美容性紋身：彌漫性結(jié)締組織病的危險因素？

焦　洋，黃曉明，沈　敏

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科，北京 100032)

美容性紋身(cosmetic tattoo)包括紋眉、紋眼線及唇線等，是興起于20世紀70年代末的一種替代傳統(tǒng)眼線、唇線、腮紅或眉筆等暫時性化妝的永久性的身化妝方法[1]。美容性紋身的操作過程又稱為紋色(micropigmentation)，主要是通過注射色素顏料進入真皮表層從而使皮膚呈現(xiàn)傳統(tǒng)化妝后的表現(xiàn)。雖然受文化和教育影響，紋身在中國漢族人群中的比例有可能低于歐美國家，但近20年來隨著生活水平的提高，年輕女性紋眉、紋眼線及紋唇線等美容性紋身的比例快速升高。與此同時，紋身的安全性也受到越來越多的關(guān)注。根據(jù)現(xiàn)有研究，即使應用規(guī)范設備和現(xiàn)代化工具，紋身也不能做到完全無害。短期而言，局部皮膚感染、出血和因色素顏料引起的過敏反應是最主要的不良反應[2-3]。而長期而言，已有紋身后發(fā)生假性淋巴瘤、黑色素瘤、基底細胞瘤、鱗狀細胞瘤和非霍奇金淋巴瘤等疾病的文獻報道，最長可在紋身9年后出現(xiàn)[4-5]。其原因可能與包括偶氮染料在內(nèi)的部分色素成分在光線或激光照射下分解為致癌物有關(guān)[6]。近年來，于風濕免疫科門診就診的有美容性紋身的彌漫性結(jié)締組織病患者越來越常見，尤其多見于系統(tǒng)性紅班狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者。因此，部分風濕免疫科醫(yī)生開始進一步質(zhì)疑美容性紋身的長期安全性，認為其可能是導致彌漫性結(jié)締組織病的危險因素之一。目前，國際上并無有說服力的證據(jù)表明美容性紋身可引起彌漫性結(jié)締組織病，針對美容性紋身長期安全性方面的研究較少，而與彌漫性結(jié)締組織病的相關(guān)性研究則更是嚴重缺乏[7]。本文根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)分級，從潛在發(fā)病機制及現(xiàn)有流行病學證據(jù)對這一專題進行評估與分析，以期促進進一步研究發(fā)展。

潛在病理發(fā)生機制

美容性紋身顏料與一般紋身顏料成分相同，包含無機和有機合成色素。無機色素通常來源于礦物質(zhì)，如含有鐵、鉻、鋅、鈷、汞的金屬氧化物及礦鹽等。有機合成色素則包括蒽醌(黃色)， 酞花青(藍色、綠色)及靛藍(紫色-藍色)等。近15年來，美容性紋身的顏料成分逐漸變化，原有的鈷、汞被替換為有機顏料成分。除此之外，紋身顏料中還包括稀釋劑和防腐劑，如甘油或乙醇，以促進顏料對皮膚的染色過程[8]。目前，美國食品與藥物管理局(FDA)亦沒有關(guān)于紋身顏料的批準程序，大部分紋身顏料的純度和特性尚不完全清楚。而一些非專業(yè)紋身機構(gòu)更有可能使用廉價、毒副作用嚴重的顏料。

美容性紋身顏料所致機體過敏反應是最常見的不良反應之一。臨床表現(xiàn)為紋身部位局部水腫、瘙癢，出現(xiàn)丘疹及結(jié)節(jié)。過敏反應可為速發(fā)或遲發(fā)，可持續(xù)存在或僅在長期暴露于日光后發(fā)生。從組織學類型來看，最常見的皮疹類型是苔蘚樣變，此外還包括有肉芽腫樣、假性淋巴瘤樣和光過敏反應。過敏反應病理生理機制涉及了皮膚局部T細胞免疫介導的延遲超敏反應，即IV型過敏反應(苔蘚樣及肉芽腫樣反應)；B細胞介導的以濾泡細胞為中心的皮膚反應(假性淋巴瘤樣)，光介導反應(慢性濕疹樣)及同形反應[9]。通常，紋身引起的皮膚過敏反應僅局限于紋身部位，但也有自身過敏反應引起全身性蕁麻疹樣皮損的報道[10]。因此，推測紋身可致機體免疫系統(tǒng)長期慢性、低程度地暴露于過敏原之下，過敏反應在具有遺傳易感因素的人群中可能誘發(fā)彌漫性結(jié)締組織病。目前已有病例報道，健康人紋身后出現(xiàn)局部皮疹，病理證實為皮膚白細胞破碎性血管炎[11]。支持這一理論的另一個間接的臨床證據(jù)是，紋身不僅引起局部結(jié)節(jié)病皮膚表現(xiàn)，還可能引起全身性結(jié)節(jié)病，甚至在1例紋身患者肺部的結(jié)節(jié)病肉芽腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)紋身所用的色素原料[12-13]。

光過敏反應是紋身引起的常見過敏反應之一，是指經(jīng)紫外線照射后暴露部位的皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹或大皰性皮疹，有時還可出現(xiàn)多形紅斑、固定性蕁麻疹和盤狀紅斑。紫外線被認為是SLE的易感因素之一，光過敏可見于約半數(shù)的SLE患者；盡管單純存在這一癥狀對于診斷SLE特異性不強，但光過敏也為SLE的診斷標準之一。已有研究表明，紋身顏料可以改變皮膚對紫外線的吸收[14]，可能增加皮膚腫瘤的發(fā)生率。由此推測，紋身所致皮膚對紫外線吸收增加可使存在遺傳易感因素人群的SLE發(fā)病風險升高。然而，對于有紋眉、紋眼線和唇線的人群，雖然紋身位于紫外線暴露部位，但面積極小，因此很難認為這一因素起到直接致病作用。目前也未見全身大面積紋身患者彌漫性結(jié)締組織病發(fā)生率增加的報道。

流行病學調(diào)查

從臨床流行病學的角度，確定疾病病因需要經(jīng)過提出病因假說、流行病研究證實和實驗病因?qū)W研究進一步驗證3個階段。在一定比例的彌漫性結(jié)締組織病患者中觀察到美容性紋身是引起?？漆t(yī)生懷疑美容性紋身可以引起系彌漫結(jié)締組織病的一個最主要原因。但這種基于?？崎T診觀察所得的現(xiàn)象僅是從臨床現(xiàn)象中得出的病因假說，難以作為流行病學證據(jù)支持兩者間的因果關(guān)系。進一步證實假說需要回顧性對照研究或證據(jù)級別更高的前瞻性研究結(jié)果，若回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)患病人群中美容性紋身者所占比例高于非患病人群中美容性紋身者所占比例，則支持這一病因假說。前瞻性研究則能更好顯示相關(guān)性，如隊列研究發(fā)現(xiàn)美容性紋身人群中系統(tǒng)性結(jié)締組織病患者比例高于非美容性紋身人群中系統(tǒng)性結(jié)締組織病患者比例，則能支持假說。最理想的是研究方法是隨機對照試驗研究，即將健康人群隨機分成接受紋身及對照者2組，觀察2組結(jié)締組織病的發(fā)生比例，但這種研究方法是否符合倫理標準值得商榷。

專科醫(yī)生觀察到彌漫性結(jié)締組織病患者中美容性紋身比例逐漸升高，除兩者間存在因果相關(guān)性外，另一個潛在的可能性是因為彌漫性結(jié)締組織病好發(fā)于年輕女性，這同時也是美容性紋身的主要人群。對疾病認識的增加和診出率的提高也與美容性紋身的流行程度呈類似平行的發(fā)展趨勢，因此兩者同時出現(xiàn)的概率也隨之增加。

另外，由于風濕免疫科醫(yī)生常常需要關(guān)注患者的皮疹表現(xiàn)，如蝶形紅斑、脫發(fā)等，而紋眉、唇線及眼線也都是較突出的面部特征，因此，易于給醫(yī)生留下深刻印象，從而形成易得性直覺(availability heuristics)的誤區(qū)[15]。而實際結(jié)果不能完全除外結(jié)締組織病患者中美容性紋身者的比例并無醫(yī)生所感覺的那么高。易得性直覺是一個心理學概念，指人們通常會根據(jù)事情是否印象深刻或容易回憶來判斷其出現(xiàn)的頻次或者事件發(fā)生的概率，其可有效簡化人們的決策過程。但不可避免的是會產(chǎn)生系統(tǒng)性偏差，即容易記憶或印象更深刻的事情被誤認為是發(fā)生頻率更高的事情。目前，國內(nèi)尚無關(guān)于女性人群中美容性紋身比例及各種彌漫性結(jié)締組織病患者中美容性紋身比例的統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果。英文文獻中亦未見關(guān)于紋身與彌漫性結(jié)締組織病相關(guān)性的隊列或病例對照研究。因此，尚需要進一步的研究以明確。

病例報道

近年，關(guān)于美容性紋身引發(fā)自身免疫病表現(xiàn)有越來越多的散在病例報道。但一般常見為局部皮膚血管炎或盤狀紅斑[11， 16-20]。關(guān)于紋身局部皮膚血管炎的報道，由于多數(shù)病例在未通過手術(shù)或激光方法去除紋身的情況下，聯(lián)用抗生素和外用激素后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，因此已有臨床學者質(zhì)疑感染可能在導致局部皮膚血管炎中的主要原因。截至筆者發(fā)稿時，英文文獻中僅見1例引起其他系統(tǒng)血管炎表現(xiàn)的病例。1例既往體健的青年男性在全身大面積紋身后出現(xiàn)視力下降，最終除外感染、藥物反應等因素后，診斷為視網(wǎng)膜動脈血管炎引起嚴重的后葡萄膜炎，免疫抑制劑治療明顯好轉(zhuǎn)[21]。

盤狀紅斑狼瘡是另一個被報道可能與紋身有關(guān)的結(jié)締組織病。曾有報道，在病情穩(wěn)定的SLE患者或存在自身抗體(SSA 1：160)的患者中紋身誘發(fā)了新的盤狀紅斑出現(xiàn)。這種盤狀紅斑可以是全身性的[22-23]。但根據(jù)報道病例，患者并無其他全身癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)，因此這種最初出現(xiàn)于紋身皮損處的盤狀紅斑被認為更可能是同形反應[23]。同形反應或稱同形現(xiàn)象，是指在皮膚外傷處出現(xiàn)的與其他部位同時存在的、與皮膚病變類型相同的皮損。常見于銀屑病、濕疹、苔蘚樣變或有結(jié)節(jié)病基礎患者[12， 24]。既往已經(jīng)有盤狀紅斑出現(xiàn)在肌肉注射部位或燒傷部位的報道[25]。目前，也有人提出免疫受損區(qū)域(immunocompromised district)的概念，指出因物理性外傷、皰疹病毒感染、淋巴水腫引起的受損傷皮膚區(qū)域由于淋巴回流受阻和(或)局部神經(jīng)信號傳導的改變，更易出現(xiàn)腫瘤、感染或免疫紊亂反應(如盤狀紅斑、天皰瘡等)。也已有在局部燙傷皮膚處同時發(fā)生鱗狀上皮細胞癌和盤狀紅斑的報道[25]。但根據(jù)目前觀察所見，機會性感染及腫瘤均局限于受損皮膚區(qū)域，即使免疫紊亂反應引起的皮疹為全身性反應，也未見引起其他系統(tǒng)性表現(xiàn)報道[26]。這一點可能是至今未能見到紋身引起SLE相關(guān)報道的原因。

1988年至2004年FDA收到的關(guān)于美容性紋身不良事件的報告超過150例。對這些不良事件的分析顯示，并發(fā)癥一般發(fā)生于紋身局部，多數(shù)是過敏反應所致的局部組織變硬及瘙癢，或是由于肉芽腫樣反應引起的隆起[8]，無1例誘發(fā)系統(tǒng)性結(jié)締組織病的報告。雖然已有學者提出，機體免疫紊亂或臨床自身免疫病的人群應避免紋身。但從證據(jù)級別看，由于目前只有極少數(shù)的單個病例報道了可能存在的系統(tǒng)性表現(xiàn)，相關(guān)證據(jù)質(zhì)量級別極低，無法支持紋身與彌漫性結(jié)締組織病之間存在相關(guān)性。

結(jié)　　論

隨著美容性紋身在人群中越來越普遍，其長期安全性也會越來越受到重視。但在風濕免疫疾病方面，尚缺少證據(jù)明確紋身與彌漫性結(jié)締組織病發(fā)病的相關(guān)性。發(fā)病機制方面需要進一步明確紋身所用顏料對機體免疫功能的影響；流行學方面需要有更長時間及更科學設計的觀察，進一步明確和比較彌漫性結(jié)締組織病人群及對照人群中美容性紋身比例或者紋身及非紋身人群中彌漫性結(jié)締組織病患病比例情況，從而確定紋身是否為彌漫性結(jié)締組織病的獨立危險因素。

[1]Wor PJ， Boonstra A， Coutinho RA， et al. Tattooing， permanent makeup and piercing in Amsterdam； guidelines， legislation and monitoring[J]. Euro Surveill， 2006，11：34-36.

[2]Antoszewski B， Sitek A， Jedrzejczak M， et al. Are body piercing and tattooing safe fashions?[J]. Eur J Dermatol， 2006，16：572-575.

[3]Messahel A， Musgrove B. Infective complications of tattooing and skin piercing[J]. J Infect Public Health， 2009， 2：7-13.

[4]Paradisi A， Capizzi R， De Simone C， et al. Malignant melanoma in a tattoo： case report and review of the literature[J]. Melanoma Res， 2006，16：375-376.

[5]Ortiz A， Yamauchi PS. Rapidly growing squamous cell carcinoma from permanent makeup tattoo[J]. J Am Acad Dermatol， 2009， 60：1073-1074.

[6]Jemec GB. Comment on： Tattooing of skin results in transportation and light-induced decomposition of tattoo pigments[J]. Exp Dermatol， 2010， 19：61-62.

[7]Ortiz AE， Alster TS. Rising concern over cosmetic tattoos[J]. Dermatol Surg， 2012， 38：424-429.

[8]Straetemans M， Katz LM， Belson M. Adverse reactions after permanent-makeup procedures[J]. N Engl J Med， 2007， 356：2753.

[9]Mahalingam M， Kim E， Bhawan J. Morphea-like tattoo reaction[J]. Am J Dermatopathol， 2002， 24：392-395.

[10] Kaur RR， Kirby W， Maibach H. Cutaneous allergic reactions to tattoo ink[J]. J Cosmet Dermatol， 2009， 8：295-300.

[11] Jolly M， Danila MI. Tattoo： inflicted vasculitis? [J]. J Clin Rheumatol， 2007，13：49.

[12] Ali SM， Gilliam AC， Brodell RT. Sarcoidosis appearing in a tattoo[J]. J Cutan Med Surg， 2008，12：43-48.

[13] Hanada K， Chiyoya S， Katabira Y. Systemic sarcoidal reaction in tattoo[J]. Clin Exp Dermatol， 1985， 10：479-484.

[14] Wiener DA， Scher RK. Basal cell carcinoma arising in a tattoo[J]. Cutis， 1987， 39：125-126.

[15] Tversky A， Kahneman D. Judgment under uncertainty： heuristics and biases[J]. Science， 1974，185：1124-1131.

[16] Breuer GS， Libbey CA. Clinical image： vasculitis in an old tattoo[J]. Arthritis Rheum， 2000， 43：1184.

[17] Kluger N， Jolly M， Guillot B. Tattoo-induced vasculitis[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol， 2008， 22：643.

[18] Hermida MD， Otero M， Della Giovanna P， et al. Cutaneous vasculitis following an intradermal tattoo[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol， 2007， 21：1268-1269.

[19] Kluger N. Tattoo-induced vasculitis： is it really the ink? [J]. Am J Emerg Med， 2011， 29：347.

[20] Juhas E， English JC 3rd. Tattoo-associated complications[J]. J Pediatr Adolesc Gynecol， 2013， 26：125-129.

[21] Moschos MM， Guex-Crosier Y. Retinal vasculitis and cystoid macular edema after body tattooing： a case report[J]. Klin Monbl Augenheilkd， 2004， 221：424-426.

[22] La Placa M， Passarini B. Subacute cutaneous lupus erythematosus after a tattoo[J]. Clin Exp Dermatol， 2009， 34：632-633.

[23] Jolly M. Discoid lupus erythematosus after tattoo： Koebner phenomenon[J]. Arthritis Rheum， 2005， 53：627.

[24] Horner KL， Chien AJ， Edenholm M， et al. Winnie the Pooh and psoriasis too： an isomorphic response of guttate psoriasis in a tattoo[J]. Pediatr Dermatol， 2007， 24：70-72.

[25] Baroni A， Brunetti G， Ruocco E. Coexistence of malignancy (skin cancer) and immune disorder (discoid lupus erythematosus) on a burn scar： a concrete example of ‘immunocompromised district’[J]. Br J Dermatol， 2011， 164：673-675.

[26] Ruocco V， Brunetti G， Puca RV， et al. The immunocompromised district： a unifying concept for lymphoedematous， herpes-infected and otherwise damaged sites[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol， 2009， 23：1364-1373.