(xué)習(xí)中同步開(kāi)展中醫(yī)“以臟腑為中心”和西醫(yī)“以器官系統(tǒng)為中心”的兩種教學(xué)模式，首先從中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)開(kāi)始嘗試進(jìn)行。但同步開(kāi)展兩種教學(xué)模式，就涉及到以哪一種模式為主，因?yàn)閮烧卟荒芡耆珜?duì)應(yīng)，如中醫(yī)的肺系和西醫(yī)的呼吸系統(tǒng)。我們認(rèn)為中醫(yī)的疾病很多是以某一個(gè)最為突出的癥狀來(lái)命名的，并不能反映疾病的本質(zhì)，所以以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器官系統(tǒng)為綱領(lǐng)似乎更妥當(dāng)，這也符合臨床治療的實(shí)際情況。

從診斷而言，兩套模式同步進(jìn)行一方面可指導(dǎo)學(xué)生正確地選擇和運(yùn)用現(xiàn)代化的診斷方法，獲得完整客觀的臨床資料，從形態(tài)及機(jī)能等微觀結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，克服中醫(yī)學(xué)司外揣內(nèi)和由外推里的思維方法的模糊，正確地診斷疾??；另一方面，在對(duì)疾病進(jìn)行深入分析的同時(shí)，抓住中醫(yī)學(xué)整體觀念的合理內(nèi)核，不僅看到疾病的生物因素，也要看到心理及社會(huì)因素，在微觀認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上擴(kuò)展到全體、群體及社會(huì)宏觀方面，正確認(rèn)識(shí)人體局部和整體、微觀和宏觀的辨證關(guān)系，克服西醫(yī)學(xué)機(jī)械和形而上學(xué)的弊端，把握疾病的全貌?？傊?，將中醫(yī)的四診合參結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷方法，從而擴(kuò)大感官功能，加強(qiáng)對(duì)疾病深度和廣度的認(rèn)識(shí)，是中西醫(yī)結(jié)合臨床診斷思維的基礎(chǔ)。

從治療而言，中醫(yī)治療所依據(jù)的是“證”的異同，重視協(xié)調(diào)陰陽(yáng)和臟腑功能，通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣對(duì)抗內(nèi)外邪氣，達(dá)到恢復(fù)人體正常的動(dòng)態(tài)平衡，因此，治療上以調(diào)整療法為主，著眼于發(fā)揮機(jī)體本身的自穩(wěn)調(diào)節(jié)機(jī)制。西醫(yī)則強(qiáng)調(diào)特異性的病因，認(rèn)為疾病都具有一定的病因和相應(yīng)的病理變化，治療以對(duì)抗療法為主，在深入了解機(jī)體病理、生理變化的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地給予治療，這對(duì)于急重癥有立竿見(jiàn)影之效，但可能忽略機(jī)體自身恢復(fù)平衡的功能。中西醫(yī)結(jié)合教育同步采用兩套教學(xué)模式則讓學(xué)生在臨床課程的學(xué)習(xí)中，學(xué)會(huì)掌握依據(jù)疾病的輕重緩急和階段的不同，綜合運(yùn)用或選擇性地運(yùn)用對(duì)抗療法和（或）調(diào)整療法，以達(dá)到祛除病因、康復(fù)機(jī)體的目的。

總之，中西醫(yī)結(jié)合臨床教育宜采用“中西醫(yī)一體化”的教學(xué)方法，而不是分散的中醫(yī)臨床及西醫(yī)臨床知識(shí)，使學(xué)生能同時(shí)運(yùn)用中、西醫(yī)診治方法處理臨床疾病，啟發(fā)誘導(dǎo)他們的中西醫(yī)結(jié)合意識(shí)，培養(yǎng)他們的中西醫(yī)結(jié)合診治思維能力。

3 修訂教學(xué)大綱，優(yōu)化課程，重新編寫教材

教育是一門科學(xué)，在中西醫(yī)結(jié)合高等教育過(guò)程中，哪些課程是必修的、哪些是可修可不修的，應(yīng)該有深入的研究。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)開(kāi)設(shè)課程還是由中醫(yī)課程和西醫(yī)課程兩者共同組成，這樣機(jī)械結(jié)合且缺乏銜接引導(dǎo)的課程設(shè)置是不能培養(yǎng)出合格的中西醫(yī)結(jié)合人才。為使學(xué)生正確認(rèn)識(shí)、比較和聯(lián)系兩種醫(yī)學(xué)體系，拓展中西醫(yī)結(jié)合思路，引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生思維，應(yīng)適當(dāng)開(kāi)設(shè)中西醫(yī)之間的橋梁課，如中西醫(yī)學(xué)比較、中西醫(yī)結(jié)合思路方法學(xué)以及溝通公共基礎(chǔ)知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)的交叉學(xué)科、邊緣學(xué)科的相關(guān)課程。更為重要的是在臨床學(xué)科的教學(xué)中率先開(kāi)始中、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的整合。

此外，不論是中醫(yī)課程還是西醫(yī)課程，均存在著教學(xué)內(nèi)容的大量重復(fù)以及基礎(chǔ)理論課和臨床課脫節(jié)的問(wèn)題，因此，有必要重新修訂教學(xué)大綱，精簡(jiǎn)課程，將課程優(yōu)化整合，減少重復(fù)，合理安排基礎(chǔ)與臨床課程的比例，中醫(yī)與西醫(yī)課程比例，經(jīng)典文獻(xiàn)的課時(shí)比例，授課與臨床實(shí)踐的比例等問(wèn)題。

教學(xué)模式的創(chuàng)新和改進(jìn)、課程的精簡(jiǎn)整合都是建立在優(yōu)秀的教材基礎(chǔ)上的。目前開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合教育的高等醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)所采用的教材尚不統(tǒng)一，有的采用中醫(yī)和西醫(yī)兩套教材，有的采用國(guó)家規(guī)劃教材，而有些院校則采用自編教材。這會(huì)出現(xiàn)因教材不一致而造成培養(yǎng)出的人才水準(zhǔn)不一現(xiàn)象。此外，現(xiàn)有中西醫(yī)結(jié)合教材創(chuàng)新性不強(qiáng)，與中醫(yī)教材差別不大，難以緊跟科學(xué)發(fā)展的需要和體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的特色和優(yōu)勢(shì)。因此抓住教材這個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)，緊密結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的最新研究進(jìn)展，規(guī)范適用的中西醫(yī)結(jié)合教材的編寫，就顯得尤為重要。如中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的編寫，可以以西醫(yī)學(xué)的疾病為綱，其下分列西醫(yī)的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療；以及中醫(yī)的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)和辨證論治等，這樣比較符合臨床中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)際診治情況。

4 教學(xué)方法和考核手段應(yīng)力求多樣化

傳統(tǒng)教學(xué)方法主要以教師集中講解的授課方式為主，教學(xué)手段單一、教學(xué)方法陳舊、教學(xué)模式滯后，僅僅停留在“授之于魚”階段，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，無(wú)法調(diào)動(dòng)其主動(dòng)思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，忽視對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力和終生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。目前，一些新的教學(xué)理念逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，這些先進(jìn)的教育方法在西醫(yī)學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用，但在中西醫(yī)結(jié)合教育中才開(kāi)始試用或應(yīng)用較少，下面就簡(jiǎn)要地介紹幾種。

PBL教學(xué)，problem－based learning，是一種以“問(wèn)題”為核心、學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主的綜合性教學(xué)模式［4］。在PBL教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)“提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、反復(fù)論證、總結(jié)與歸納”等學(xué)習(xí)過(guò)程，以提高學(xué)生全面思考問(wèn)題和處理問(wèn)題的能力。同時(shí)，PBL也是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，充分發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，有助于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和解決能力、信息資源的利用能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，并通過(guò)以小組討論的形式，培養(yǎng)學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通與交流能力、分析判斷能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。目前PBL教學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合教育中已開(kāi)始嘗試，但只是作為一門課程中的一個(gè)組成部分或一個(gè)教學(xué)單元等，因此總體上還處于試驗(yàn)階段。

Sandwich教學(xué)法，sandwich teaching methods，是一種以教師教導(dǎo)與學(xué)生討論交替交織進(jìn)行的一種教學(xué)方法。首先，老師說(shuō)明學(xué)習(xí)目的，并給出簡(jiǎn)單信息和提出相關(guān)問(wèn)題，接著學(xué)生進(jìn)行分組討論，將討論結(jié)果推一個(gè)代表向全班匯報(bào)，在意見(jiàn)不統(tǒng)一的情況下可二次分組進(jìn)行交叉討論，之后，教師小結(jié)發(fā)言，并解析每個(gè)問(wèn)題，最后教師向?qū)W生提問(wèn)，檢驗(yàn)學(xué)生是否掌握。通過(guò)討論的形式使每個(gè)問(wèn)題的分析逐漸全面和深入，教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通，充分調(diào)動(dòng)每個(gè)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的積極性。在臨床病例討論中為了培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散式思維，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和所學(xué)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力，通?？梢允褂眠@種教學(xué)法。

OSCE，objective structured clinical examination，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，是一種現(xiàn)代化的考試模式，通常用于測(cè)驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床能力，如醫(yī)患溝通、體格檢查、診療程序、開(kāi)處醫(yī)囑和匯報(bào)總結(jié)［5］。它是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力；同時(shí)也是一種知識(shí)、技能、態(tài)度和溝通并重的臨床能力評(píng)估的方法?？忌ㄟ^(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）、在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作、臨床資料的采集、文件檢索等。OSCE是1972年出現(xiàn)的至今為止被認(rèn)為最為有效評(píng)估醫(yī)學(xué)生和低年資住院醫(yī)生臨床綜合能力的評(píng)估方法。OSCE自從1997年被中國(guó)醫(yī)科大學(xué)率先應(yīng)用以來(lái)，至今仍未在中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合教育中被應(yīng)用。

正如陳可冀院士所言，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是教育，加強(qiáng)人才培養(yǎng)。所以我們中西醫(yī)結(jié)合教育的道路任重而道遠(yuǎn)。中西醫(yī)結(jié)合教育的理念是要把中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，形成具有創(chuàng)新醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的中西醫(yī)結(jié)合教育以及中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的新模式，培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合人才，更好地為人類健康服務(wù)。

［1］ 陳士奎.關(guān)于“中西醫(yī)結(jié)合”及“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)”定義的討論［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2003，1（4）：241－243.

［2］ 趙國(guó)求.中西醫(yī)理論結(jié)合的困難［J］.武鋼大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，15（3）：30－33.

［3］ 高音，姚麗杰，張春晶.淺談對(duì)“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12（15）：105.

［4］ 王庸晉，宋曉亮，費(fèi)麗萍.醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革與PBL教學(xué)初探［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2008，10（4）：436－438.

［5］ 安淑媛，張陽(yáng)，劉強(qiáng)，等.OSCE在臨床技能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（3）：251－252.