肝硬化食道靜脈曲張破裂出血的內(nèi)科診斷治療策略

張小靈

武勝縣人民醫(yī)院內(nèi)三科，四川武勝 638400

肝硬化并上消化道出血是肝硬化患者晚期最常見的死亡原因之一，其主要原因是食道胃底靜脈曲張破裂出血，首次出血病死率高達(dá)50%［1］。因此，積極采取有效的措施避免或減輕患者出血的癥狀，對(duì)降低患者的病死率有著重要的意義。

1 診斷要點(diǎn)

凡有肝硬化病史的患者，出現(xiàn)嘔血、黑便及周圍循環(huán)衰竭征象，如頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等，初步可診斷為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，但應(yīng)與門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并上消化道潰瘍出血等相鑒別。出血程度的判斷：輕度（24 h嘔血或黑便＜500 ml），中度（24 h嘔血或黑便500～1 000 ml），重度（24 h嘔血或黑便＞1 000 ml）。止血成功的標(biāo)準(zhǔn)：臨床出血癥狀消失，大便顏色轉(zhuǎn)黃；大便潛血試驗(yàn)陰性；經(jīng)胃管引流液體清亮，以上3條中具備任何1條即認(rèn)為出血停止。

2 內(nèi)科治療方法

2.1 一般治療

所有患者禁食、臥床休息、監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫、尿量等生命體征，觀察嘔血與黑便的情況及出血的顏色、次數(shù)、總量，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

2.2 補(bǔ)充血容量抗休克治療

根據(jù)失血情況及時(shí)補(bǔ)充血容量及血管活性藥物的應(yīng)用。本著先膠體，后晶體的原則補(bǔ)足液體，膠體以全血為好，應(yīng)兼顧能量、維生素、電解質(zhì)和酸堿平衡。輸血指征：①收縮壓＜90 mm Hg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度＞30 mm Hg；②血紅蛋白＜50～70 g／L；③心率＞120次／min，一般不應(yīng)將血紅蛋白升至90 g／L以免誘發(fā)再出血，不宜在短期內(nèi)補(bǔ)充過量液體，以防發(fā)生肺水腫。血管活性藥物的應(yīng)用，包括血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑，通過調(diào)節(jié)血管舒張狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血液灌注而達(dá)到抗休克的目的。代表藥有去甲腎上腺素、酚妥拉明等。

2.3 止血藥物治療

2.3.1 降低門靜脈壓的藥物 目前公認(rèn)有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物，生長(zhǎng)抑素及其類似物。①血管加壓素 國(guó)內(nèi)常用是垂體后葉素，垂體后葉素收縮門靜脈系統(tǒng)的血管床，減少門靜脈血流量，從而降低門靜脈高壓止血，另外，還促進(jìn)全身小動(dòng)脈收縮，血流量減少，使破裂的血管床收縮變細(xì)，進(jìn)一步止血。開始以10μ靜脈推注后，再以0.2～0.4μ／min靜脈維持。采用常規(guī)劑量垂體后葉素靜脈滴注止血不夠理想，而大劑量垂體后葉素靜脈滴注易發(fā)生全身不良反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)高血壓、冠狀動(dòng)脈供血不足等，嚴(yán)重者還可以出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、心肌梗死［2］，因而受到很大的限制，可與硝酸甘油或酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用，以減輕其毒副作用。止血有效50%～70%；其他血管加壓素，如特利加壓素、必壓生等，止血作用較垂體后葉素強(qiáng)，毒副作用小，但價(jià)格昂貴，較少應(yīng)用。②生長(zhǎng)抑素 常用的施他寧是從羊的垂體中提煉出來(lái)的14肽物質(zhì)，現(xiàn)為人工合成。生長(zhǎng)抑素的作用機(jī)制是選擇性收縮內(nèi)臟血管，抑制胰高血糖素、血管活性腸肽和胃泌素及胃蛋白酶的釋放，減少門靜脈血流量、升高門靜脈血管阻力，使門靜脈壓力下降；通過減少奇靜脈血流、降低曲張靜脈內(nèi)壓、控制胃食道靜脈破裂出血；能有利于抑制胃酸分泌、胃腸道黏膜循環(huán)的改善及黏膜修復(fù)，同時(shí)還有促進(jìn)血小板聚集和血塊收縮功能，有利于永久性止血［3］。生長(zhǎng)抑素沒有加壓素的全身不良反應(yīng)，易于代謝與清除。該藥半衰期僅2 min左右，須持續(xù)給藥，250μg靜脈推注后再改為250μg／h持續(xù)微泵泵入，持續(xù)至血停止后48 h，同時(shí)觀察生命體征，有效率80%～90%。③奧曲肽 是一種人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素類似物，其藥理作用與生長(zhǎng)抑素相似［4－6］，但其半衰期是生長(zhǎng)抑素的30倍，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，靜脈和皮下均可給藥。推薦給藥方法：奧曲肽0.1 mg，先靜脈推射，后以25～50 μg／h靜脈滴注或泵入維持，持續(xù)3～5 d。

2.3.2 促凝血藥物 該藥能加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通透性，促使出血停止，又稱止血藥。目前臨床上廣泛使用的有注射蛇凝血素酶；口服凝血酶500～10 000 U／次，2～3次／d；凝血酶原復(fù)合物300 U／次，3次／d，因其價(jià)格較貴，多應(yīng)用于凝血機(jī)制障礙者。

2.3.3 抗酸劑 抑酸藥是降低胃內(nèi)酸度從而降低胃蛋白酶的活性和減弱胃液消化作用的藥物。常用制酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑藥和組胺H2受體拮抗藥物。常用藥物有奧美拉唑、泮托拉唑或蘭索拉唑。出血停止維持48～72 h。

2.3.4 增強(qiáng)血小板功能的藥物 酚磺乙胺能增加血液中血小板的數(shù)量、增強(qiáng)血小板的聚集和黏附性促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，2～4 g／d，靜脈滴注。

2.3.5 毛細(xì)血管收縮劑 卡絡(luò)磺鈉40～80 mg，靜脈滴注，1～2次／d。

2.3.6 抗纖溶劑 氨甲環(huán)酸0.25～0.50 g，1～2次／d。

2.3.7 止血中草藥 云南白藥、三七粉、生大黃粉等。

2.3.8 其他藥物 維生素K1、去甲腎上腺素冰鹽水（去甲腎上腺素8 mg＋冰生理鹽水100 ml，）分次口服。

3 三腔二囊管壓迫止血

此法一般作為臨床急救措施。短期有效率可達(dá)90%，但放氣后出血率較高，部分患者有并發(fā)食道潰瘍或吸入性肺炎的危險(xiǎn)。壓迫止血時(shí)間一般不超過3 d。

4 內(nèi)鏡下止血

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)窺鏡對(duì)上消化道出血的治療得到廣泛應(yīng)用，在靜脈曲張破裂出血的治療和預(yù)防、降低患者病死率等方面取得了很大的效果［7］。其特點(diǎn)是起效迅速、療效確切，可以縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。包括藥物局部噴灑、曲張靜脈套扎治療和曲張靜脈硬化治療、熱凝治療和止血夾等。常用方法如下：①注射硬化劑 選擇曲張靜脈內(nèi)注射，一般要求患者神志清楚，能配合，另一方面要循環(huán)穩(wěn)定，視野清楚。硬化劑通常使用5%魚肝油酸鈉、清痔靈、無(wú)水乙醇等。在食管與胃交界處血管內(nèi)注射，每點(diǎn)注射5～8 ml，每次4～8點(diǎn)，間隔7～10 d再注射，一般經(jīng)過3～4次治療靜脈曲張基本消失，止血率達(dá)90%左右。治療成敗決定于硬化劑或施術(shù)者的技巧。常見不良反應(yīng)有發(fā)燒、胸骨后疼痛、吞咽困難、食道糜爛潰瘍，個(gè)別有穿孔報(bào)道。②內(nèi)鏡下“0”型橡皮圈套扎 適用于重度食道曲張出血的預(yù)防或治療，一般在食道與胃交界處選擇最粗大的曲張結(jié)扎，一般每次結(jié)扎6環(huán)，每條靜脈結(jié)扎2～3環(huán)，分3次完成，每次間隔2周。胃底靜脈曲張一般先結(jié)扎食道，后結(jié)扎胃底。該方法在治療效果方面與注射硬化劑效果相當(dāng)，但并發(fā)癥較少。報(bào)道套扎與注射硬化劑結(jié)合治療效果并不比單用套扎或硬化劑效果好。經(jīng)首次內(nèi)窺鏡治療止血后，若患者復(fù)發(fā)出血，可行二次內(nèi)窺鏡治療。③局部噴灑或注射藥物 可在內(nèi)鏡下局部噴灑凝血酶、蛇凝血素酶、孟氏液和去甲腎上腺素藥物，注射1∶100 000去甲腎上腺素、無(wú)水乙醇或高滲鹽水等有一定的療效。④組織黏合劑注射治療 對(duì)急性胃底靜脈曲張出血有較好的療效。⑤止血夾 適用于血管直徑＜2～3 mm的病灶出血。療效確切，對(duì)急性胃底靜脈曲張出血也有較好的療效。⑥內(nèi)鏡下實(shí)施激光、射頻、微波治療，實(shí)施電凝和熱探針等治療。

5 其他治療

5.1 TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)）

一般不主張作為一線治療方案，而作為藥物治療和內(nèi)鏡治療失敗后的補(bǔ)救措施。術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高。

5.2 介入治療

經(jīng)股靜脈胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。

5.3 手術(shù)治療

適用于診斷明確但藥物和介入治療、內(nèi)鏡治療無(wú)效或是診斷不明確，但無(wú)禁忌證者。

5.4 預(yù)防并發(fā)癥

保持呼吸道通暢，防止感染、肝性腦病、水、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，食道胃底靜脈曲張破裂出血在應(yīng)用內(nèi)科止血藥物治療的同時(shí)，應(yīng)盡早選用經(jīng)內(nèi)窺鏡下的止血方法，內(nèi)窺鏡對(duì)胃底靜脈曲張出血治療效果顯著，應(yīng)是首選方法。若經(jīng)二次內(nèi)窺鏡治療又復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮手術(shù)、介入或其他治療。

［1］吳云林.食道和胃底靜脈曲張的現(xiàn)代治療［M］.上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：1－8.

［2］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：484.

［3］梁廣寰，李紹白.肝臟病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：705－711.

［4］陳龍幫.長(zhǎng)效奧曲肽治療晚期肝細(xì)胞癌［J］.世界臨床藥物，2004，25（7）：412－414.

［5］馬騏，孟令權(quán)，葛軍，等.生長(zhǎng)抑素類似物與肝癌的治療［J］.中華普通外科雜志，2008，23（2）：156－158.

［6］楊淑杰.肝炎后肝硬化致上消化道出血臨床治療探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（1）：44－45.

［7］王永光.消化內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.2版.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1998.