異位胰腺診斷及其治療的研究進展

仝甲釗 曲波 曲永軍 李清竹

·綜述與講座·

異位胰腺診斷及其治療的研究進展

仝甲釗 曲波 曲永軍 李清竹

一、異位胰腺的發(fā)生機制及其臨床特征

1．異位胰腺的定義及其發(fā)生機制：異位胰腺(heterotopic pancreas)又被稱為迷走胰腺或胰腺異位，是在胰腺本身以外生長的與正常胰腺組織無解剖及血管聯(lián)系的孤立胰腺組織[1]，它可發(fā)生于消化道的任何部位，其中以胃、十二指腸最為常見，空腸次之，此外也見于回腸、Meckel憩室、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、肝、脾等處[2]。目前對異位胰腺的發(fā)生機制有幾種不同的看法，為大家普遍接受的一種機制[3]是在胚胎時期正常的胰腺組織從原始腸基中的胰芽發(fā)展成形的過程中，有部分胰芽殘留在腸壁內(nèi)，殘留下來的胰芽組織隨著胃腸道的發(fā)展從而演變?yōu)楫愇灰认俳M織；另一種理論認為胚胎時期胰腺組織從內(nèi)胚層演變的過程中，有部分發(fā)育為胰腺組織的內(nèi)胚層遺留在胃腸道黏膜下層，從而發(fā)展為異位胰腺。

2．異位胰腺的臨床表現(xiàn)：異位胰腺的臨床癥狀[2]并不典型，缺乏特異性，且多數(shù)情況下沒有任何臨床癥狀。其癥狀的發(fā)生與解剖位置、病理結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)大小、功能狀況和病變發(fā)展程度等因素有關(guān)，但異位胰腺本身也可發(fā)生囊性變、壞死、出血，甚至惡變，少數(shù)患者還可發(fā)生胰島細胞增生癥，從而出現(xiàn)嚴重低血糖反應(yīng)。其他諸多癥狀與單純消化道對應(yīng)部位的潰瘍類似，如上腹痛、反酸、燒心、噯氣、嘔血、黑便、幽門梗阻等，其主要原因為異位胰腺組織分泌消化酶和血管活性物質(zhì)刺激黏膜充血、糜爛所致。異位胰腺最常見的癥狀為腹痛、上腹不適，但其發(fā)生率目前沒有確切的流行病學(xué)調(diào)查資料。周傳文等[1]報道，13例經(jīng)病理確診為異位胰腺的患者，8例有腹痛，發(fā)生率為61.5%。熊英等[4]報道26例異位胰腺患者，9例有腹痛癥狀，發(fā)生率為34.6%。Rimal等[5]的回顧性綜述中，異位胰腺上腹痛的發(fā)生率為77%?？梢娫谝酝难芯抠Y料中，異位胰腺癥狀發(fā)生率差別很大，且多數(shù)常見癥狀缺乏特異性，因此很難從臨床癥狀中判斷異位胰腺的存在。

二、異位胰腺的診斷

異位胰腺最常見于胃竇部大彎側(cè)，多位于黏膜下層[6]，其臨床癥狀缺乏特異性，因此就診時往往被其他疾病的臨床體征所掩蓋，誤診及漏診率極高[7]。目前，異位胰腺的診斷主要依靠上消化道造影、CT掃描、胃鏡、內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)等影像學(xué)檢查，尤其EUS的臨床應(yīng)用使胃、十二指腸異位胰腺的診斷率大大提高。但對少見部位和臟器的異位胰腺如空腸、回腸、膽囊、膽總管等診斷尚有一定難度[8]。

1．上消化道造影檢查：X線下表現(xiàn)主要為位于胃竇部大彎側(cè)近幽門區(qū)處輪廓光滑的圓形或卵圓形充盈缺損[9]，形態(tài)、大小、位置恒定，不隨胃的蠕動或觸壓而移動或消失；胰腺管口與胃相通時，在正位觀可見特征性表現(xiàn)的“ 臍樣”征，其中央存留鋇劑，稱為中央導(dǎo)管征，鄰近的黏膜規(guī)整，伴有胃炎時可示粗亂，絕無胃潰瘍的“火山口”黏膜改變。

2．CT掃描：多表現(xiàn)為邊緣清楚的圓形或卵圓形腫塊，增強掃描后其強化程度、速度與正常胰腺類似，呈均勻或不均勻強化，腫塊表面可見明顯強化、完整的黏膜皺襞[10]。發(fā)生于胃壁的異位胰腺可呈現(xiàn)廣基底，也可僅表現(xiàn)為胃壁的增厚。若顯示中心“臍凹征”，則診斷異位胰腺具有特征性。

3．內(nèi)鏡檢查：胃鏡的優(yōu)點為能夠在直視下對病變進行觀察，獲得良好的病變圖像，且在需要時能夠進行取材活檢。胃鏡下異位胰腺的特點為隆起性病變，形態(tài)大小不一，表面覆蓋絨毛樣黏膜，病變頂端可有臍樣凹陷，并有管樣開口，具有一定的特征性，因此普通胃鏡可對異位胰腺進行初步診斷。但這一表現(xiàn)并非特異性改變，在診斷時仍需與胃間質(zhì)瘤頂端臍樣潰瘍、隆起糜爛性胃炎及其他黏膜下腫瘤相鑒別，且異位胰腺多位于黏膜下層，有時僅表現(xiàn)為單純的黏膜隆起。由于內(nèi)鏡下活檢取材較淺，因此對于此類異位胰腺胃鏡下活檢一般也不能獲得肯定診斷[11]。

4．內(nèi)鏡超聲檢查：異位胰腺具備正常胰腺的所有成分，包括組織學(xué)上的胰腺腺泡、胰管、胰島[12]，但缺乏主胰腺的解剖結(jié)構(gòu)及血管的連續(xù)性。目前公認的異位胰腺的病理診斷標準為Gaspar-Fuentes分類系統(tǒng)[13]，具體內(nèi)容如下：Ⅰ型：像正常的胰腺組織一樣，在組織標本中發(fā)現(xiàn)胰腺腺泡、胰島細胞和胰腺導(dǎo)管；Ⅱ型：組織標本中只發(fā)現(xiàn)有胰腺導(dǎo)管；Ⅲ型：組織標本中只發(fā)現(xiàn)具有外分泌功能的胰腺腺泡；Ⅳ型：組織標本中只發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)分泌功能的胰島細胞。異位胰腺典型的EUS表現(xiàn)為黏膜下的低回聲或混合回聲腫物，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，偶有上方的黏膜層及下方的固有肌層受累，如果在腫物內(nèi)部發(fā)現(xiàn)有管狀或囊狀的無回聲結(jié)構(gòu)則更具診斷意義，且病變后方的固有肌層常常增厚[14]。這些超聲下表現(xiàn)與異位胰腺獨特的胰腺組織結(jié)構(gòu)相關(guān)，異位胰腺內(nèi)部的混合回聲主要表現(xiàn)為低回聲中混雜有點狀或條狀高回聲，是腺體組織中混雜的脂肪組織所致，其回聲同原位胰腺組織相似。異位胰腺后方的固有肌層常常增厚，則可能與局部固有肌層的肥厚有關(guān)。但異位胰腺的EUS表現(xiàn)有時不具有特異性，難以與GIMT鑒別，胃內(nèi)的黏膜下隆起病變最常見的為間質(zhì)瘤，其次為異位胰腺，兩者的超聲表現(xiàn)可出現(xiàn)重疊[15]。

有報道稱EUS對消化道黏膜下病變的診斷正確率達到97.97%，其中經(jīng)EUS診斷為異位胰腺的17例樣本中7例未經(jīng)病理檢查[16]，因此對于EUS診斷異位胰腺的正確率結(jié)果不一定可靠。張方信等[17]對54例經(jīng)胃鏡和EUS檢出并治療的異位胰腺患者進行調(diào)查分析，其中28例直接行內(nèi)鏡下組織活檢者，病理確診為異位胰腺11例，16例診斷為胃黏膜組織慢性炎癥，1例診斷為增生性息肉；9例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)者有8例經(jīng)病理證實為異位胰腺，1例為間質(zhì)瘤，他們認為EUS對異位胰腺的診斷有較高的準確度和特異性。考慮到異位胰腺以黏膜下較多，發(fā)生位置較深，普通胃鏡活檢難以達到病變深度，因而胃鏡下活檢結(jié)果不一定可靠。周傳文等[1]對23例經(jīng)EUS檢查擬診為胃異位胰腺的病例進行回顧性分析，23例中有7例起源于黏膜層，4例來源于肌層，12例起源于黏膜下層；19例經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)治療，4例經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療；經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為胃異位胰腺13例，誤診10例，誤診為息肉3例，間質(zhì)瘤3例和萎縮性胃炎2例，上皮內(nèi)瘤變1例，腺癌1例，因此異位胰腺的EUS正確診斷率僅為56.5%。熊英等[4]對經(jīng)EUS診斷的26例起源于黏膜下層的胃竇異位胰腺患者行EMR或內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)治療，病理結(jié)果符合率達100%。但在對EMR及ESD治療胃竇異位胰腺的比較與分析中，其選擇來源于黏膜下層及以上層次的經(jīng)EUS診斷為異位胰腺的樣本，結(jié)果病理符合率為94.4%，且失誤例僅發(fā)生于EMR治療組[18]。周雨遷等[19]報道，EUS對異位胰腺的診斷陽性預(yù)測值僅為63.16%。從以上研究資料可見，目前EUS對異位胰腺的正確診斷率差別很大，而其中或許與異位胰腺本身結(jié)構(gòu)的缺乏特異性、超聲內(nèi)鏡操作師診斷水平不一等多方面因素有關(guān)。在這些資料中，周傳文等[1]的誤診病例中有4例發(fā)生于黏膜下層，周雨遷等[19]有3例跨層分布，而熊英等[4]的病例全部位于黏膜下層。因此是否EUS對位于黏膜下層的異位胰腺診斷正確率較高，需要進一步的研究。

由于EUS可以獲得清晰的病變超聲圖像, 準確顯示病變在消化道壁的層次部位或與消化道管壁的關(guān)系,并根據(jù)其起源層次和病變回聲強弱、均勻與否、邊緣情況及周圍淋巴結(jié)等影像特點提示病變的性質(zhì)[6]，從而大大提高了對異位胰腺的診斷正確率。但EUS仍不能對異位胰腺進行確診，且還可能由于諸多原因造成異位胰腺不小的誤診率。Rodriguez等[20-21]提出EUS聯(lián)合細針穿刺細胞學(xué)對異位胰腺進行診斷。但此方法對病理科醫(yī)師的要求較高，需要他們能夠意識到此種假瘤性病變和熟悉異位胰腺的細胞學(xué)表現(xiàn)，從而避免誤診為腺癌。因此，目前異位胰腺的最終確診仍需進行病理組織活檢。

三、異位胰腺的治療現(xiàn)狀

1．異位胰腺目前的治療意見：異位胰腺多數(shù)情況下沒有任何臨床癥狀，但當并發(fā)炎癥、出血、梗阻時會出現(xiàn)與并發(fā)癥相關(guān)的癥狀[5]，且具有惡變的可能[22]，故多數(shù)人認為一旦確診異位胰腺，不論患者有無癥狀均應(yīng)進行手術(shù)切除[23]。但大部分異位胰腺因病灶小，可終身無癥狀，且有部分學(xué)者認為異位胰腺惡變極其少見，無需過多的關(guān)注[24]。國內(nèi)文獻僅有1例異位胰腺惡變的報道[25]。因此對于無癥狀的異位胰腺是否需要治療尚有不同意見[26]。據(jù)高山等[27]的研究，一些異位胰腺患者雖有消化道癥狀，但經(jīng)內(nèi)鏡下切除后部分患者癥狀并沒有緩解，因此其認為在治療異位胰腺之前應(yīng)向患者講明切除后臨床癥狀仍然存在的可能。而胃竇部異位胰腺與G細胞癌有關(guān)，直徑>4 cm者易發(fā)生囊性變或癌變，故發(fā)現(xiàn)異位胰腺病灶大而臨床癥狀比較明顯時，需積極治療[11]。

2．異位胰腺的治療方法：異位胰腺以往的治療方式多采用外科手術(shù)，手術(shù)方式視其位置、大小、病變程度而定[28]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)在異位胰腺的診斷和治療中起著重要的作用。而EUS能夠在內(nèi)鏡下鑒定消化道黏膜下腫物的來源，且隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的迅速發(fā)展，部分病例能夠通過EMR及ESD得到治療，其不僅可以達到治療、減輕病痛的目的, 而且避免了患者進行外科手術(shù)治療的痛苦和減少了醫(yī)療費用，故術(shù)前EUS檢查對手術(shù)方式的選擇起著重要作用。

熊英等[4]對26位診斷為異位胰腺的患者進行EUS檢查明確病變來源、范圍及周邊情況后，再根據(jù)患者具體情況選擇實施最適合患者的內(nèi)鏡下治療方案。他們對7例較小的扁平狀病變(<1 cm)先套扎形成人工隆起后，再行高頻電切除，該方法安全、快捷，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，但切除病變范圍有限(僅能切除小于套扎器口徑的病變)；對8例直徑<2 cm的病變行EMR切除，安全、并發(fā)癥少，但一次性切除率低，復(fù)發(fā)率較高；11例行ESD治療，該法適用于所有異位胰腺病灶，尤適合范圍大且與固有肌層連接緊密的病灶。不足之處是對操作者的技術(shù)要求高，出血、穿孔等并發(fā)癥多見，但其具有一次性切除病灶范圍大、復(fù)發(fā)率低、切除較深(固有肌層內(nèi)環(huán)層的病變宜可切除)、術(shù)后恢復(fù)快，且相比外科手術(shù)治療費用低等諸多優(yōu)點。臨床工作中需嚴格掌控適應(yīng)證，以便在治愈病變的同時較少發(fā)生并發(fā)癥。

眾多學(xué)者[27-29]均認為EUS對異位胰腺有重要的診斷價值，且能夠為患者治療方式的選擇提供依據(jù)。對于經(jīng)EUS檢查證實異位胰腺起源于黏膜下層而未累及肌層或漿膜層者，均可選擇內(nèi)鏡下治療，而皮圈套扎聯(lián)合高頻電切除術(shù)治療簡單、經(jīng)濟、安全、有效，對于適合的病例，值得臨床推廣。如顯示異位胰腺累及肌層或漿膜層，由于內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)難以完全切除或切除過深導(dǎo)致穿孔概率較大，一般以局部切除為宜,如為惡性則行根治性切除術(shù)。

四、結(jié)論

異位胰腺臨床癥狀缺乏特異性，且無確切的流行病學(xué)調(diào)查資料。其常見的腹痛、上腹不適可能與合并胃部炎癥有關(guān)[27]，且部分患者在經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除病灶后，癥狀并沒有緩解。因此對于無明顯臨床癥狀的異位胰腺患者是否需要手術(shù)治療尚存在爭議，目前多主張[6]對有癥狀的異位胰腺病例以外科手術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療,對無癥狀的異位胰腺可長期隨訪觀察，但若[28]在手術(shù)過程中偶然發(fā)現(xiàn)異位胰腺者, 在不影響原定手術(shù)及切除異位胰腺不困難的情況下盡可能予以同時切除異位胰腺組織。

近些年來，EUS越來越多地應(yīng)用為異位胰腺的診斷及治療方式選擇提供了極大的幫助，但即使根據(jù)典型的胃鏡或EUS下特點，仍易導(dǎo)致誤診[1]，這可能與異位胰腺本身結(jié)構(gòu)缺乏特異性、EUS操作師診斷水平不一等因素有關(guān)，因此在借助EUS診斷異位胰腺時一定要考慮異位胰腺的常見位置。由于異位胰腺多發(fā)于黏膜下層，因此對位于黏膜下層的隆起性病變或許可考慮為異位胰腺。在治療方面，對于黏膜層病變，由于普通內(nèi)鏡下活檢可得到較好的病變組織，因此必須首先經(jīng)內(nèi)鏡下活檢確診之后再決定治療與否，以免造成誤診；而對于黏膜下層及肌層的病變，由于較難與胃腸道間質(zhì)瘤、胃腸道自主神經(jīng)瘤、良性腫瘤及淋巴瘤相鑒別，或許可以選擇EUS聯(lián)合細針穿刺細胞學(xué)檢查，或于治療后經(jīng)病理確診，同時達到治療與確診的目的。

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2013-02-16)

(本文編輯：呂芳萍)

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曲波，Email：qubo_1970@hotmail.com