Hartmann術(shù)在結(jié)直腸外科中的地位及造口還納的時機(jī)

高顯華 傅傳剛

·述評·

Hartmann術(shù)在結(jié)直腸外科中的地位及造口還納的時機(jī)

高顯華 傅傳剛

自Hartmann術(shù)出現(xiàn)以來，其作為一種重要的術(shù)式在腸道良惡性疾病的手術(shù)中發(fā)揮著不可替代的作用。因?yàn)榇诵g(shù)式有著并發(fā)癥特別、二期還納問題復(fù)雜等多種特點(diǎn)，其應(yīng)用范圍的選擇和后期的治療策略一直都是臨床工作者研究探討的重要問題。筆者將從多個方面對Hartmann術(shù)的優(yōu)勢、劣勢和后期治療加以闡述，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

消化系統(tǒng)外科手術(shù)； 結(jié)直腸腫瘤； 手術(shù)后并發(fā)癥； 腸造口術(shù)

Hartmann術(shù)是由法國外科醫(yī)師Hartmann[1]首先報(bào)道，作為經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominal operineal resection，APR)的一種替代術(shù)式用于直腸癌和乙狀結(jié)腸癌的治療。他首先切除一段乙狀結(jié)腸，然后行近端乙狀結(jié)腸造口，在腹膜反折上方封閉乙狀結(jié)腸或直腸斷端。1950年Boyden[2]報(bào)道了采用Hartmann術(shù)來治療降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸憩室伴穿孔的患者。這種術(shù)式在缺少抗生素和支持治療水平低下的年代發(fā)揮了非常重要的作用。在20世紀(jì)90年代，Hartmann術(shù)式應(yīng)用逐漸廣泛[3]。Hartmann術(shù)的主要優(yōu)勢在于可以立即切除病變的腸管，同時避免直接吻合腸管后潛在并發(fā)癥的發(fā)生，特別是未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備需急診手術(shù)的患者，采用該術(shù)式可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。但是，不論是Hartmann術(shù)本身還是后期的造口還納術(shù)，患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都比較高。乙狀結(jié)腸造口也可能伴隨多種并發(fā)癥的發(fā)生，而且會導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，對于腸道腫瘤患者，行一期切除腫瘤并吻合腸管的手術(shù)變得越來越安全。因此，切除腸管后一期吻合的術(shù)式在急診手術(shù)中應(yīng)用的越來越多；而Hartmann術(shù)的應(yīng)用則逐漸減少。但是，對于年老體弱，伴感染性休克、糞性腹膜炎，處于免疫抑制狀態(tài)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologises，ASA)評分4級的患者，Hartmann術(shù)仍然是首選術(shù)式[4]。

一、Hartmann術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的意義

盡管Hartmann術(shù)是被用于治療乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者，但其在結(jié)直腸癌手術(shù)中的地位目前還存在爭議。當(dāng)行直腸前切除術(shù)(anterior resection，AR)后不能安全地實(shí)現(xiàn)一期吻合，而行APR術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)又太大時，就可以考慮行Hartmann術(shù)。與APR術(shù)相比，Hartmann術(shù)降低了手術(shù)時間，避免了會陰部切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)[5]。通常情況下，在計(jì)劃行AR或APR手術(shù)時，如果手術(shù)當(dāng)中患者情況迅速惡化，外科醫(yī)師通常會選擇改行Hartmann術(shù)迅速結(jié)束手術(shù)[6]。目前，在很多結(jié)直腸外科中心，Hartmann術(shù)仍然是結(jié)直腸癌患者治療中經(jīng)常采用的術(shù)式。在Tekkis[7]報(bào)道的一個多中心研究中，1036例腸癌患者中行Hartmann術(shù)的患者為101例(9.7%)。

二、Hartmann術(shù)的適應(yīng)證

復(fù)雜的乙狀結(jié)腸癌、直腸癌和憩室性疾病是Hartmann術(shù)的主要適應(yīng)證。在歐洲和北美洲，Hartmann術(shù)主要用于治療復(fù)雜的需要急診手術(shù)的憩室炎(如憩室炎伴穿孔、梗阻、膿腫或瘺管形成)患者和左半結(jié)腸癌患者[8]；在撒哈拉沙漠以南的非洲，該術(shù)式主要用于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和復(fù)雜的左半結(jié)腸癌患者的治療[9]；在亞洲，復(fù)雜的乙狀結(jié)腸癌和直腸癌是Hartmann術(shù)的主要適應(yīng)證[4]。Hartmann術(shù)適應(yīng)證在不同地區(qū)的差別可能與所在地域疾病譜不同有關(guān)[4]。其它一些比較少見的疾病，如：醫(yī)源性和創(chuàng)傷性腸穿孔、缺血性結(jié)腸炎、吻合口漏伴腹膜炎和結(jié)直腸大出血等，也都是Hartmann手術(shù)的適應(yīng)證[10-12]。

三、傳統(tǒng)Hartmann術(shù)與低位Hartmann術(shù)

在1921年Hartmann[1]第一次報(bào)道采用該術(shù)式治療乙狀結(jié)腸癌和高位直腸癌患者，并在腹膜內(nèi)關(guān)閉直腸殘端。此后Hartmann術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。外科醫(yī)師開始采用該術(shù)式治療位于腹膜反折線附近甚至腹膜反折線下方的直腸癌，這樣封閉后的直腸殘端就位于腹膜外，這就是低位Hartmann術(shù)。低位Hartmann術(shù)與傳統(tǒng)Hartmann術(shù)的差別就在于封閉后的直腸殘端是否位于腹膜外，主要缺陷是盆腔很難實(shí)現(xiàn)充分引流，所以盆腔膿腫的發(fā)生率很高，最高達(dá)75%。通過不關(guān)閉盆底腹膜，或者采用雙套管負(fù)壓吸引的方法可達(dá)到充分引流，降低盆腔膿腫的發(fā)生率[6]。

四、行Hartmann手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

文獻(xiàn)報(bào)道Hartmann術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為45%(33%～50%)[10]。常見的并發(fā)癥有切口感染、腹腔膿腫、敗血癥、肺炎、心力衰竭和腎功能衰竭。有一些嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至需要第二次手術(shù)，如腹腔膿腫[10]，該術(shù)式還具有一些開腹手術(shù)共有的并發(fā)癥，如粘連性腸梗阻和切口疝等[11]。急診行Hartmann術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于擇期行Hartmann術(shù)的患者。直腸殘端漏是Hartmann術(shù)后的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是直腸殘端較長的患者，其發(fā)生率更高，這可能與血供差和直腸內(nèi)液體的積聚有關(guān)[13]。術(shù)中需要進(jìn)行充分的盆腔引流，以預(yù)防直腸殘端漏所形成的膿腫。

文獻(xiàn)報(bào)道行Hartmann術(shù)患者的死亡率在2.6%～37.3%之間，平均為10.6%[11-12]。有個別文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率很高，是因他們選擇的病例很多都是高齡或全身情況很差的患者，所以行Hartmann術(shù)后的死亡率很高就顯得不足為奇了[10]。幾乎所有的死亡患者都發(fā)生在急診行Hartmann手術(shù)時，而且大多數(shù)患者術(shù)前就有膿毒血癥，也就是說，切除局部感染灶的時機(jī)太晚，以至難以挽救患者的生命。其它行Hartmann術(shù)死亡的原因還包括心肺功能衰竭、腎功能不全、創(chuàng)傷后彌漫性凝血功能障礙、吸入性肺炎、室性心動過速和心肌梗塞等[10-11]。

五、Hartmann術(shù)后造口處理原則

(一)Hartmann術(shù)后造口還納的概率

原發(fā)病和社會經(jīng)濟(jì)水平是影響Hartmann術(shù)后患者造口還納概率的重要因素。良性疾病患者行Hartmann術(shù)后造口還納的概率明顯高于惡性疾病的患者(72.2%與4.2%[10],70%與13%[11],87%與6.6%[12])。未能行造口還納的原因包括：患者的全身情況差、Hartmann術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、患者拒絕行第二次手術(shù)、患者的預(yù)期生存時間較短[10]、行造口還納術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者不適合進(jìn)行造口還納。還有，術(shù)前有肛門失禁、癡呆或長期臥床的患者，不行造口還納時的生活質(zhì)量可能更高，因?yàn)樵炜诖梢詢Υ婺c排泄物，只要按時處理就可以了，所以這部分患者通常不行造口還納[11]。

(二)Hartmann術(shù)后造口還納的最佳時機(jī)

關(guān)于Hartmann術(shù)后造口還納的最佳時機(jī)目前還存在很大的爭議，文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)差別很大。有人報(bào)道，Hartmann術(shù)后等待的時間越長，腹腔和盆腔的粘連程度就越輕，手術(shù)也更加容易和安全，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也越低[11,14-15]。但是，也有報(bào)道認(rèn)為隨著Hartmann術(shù)后等待時間的延長，直腸殘端的萎縮將逐漸加重，廢用性直腸炎的發(fā)生率將增加，使得分離直腸和吻合腸管的難度加大[16-17]。大多數(shù)外科醫(yī)師愿意等待3個月甚至更長的時間，再行造口還納[14-15]。Roe等[16]認(rèn)為Hartmann術(shù)后最好在3～4個月內(nèi)行造口還納，因?yàn)檫@個時候腹腔粘連有所緩解，游離直腸比較容易，同時直腸殘端萎縮的程度比較輕。也有人報(bào)道，Hartmann術(shù)后6個月以上行造口還納的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯低于術(shù)后6個月以內(nèi)行造口還納的患者[18]。術(shù)后6個月以內(nèi)行造口還納其吻合口漏的發(fā)生率為33%；將造口還納推遲到Hartmann術(shù)后6個月后，其吻合口漏的發(fā)生率為0%[18]。Adams等[19]則推薦，對于那些原發(fā)病為結(jié)腸穿孔的患者，至少要等待6個月才適合行造口還納；而因?yàn)槠渌蛐蠬artmann術(shù)的患者，則至少要等待3～6個月才適合行造口還納。也有多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，行造口還納術(shù)的平均時間為Hartmann術(shù)后7～8個月。但是，Hartmann術(shù)后9個月以上行造口還納可能會引起手術(shù)難度增加，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加[20]。

Geoghegan等[21]則認(rèn)為Hartmann術(shù)后1個月以內(nèi)行造口還納難度較小。但是他所選擇的病例均沒有持續(xù)性腹腔感染、營養(yǎng)不良或其它可能隨著時間而改善的癥狀。而且，也很少有患者愿意這么快接受第二次手術(shù)[14]。

(三)Hartmann術(shù)后造口還納的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

文獻(xiàn)報(bào)道Hartmann術(shù)后造口還納的并發(fā)癥發(fā)生率差別很大(4%～65%)，死亡率為0%～4%[10-11,18]。并發(fā)癥發(fā)生率差別較大的原因可能與疾病種類的異質(zhì)性有關(guān)，因?yàn)檠芯恐屑{入了憩室炎、結(jié)直腸癌和外傷性結(jié)腸損傷等多種疾病。研究中所選病例幾乎都為高齡患者，而且都有很多并存疾病，因此報(bào)道的高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也就可以理解了。常見的并發(fā)癥包括切口感染、膿腫、肛瘺、吻合口漏、切口疝、肺炎和尿路感染等[10-11,16]。切口感染的發(fā)生率為0.9%～34%，如此高的切口感染率可能與手術(shù)區(qū)域存在腸造口、既往有住院史有關(guān)[14]。文獻(xiàn)報(bào)道吻合口漏的發(fā)生率為0.5%～16.1%[14]。

(四)Hartmann術(shù)后造口還納的手術(shù)技巧

在造口還納前，需要對乙狀結(jié)腸和直腸殘端行結(jié)腸鏡檢查，以排除伴發(fā)的結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌[22]。廣泛地游離直腸將導(dǎo)致直腸后間隙的開放，增加了盆腔膿腫形成的概率。因此，充分的引流對于降低盆腔膿腫的發(fā)生率非常重要。此外，術(shù)中行結(jié)腸鏡檢查對于尋找直腸殘端非常有用。常規(guī)游離結(jié)腸脾曲可以實(shí)現(xiàn)無張力吻合，進(jìn)而減少吻合口漏的發(fā)生率[14]。在女性，應(yīng)注意將陰道壁從直腸前壁上分離開來，以免發(fā)生醫(yī)源性直腸陰道瘺[14]。在低位Hartmann術(shù)中，由于吻合的位置很低，使用圓形吻合器有利于造口還納的實(shí)施。

(五)用腹腔鏡來進(jìn)行Hartmann術(shù)后的造口還納

目前一些報(bào)道指出，采用腹腔鏡輔助行Hartmann術(shù)后的造口還納，取得了較好的效果[23-25]，但仍需要進(jìn)一步評價。采用腹腔鏡手術(shù)行Hartmann術(shù)后的造口還納，即使是由高級的普外科醫(yī)師在先進(jìn)的腹腔鏡中心進(jìn)行，也是一種費(fèi)時的、技術(shù)難度很高的術(shù)式[15]。腹腔鏡手術(shù)的成功與否在很大程度上取決于腹腔粘連的嚴(yán)重程度。在腹腔鏡下進(jìn)行廣泛的腸粘連松解，需要準(zhǔn)確地識別和游離直腸殘端，然后進(jìn)行腸道的重建，這些都需要很高的腹腔鏡操作技術(shù)。Hartmann術(shù)后造口還納，通常需要游離結(jié)腸脾曲才能實(shí)現(xiàn)無張力吻合，游離結(jié)腸脾曲增加了手術(shù)的難度，需要在腹腔內(nèi)的多個象限進(jìn)行操作[15]。此外，對于一些手術(shù)難度較大的病例和剛剛開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師，采用手助腹腔鏡進(jìn)行Hartmann術(shù)后的造口還納可能更加容易[26]。還有人報(bào)道通過造口部位進(jìn)行單孔腹腔鏡下造口還納術(shù)，據(jù)稱是一種技術(shù)可行、安全而且美觀的術(shù)式[27]。

綜上所述，盡管近年來Hartmann術(shù)的應(yīng)用有所減少，但是，當(dāng)外科醫(yī)師遇到乙狀結(jié)腸和直腸的一些復(fù)雜狀況時，Hartmann術(shù)仍然是一種安全、有效的備選術(shù)式。關(guān)于Hartmann術(shù)后造口還納的時機(jī)，目前還存在爭議。一般認(rèn)為，造口還納最好在Hartmann術(shù)后3～6個月甚至更長的時間之后進(jìn)行，但是最好不要超過9個月。

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TheroleofHartmann’sprocedureinthetreatmentofcolorectaldiseaseandthetimingofreversal

GAOXian-hua,FUChuan-gang.DepartmentofColorectalSurgeryofChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor:FUChuan-gang,Email:fugang416@126.com

Since the Hartmann’s procedure was found,it has played an irreplaceable roles in various kinds of intestinal diseases.Nevertheless,the range of applications and postoperative treatment strategy have been being important issues for this procedure.This article will introduce the researches on Hartmann’s procedure to guide our clinical practice.

Digestive system surgical procedures； Colorectal neoplasms； Postoperative complications； Enterostomy

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.01

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(30973460)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科

傅傳剛，Email：fugang416@126.com

2013-03-07)

(本文編輯：馬天翼)