分子靶向治療藥物引起造口周圍痤瘡樣皮疹的護理

徐洪蓮 傅傳剛

·護理天地·

分子靶向治療藥物引起造口周圍痤瘡樣皮疹的護理

徐洪蓮 傅傳剛

分子靶向治療是以腫瘤細胞過度表達的某些標志性分子為靶點，選擇針對性的阻斷劑，有效干預受該標志性分子調控及密切相關的信號傳導通路，從而抑制腫瘤生長、進展及轉移[1]。相對于傳統(tǒng)的手術、放療、化療三大治療手段，分子靶向治療具有較好的分子選擇性，能高效并選擇性地殺傷腫瘤細胞，減少對正常組織的損傷。分子靶向治療在轉移性結直腸癌中的地位已獲諸多臨床研究結果支撐[2]。西妥昔單抗(商品名愛必妥)是第一個獲準上市的分子靶向治療藥物，在治療轉移性結直腸癌患者中取得良好效果。西妥昔單抗最常見的不良反應為皮膚反應，特別是痤瘡樣皮疹為80%[3]。我院造口門診從2009年2月至2012年12月共治療6例因使用西妥昔單抗后在造口周圍皮膚出現(xiàn)痤瘡樣皮疹的患者，其主要癥狀有造口袋底盤粘貼困難，底盤使用時間縮短，影響患者的生活質量。經我院造口門診治療后，療效明顯，現(xiàn)將護理內容總結如下。

一、臨床資料

6例患者中，男性4例，女性2例；年齡43～63歲；5例診斷為直腸癌，行直腸前切除術加預防性回腸造口術；1例診斷為家族性息肉病伴直腸息肉癌變，行全大腸切除加永久性末端回腸造口術。3例直腸癌肝轉移、1例直腸癌骨轉移、1例直腸癌陰道轉移、1例家族性息肉病伴直腸息肉癌變膀胱轉移。6例患者均行FOLFOX(5-氟尿嘧啶(5-FU)加亞葉酸鈣加奧沙利鉑)方案，聯(lián)合西妥昔單抗治療?；颊叩念伱娌吭诮邮芪魍孜魡慰怪委熀?，第2周出現(xiàn)痤瘡樣皮疹1例，第4周出現(xiàn)4例，第6周出現(xiàn)1例?；颊叩脑炜谥車つw第5周出現(xiàn)痤瘡樣皮疹1例、第6周出現(xiàn)4例，第7周出現(xiàn)1例。并且6例患者上胸部和后背部均出現(xiàn)痤瘡樣皮疹。

6例患者接受西妥昔單抗治療后，首先在顏面部出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，隨后上胸部、后背部及造口周圍皮膚相繼出現(xiàn)痤瘡樣皮疹。痤瘡樣皮疹表現(xiàn)為多發(fā)毛囊炎丘疹及膿皰樣皮膚損害，局部瘙癢?；颊咴炜谥車p處有表皮脫落、滲液，最大潰瘍面積為1.0 cm×1.2 cm。6例患者均表現(xiàn)為造口周圍皮膚出現(xiàn)痤瘡樣皮疹后，造口袋底盤粘貼困難，底盤使用時間縮短，影響患者的生活質量。當出現(xiàn)痤瘡樣皮疹時皮膚出現(xiàn)毛囊炎丘疹及膿皰，造口底盤撕除時容易將皰皮撕破，形成潰瘍。一旦形成潰瘍創(chuàng)面后，會造成底盤粘貼困難。利用濕性愈合理論，在潰瘍創(chuàng)面使用護膚粉、水膠體敷料、凸面或平面底盤加腰帶，能解決造口底盤粘貼困難的問題，皮破損逐步愈合。1例患者造口周圍原有潰瘍愈合后復發(fā)，使用藻酸鈣、水膠體敷料，4周后愈合。

二、護理

(一)分子靶向治療藥物的護理

分子靶向治療是現(xiàn)在腫瘤治療領域的突破性和革命性的發(fā)展，延長了患者的生命，改善了生活質量。西妥昔單抗是第一個獲準上市的分子靶向治療藥物，在治療轉移性結直腸癌中取得了良好效果。西妥昔單抗首次劑量為400 mg/m2(體表面積)，靜脈注射持續(xù)時間為120 min；之后每次250 mg/m2(體表面積)，靜脈注射持續(xù)時間為60 min.。注射的最快速度不能超過5 ml/min，每周一次。使用西妥昔單抗后常見的不良反應是痤瘡樣皮疹、乏力、發(fā)熱、惡心、便秘、腹瀉、排便困難等。用藥后密切觀察不良反應的發(fā)生，給予相應的對癥處理。

(二)皮膚護理

西妥昔單抗的皮膚反應是痤瘡樣皮疹，大部分發(fā)生于治療的前幾周，多數(shù)患者的痤瘡樣皮疹會隨時間延長而加重，減慢注射速度，減少劑量而減輕，大多數(shù)患者的痤瘡樣皮疹在停止用藥后可以逐漸消退，無任何后遺癥。

1.身體其他部位皮膚護理：痤瘡樣皮疹最常見于顏面部、上胸部以及背部，偶爾也會延伸至肢端皮膚。痤瘡樣皮疹發(fā)生時皮膚出現(xiàn)毛囊炎丘疹、膿皰、局部瘙癢、破損的皮膚形成結痂和痂皮脫落的癥狀。皮疹可用溫水清洗，每天2～3次，清洗時動作輕柔，以免將皰皮擦破，形成潰瘍。瘙癢嚴重時可使用止癢地霜涂于皮疹處[4]。按先清洗再涂止癢地霜的程序護理皮疹處皮膚。皮疹不論輕重，忌用手擠壓，以防止增加感染的機會。痂皮形成后，忌用手剝脫，注意保護，任其自然脫落。顏面部皮疹明顯者，外出時可帶口罩，以保護創(chuàng)面，減少感染機會。

2.造口周圍皮膚護理：6例患者在使用西妥昔單抗后出現(xiàn)了皮膚反應，顏面部等部位出現(xiàn)了痤瘡樣皮疹，隨后均在造口周圍的皮膚處出現(xiàn)痤瘡樣皮疹。腹部皮膚不是西妥昔單抗的不良反應的好發(fā)部位，6例患者均出現(xiàn)相同部位的皮疹，完全符合皮膚病的同形反應原理。同形反應是指正常皮膚在受到非特異性損傷(如創(chuàng)傷、抓傷、手術切口、日曬、接種及部分皮膚病等)后，可誘發(fā)與已存在的某一皮膚疾病相同的皮膚變化(皮損)。對使用分子靶向藥物治療的患者，除了密切關注顏面部痤瘡樣皮疹發(fā)生外，同時要關注造口周圍皮膚的改變。一旦在身體的某部位出現(xiàn)痤瘡樣皮疹時，都應該加強造口周圍皮膚的護理，改用低粘性造口底盤的造口袋，避免非特異性損傷。

6例均為回腸造口患者，其中5例患者是預防性回腸造口、1例患者為永久性回腸造口。5例預防性回腸造口患者，造口近端黏膜高度為0.6～0.8 cm。出現(xiàn)皮疹后造口袋底盤均粘貼困難，底盤滲漏。用溫水清潔皮膚，動作輕柔，避免將皰皮擦破，造口周圍皮膚涂撒護膚粉，潰瘍面護膚粉吸收滲液后會形成凝膠，減輕疼痛。因為底盤滲液較多，遂選用水膠體敷料，根據(jù)潰瘍面積大小，剪取水膠體敷料，覆蓋在底盤粘貼的皮膚上，幫助吸收滲液，隔絕糞水使之不再刺激創(chuàng)面。同時，根據(jù)濕性愈合的理論，將凸面底盤貼在水膠體敷料上能避免結痂，減少瘢痕的形成，配合腰帶使用。使用水膠體敷料后，相對抬高了造口周圍皮膚的平面，會將原有的造口近端黏膜的高度變小。造口外露黏膜高度應適宜，尤其是回腸的造口應高于皮膚0.5～1.0 cm，利用凸面底盤加壓于造口周圍皮膚，使造口基部膨出，抬高造口基部黏膜高度，以利于排泄物排出[5]。如使用凸面底盤和腰帶，造口底盤的使用時間為3～5 d。1例單腔回腸造口的患者的造口處黏膜高出周圍皮膚1.0 cm，使用平面底盤加腰帶，底盤可使用4 d。6例患者在使用上述方法后，皮疹逐步好轉，在停藥2周后均痊愈。

1例患者造口周圍原有潰瘍1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm，經過護理已痊愈，使用西妥昔單抗5周后，原潰瘍處皮膚破潰，大小為0.8 cm×1.0 cm×0.3 cm，給予藻酸鈣和水膠體敷料治療，4周后愈合。

(三)心理護理

分子靶向藥物治療是腫瘤的新療法，西妥昔單抗因價格昂貴，大部分患者都不能承受。選擇該療法的患者，都為轉移性結直腸癌患者，他們希望通過這種治療，取得更好的療效。在使用西妥昔單抗后的皮膚反應，有證據(jù)表明痤瘡樣皮疹的出現(xiàn)與西妥昔單抗的療效存在一定的關系[6]。2例女性患者因本能對美的追求，在出現(xiàn)顏面部皮疹時，有一種復雜的心理反應，既希望皮疹的出現(xiàn)，又擔心影響容貌、皮膚及是否會留有后遺癥。要告知患者皮疹的出現(xiàn)與療效有關，使患者在承受昂貴的醫(yī)藥費用同時，能感受到治療的效果。告訴患者皮膚反應會隨著時間的延長、減慢注射速度及減少注射劑量而減輕，皮膚反應在停止使用西妥昔單抗后可以逐漸消退，且無任何后遺癥。1例患者在用藥第5周才出現(xiàn)皮疹，一度懷疑使用的藥物是否有療效，而欲停止治療。通過與患者交流，告知有關治療效果、皮膚反應的發(fā)生率和嚴重程度與西妥昔單抗的療效呈正相關后，患者焦慮、恐懼的心理減輕，能夠更好地配合治療。

(四)飲食護理

囑多喝水，以營養(yǎng)豐富、清淡易消化食物為宜，戒辛辣刺激性食物。避免煙酒刺激、忌暴飲暴食，少食油膩、辛辣、甜食和各種易過敏食物，如魚、蟹、羊肉等，多吃蔬菜、水果等含大量維生素的食物。

三、小結

分子靶向藥物在轉移性結直腸癌患者的治療中有明顯的效果，西妥昔單抗是第一個上市的分子靶向治療藥物。使用西妥昔單抗后出現(xiàn)痤瘡樣皮疹皮膚反應，在造口周圍皮膚出現(xiàn)皮疹時，可改用底盤易撕除的康樂保造口袋；皮疹出現(xiàn)潰瘍時，使用護膚粉、水膠體敷料、凸面或平面底盤加腰帶。延長造口底盤使用時間，改善患者的生活質量。

[1] Hamilton SR.Targeted therapy of cancer：new roles for pathologists in colorectal cancer.Mod pathol，2008，21：23-30.

[2] 張俊，朱正綱，林言箴.結直腸癌藥物開發(fā)的現(xiàn)狀與前景--從臨床證據(jù)到機制探索.中華胃腸外科雜志，2011，14(4)：304-307.

[3] 李敏，方明治，錢垠，等.西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康為主方案治療轉移性結直腸癌.腫瘤防治研究，2010，37(8)：938-941.

[4] 馬高尉，楊秀明.1例腫瘤患者使用愛必妥引起PICC穿刺處過敏的護理體會.中華護理雜志，2009，6(21)：1446-1449.

[5] 徐洪蓮，何海燕，蔡蓓麗，等.回腸造口糞水性皮炎的原因分析及對策.中華護理雜志，2011,46(3)：247-249.

[6] Saltz L,Meropol NJ.Phase II trial of cetuximab in patients with refractory colorectal cancer that expresses the epidermal growth factor receptor.J Clin Oncol,2004,22:1201-1208.

徐洪蓮,傅傳剛.分子靶向治療藥物引起造口周圍痤瘡樣皮疹的護理[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2013,2(2)：84-85.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.11

200433 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院肛腸外科

傅傳剛，Email：fugang416@126.com

2013-01-26)

(本文編輯：馬天翼)