直腸癌局部切除術(shù)后復發(fā)一例分析

苗大壯 陳瑛罡

·教訓與反思·

直腸癌局部切除術(shù)后復發(fā)一例分析

苗大壯 陳瑛罡

直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，近年來我國直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢[1]。盡管放化療的應用可以提高保肛率，降低局部復發(fā)率，但外科手術(shù)仍是唯一可能治愈直腸癌的手段。全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision)是直腸癌外科治療的金標準，但隨著功能外科時代的到來，越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)表明，在嚴格選擇適應證的前提下，早期直腸癌患者行局部切除手術(shù)可以獲得和傳統(tǒng)經(jīng)腹根治術(shù)一樣的生存率[2]。但術(shù)前如何做到全面、精確的分期和評估是臨床實際工作的關(guān)鍵，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科曾治療了一位低位直腸癌局部切除術(shù)后復發(fā)的患者，報告如下：

一、病歷簡介

患者女性，50歲?；颊呙枋觯阂蜷g斷性便血2個月在外院就診，入院后行肛門指診(胸膝位)檢查，距肛門3 cm，可觸及一隆起性腫物，位于6點鐘位置，質(zhì)硬，活動度欠佳，指套染血。行腸鏡檢查提示，距肛緣3 cm處，可見大小約1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm的不規(guī)則腫物。病理活檢回報：腺癌。糖類抗原199為40.50 U/mL，其余輔助檢查未見異常?；颊哂谠撛盒薪?jīng)肛門直腸癌局部切除術(shù)。術(shù)后病理：直腸中分化腺癌，侵及淺肌層。術(shù)后患者在該院繼續(xù)行局部放療24次，總劑量共45 Gy。

術(shù)后1年該患者在我院門診復查時行肛門指診(胸膝位)檢查，距離肛緣3 cm可觸及一黏膜下腫物，位于6點鐘位置，質(zhì)硬，表面光滑，與周圍界限不清。同時行雙合診檢查發(fā)現(xiàn)腫物與陰道后壁關(guān)系密切。腸鏡檢查：距肛緣約3 cm處可見瘢痕組織及一黏膜下隆起，大小約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm。糖類抗原199為53.10 U/mL。PET-CT檢查：直腸壁與陰道壁間可見放射核素濃聚，擬診為直腸癌局部切除術(shù)后復發(fā)。患者于我院行直腸癌低位前切除術(shù)(超低位吻合保肛手術(shù))，因腫瘤侵犯陰道壁，術(shù)中行陰道后壁部分切除術(shù)，術(shù)中快速病理報告：腫物為腺癌，下切緣未見癌。術(shù)后病理示：直腸及陰道壁中分化腺癌，符合直腸來源，淋巴結(jié)0/13，上下切緣陰性?；颊咝g(shù)后已接受XELOX(卡培他濱片+奧沙利鉑)方案輔助化療8周期，目前仍在進一步的治療和隨訪中，輔助檢查無異常。

二、討論

本例患者初始治療為局部切除手術(shù)，直腸癌局部切除是指完整切除腫瘤以及周圍正常的組織，在保證根治的前提下保留肛門括約肌功能，從而達到減少手術(shù)創(chuàng)傷、改善生活質(zhì)量，保證長期生存的效果[3]。實施這類手術(shù)在術(shù)前應對患者進行精確的分期，評估的手段包括直腸腔內(nèi)超聲、CT、MRI和直腸指診等檢查，必要時可行PET-CT檢查，可以協(xié)助判定潛在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但本患者在外院的評估并不充分，造成切除不徹底，導致了一年后的局部復發(fā)。

直腸癌局部切除的手術(shù)方法主要包括：經(jīng)肛門切除術(shù)(transanal excision)、經(jīng)骶尾部切除術(shù)(transoccygeal excision)、經(jīng)括約肌切除術(shù)(transsphincteric excision)和經(jīng)肛門內(nèi)鏡下顯微切除術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM手術(shù))等[4]，其中TEM手術(shù)發(fā)展迅速，技術(shù)日臻成熟，有望成為直腸癌局部切除的首選術(shù)式。局部切除手術(shù)要求垂直全層切除腸壁到直腸旁脂肪，病理學檢查顯示基底和黏膜3 mm以上的切緣呈陰性，避免分塊切除。切除標本固定并送病理科前應由外科醫(yī)生標明方向并釘緊，以便評價標本的切緣方向。

對于直腸癌局部切除術(shù)的適應證，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)指南已給予了明確說明：部分cT1N0的早期腫瘤、腫瘤距肛緣8 cm以內(nèi)、腫瘤直徑小于3 cm、侵犯腸腔周徑lt;30%的中高分化病灶及沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的腫瘤。同時，2013版NCCN指南新增部分明確指出如局部切除術(shù)后病理為黏膜下層侵犯(submucosa,SM)3級需再次行開腹手術(shù)。SM分級是Kudo[5]根據(jù)結(jié)直腸惡性無蒂息肉侵潤黏膜下層深度而提出的分級方法，根據(jù)息肉垂直侵犯粘膜下層中的上部、中部、下部，分為SM1級、2級、3級，將SM3級歸入為高危因素，說明雖然病理學檢查同為T1期病變，但是如果SM為3級，仍需要行開腹根治手術(shù)。目前的循證醫(yī)學證據(jù)表明，T2期患者局部切除術(shù)后行輔助放化療，其遠期效果仍然不良[6]。本例患者的病程發(fā)展情況也進一步證實了上述結(jié)論，T2期患者即使術(shù)后接受足夠劑量的放療，也不能達到良好的局部控制作用。

局部切除術(shù)術(shù)中切除標本后應對切緣和腫瘤組織行術(shù)中冰凍病理學檢查，術(shù)后常規(guī)病理學檢查的內(nèi)容包括腫瘤的分化程度、腫瘤浸潤深度及環(huán)周切緣等。如果病理學檢查發(fā)現(xiàn)預后不良的因素，如腫瘤分化差、切緣呈陽性、脈管浸潤或神經(jīng)浸潤，則需要再次施行根治性切除術(shù)。因本例患者不適合再次行局部切除手術(shù)，實施了根治性的超低位吻合保肛手術(shù)(吻合口位置在齒狀線上)。在手術(shù)中，切緣的判定至關(guān)重要，為了確保手術(shù)的根治性，對手術(shù)切緣做術(shù)中快速冰凍病理學檢查，結(jié)果顯示切緣為陰性。需要指出的是腹會陰聯(lián)合切除術(shù)對于一些局部復發(fā)的患者仍是必需的，因為低位超低位吻合保肛手術(shù)具有一定的禁忌證，包括(1)腫瘤環(huán)形生長且固定者；(2)浸潤潰瘍型的黏液腺癌、低分化腺癌，侵犯腸周gt;1/2；(3)骨盆狹小，腫瘤下緣不能分離至正常腸管者；⑷原肛門控便能力差者[7]。

總之，直腸癌局部切除術(shù)一定要嚴格掌握手術(shù)適應證，根治性切除病變，保證切緣及基底切緣陰性，切不可為了“微創(chuàng)”而忽視了術(shù)后的局部復發(fā)率和生存率。

專家點評：這是一例未按照指南進行規(guī)范治療而失敗的病例，是一例很容易引起醫(yī)患爭議的病例，此病例在術(shù)前精確分期，術(shù)中規(guī)范操作描述以及術(shù)中冰凍環(huán)周切緣和基底部侵犯的病理描述存在缺陷。文章討論中已詳細描述，不再敘述。此病例呈現(xiàn)給同行就是讓大家分享失敗的經(jīng)驗，避免犯同樣或同類的錯誤，從而造?；颊?，這正是“教訓與反思”欄目建立的意義所在。(點評專家：浙江大學附屬第二醫(yī)院張?zhí)K展教授)

[1] 赫捷,陳萬青.2012中國腫瘤登記年報.北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2012:29.

[2] Olsheski M,Schwartz D,Rineer J,et al.A Population-Based Comparison of Overall and Disease-Specific Survival Following Local Excision or Abdominoperineal Resection for Stage I Rectal Adenocarcinoma.J Gastrointest Cancer，2013 Apr 6.

[3] Kobayashi H,Sugihara K.Surgical management and chemoradiotherapy of T1 rectal cancer.Dig Endosc，2013，25(2):11-15.

[4] Rajput A,Bullard Dunn K.Surgical management of rectal cancer.Semin Oncol，2007，34(3)：241-249.

[5] Kudo S.Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer.Endoscopy,1993，25(7):455-461.

[6] You YN,Baxter NN,Stewart A,et al.Is the increasing rate of local excision for stage I rectal cancer in the United States justified?:a nationwide cohort study from the National Cancer Database.Ann Surg,2007，245(5):726-733.

[7] 王錫山.低位超低位吻合保肛手術(shù)標準建立的意義與思考.中華胃腸外科雜志,2013,16(7):13-15.

苗大壯，陳瑛罡.直腸癌局部切除術(shù)后復發(fā)一例分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013,2(2)：82-83.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.10

作者電位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 黑龍江省醫(yī)學科學院大腸癌研究所

陳瑛罡，Email：chygang777@163.com

2013-03-21)

(本文編輯：馬天翼)