腹部無切口經直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(附視頻)

劉正 王貴玉 王錫山

經自然腔道內鏡手術(natural orifice tmnsluminal endoscopic surgery，NOTES)是指經口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔或胸腔進行各種操作，作為一項新興的手術技術，NOTES在臨床的開展仍需較長時間的實踐和探索［1］。在尚不具備NOTES手術的條件下，可在微創(chuàng)手術中靈活實施個體化方案。在腹腔鏡等微創(chuàng)手術中，充分利用自然腔道取出標本可減少手術切口，更加符合功能外科的理念［2-3］。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結直腸腫瘤外科于2013年6月26日實施一例腹部無切口經直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術，先將手術方法介紹如下。

一、患者資料

患者男性，28歲。因糞中帶血1個月于2013年6月19日入院。查體腹部未見異常。直腸指診:(胸膝位)未觸及腫物。纖維腸鏡檢查:距肛緣12 cm可見潰瘍型腫物，大小約1．5 cm ×2．0 cm，內鏡可通過。病理檢查:中分化腺癌。盆腔MRI檢查:直腸癌(T1N0M0)。入院診斷為直腸癌。

二、手術操作方法

全麻，截石位，臍上緣放置直徑10 mm套管，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置入一12 mm套管作為主操作孔，在右鎖骨中線平臍點放置一5 mm套管作為輔助操作孔，左髂前上棘與臍連線中點置入一5 mm套管作為助手輔助操作孔。通過中央入路以超聲刀切開右直腸旁溝，進入左側Toldt間隙仔細分離，注意保護腸系膜下神經叢、左側輸尿管和左生殖血管，從中央向左分離直至左結腸旁溝，向上至腸系膜下動脈根部，清掃腸系膜下動脈根部淋巴組織，閉合切斷腸系膜下動靜脈，繼續(xù)分離左Toldt間隙內達預分離處，外達左結腸旁溝，游離乙狀結腸與側腹壁的生理性粘連，將乙狀結腸向右側翻轉，切開系膜使乙狀結腸外側與中線側平面貫通，然后自右直腸旁溝分離直腸系膜，沿骶前方向向下分離，在腫瘤下方大約5 cm的位置處理直腸系膜，沿著直腸腸壁由右側向后逐步游離、裸化至腸壁，裁剪乙狀結腸系膜，根據預切斷的位置裸化系膜直至腸壁，經肛門置入管型吻合器(CDH29)，于直腸遠端的預切斷處切開腸壁，取出吻合器抵釘座，再以超聲刀切開乙狀結腸預切斷處的腸壁，將吻合器抵釘座置入近端腸管，用直線切割閉合器(ATS45)切斷閉合乙狀結腸，沿腫瘤下方腸壁環(huán)周切斷直腸，經肛門置入卵圓鉗及保護膜，鉗夾住直腸系膜及殘端，經直腸肛門完整拖出，再次置入ATS45切斷閉合直腸殘端，用取物袋經主操作孔取出殘端，于乙狀結腸殘端切開一直徑約0．5 cm小孔，取出抵釘座的連接桿，經肛門置入CDH29吻合器，穿出穿刺器，與抵釘座相連接，完成吻合，充氣注水試驗證實吻合確切，1 500 mL蒸餾水沖洗腹腔，經右下腹操作孔留置腹腔引流管一根于吻合口處，排盡積氣，關閉操作孔切口。

手術時間為156 min，術中出血10 mL，患者狀態(tài)平穩(wěn)，術后1 d離床活動，38 h排氣，疼痛感輕微，6 d拔除引流管，8 d拆除臍部縫線。術后病理:潰瘍型中分化腺癌，侵及黏膜下層，上下切端(-)，神經侵犯(-)，淋巴管癌栓(-)，淋巴結0/15(腸旁0/10，腸系膜下動脈根部0/5)。

三、總結

在傳統(tǒng)外科發(fā)展的歷程中，手術疤痕和疼痛被認為是手術的必然產物，但微創(chuàng)外科和功能外科的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)外科的面貌，尤其是NOTES的出現(xiàn)讓人們徹底轉變了對外科治療的理念，完成內臟手術可以不經過體表入路［4］。NOTES不僅極大地減輕了患者的術后疼痛，而且可以獲得令人滿意的美容效果，并避免了切口感染等諸多并發(fā)癥［5］。

筆者的實踐證實在腹腔鏡直腸癌根治術中，經直腸肛門拖出標本具有可行性，但任何手術方式都有適應證和禁忌證，筆者認為本例手術方式的適應證為直腸或乙狀結腸早期癌及良性腫瘤，術前和術中還需要評估手術操作的難易程度，比如乙狀結腸的長度、體型的胖瘦、直腸系膜的肥厚程度等，可根據具體情況決定套管的位置和數(shù)量，本例患者放置了四枚套管。在實施手術時，需要注意無瘤原則和無菌原則，在送入抵釘座的過程中，可利用碘伏砂條對腸管切口和抵釘座進行消毒，避免術后出現(xiàn)腹腔感染。本例手術除了腹部四個操作孔無另外切口，根據術后的觀察，患者不僅疼痛感輕微，而且離床活動和排氣時間均較短。

總之，經自然腔道取標本需要充分考慮安全性、便捷性、個體化原則、無菌原則以及無瘤原則，此類術式可以減少腹部切口［6］，符合微創(chuàng)及NOTES手術的理念，但需要以患者的獲益為前提，切勿為了技術而技術。經自然腔道取標本是一種過程并不是目的，手術技術的創(chuàng)新固然重要，但患者的安全和生存卻是決定性的因素。

［1］ 王錫山．經自然腔道內鏡外科手術．中華胃腸外科雜志，2011，14:317-318．

［2］ Leroy J，Barry BD，Melani A，et al．No-scar transanal total mesorectal excision:the last step to pure NOTES for colorectal surgery．JAMA Surg，2013，148:226-230．

［3］ Fuchs KH，Breithaupt W，Varga G，et al．Transanal hybrid colon resection:from laparoscopy to NOTES．Surg Endosc，2013，27:746-752．

［4］ 王錫山．關于微創(chuàng)理念與手術入路的斷想與思考．中華外科雜志，2010，48:961-963．

［5］ 王錫山．結直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實踐與探索中前行．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(3):106-108．

［6］ Telem DA，Han KS，Kim MC，et al．Transanal rectosigmoid resection via natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)with total mesorectal excision in a large human cadaver series．Surg Endosc，2013，27:74-80．

劉正，王貴玉，王錫山．腹部無切口經直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(附視頻)［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(5):265-266．