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    病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎結(jié)核的效果分析

    2013-01-15 09:36:00張履榮
    中外醫(yī)療 2013年8期
    關(guān)鍵詞:前路植骨結(jié)核

    張履榮

    云南省耿馬縣人民醫(yī)院外二科,云南耿馬 677500

    病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎結(jié)核的效果分析

    張履榮

    云南省耿馬縣人民醫(yī)院外二科,云南耿馬 677500

    目的 通過臨床案例分析探討病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床效果。方法 選2009年—2012年就診的78例脊柱結(jié)核患者,術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行為期7~30 d抗癆治療后采用前路病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行為期3~5 d的負(fù)壓引流[1]。并進(jìn)行1~12個(gè)月的隨訪,記錄結(jié)果。 結(jié)果 在3~6個(gè)月后經(jīng)X線片復(fù)查78例患者植骨全部愈合。其中29例伴脊柱畸形者后凸Cobb角從術(shù)前的平均21°矯正至術(shù)后平均8°。64例患者血沉達(dá)到正常,72例CRP正常;未有案例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核可以徹底清除病灶,且恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低,是治療脊柱結(jié)核的有效術(shù)式。

    病變椎體;切除;植骨;內(nèi)固定手術(shù);療效

    通過對(duì)病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)是治療脊柱結(jié)核最常用有效的方法,隨著結(jié)核病的再次爆發(fā)以及更多耐藥菌株的出現(xiàn),且由于脊柱結(jié)核病變多為多節(jié)段發(fā)病,易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、脊髓受壓等并發(fā)癥因此在臨床上出現(xiàn)了越來(lái)越多的脊柱結(jié)核不愈甚至術(shù)后復(fù)發(fā)。嚴(yán)重者甚至截癱。臨床上為了能夠更有效的治愈脊柱結(jié)核病變醫(yī)學(xué)界對(duì)脊柱結(jié)核的化療以及手術(shù)治療進(jìn)行了大量的研究改進(jìn),并取得了較好的效果。臨床實(shí)踐表明徹底清除病灶、植骨、內(nèi)固定手術(shù)恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低,是治療脊柱結(jié)核的有效術(shù)式。該研究通過對(duì)2009—2012年就診的78例脊柱結(jié)核患者為研究對(duì)象對(duì)其進(jìn)行前路病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)治療,取得了良好的效果。具體報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取就診的78例脊柱結(jié)核患者,年齡18~56歲,平均年齡35歲;男50例,女28例。病程1~7年,平均3年。78例患者共累計(jì)發(fā)病椎體130節(jié),其中包括單椎體病變7例;雙椎體發(fā)病50例;3椎體病變13例;4椎體病變4例;5椎體病變4例其中跳躍性發(fā)病2例。78例患者中出現(xiàn)胸椎發(fā)病32例;腰椎發(fā)病38例;腰骶段發(fā)病8例。共形成膿腫63例,占總患者的81%。竇道形成5例,表現(xiàn)硬膜外感染患者22例。脊髓損傷25例,馬尾神經(jīng)損傷7例。所有患者均有不同程度的腰背痛、低熱癥以及脊柱表現(xiàn)后突畸形。按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)患者分為B級(jí)3例,C級(jí)7例,D級(jí)10例,E級(jí)58例。平均血沉為42mm/h。

    1.2 術(shù)前檢查

    術(shù)前對(duì)所有患者在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上測(cè)量后凸Cobb角,患者確診后,即進(jìn)行術(shù)前化療。給予異煙肼、利福平以及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物進(jìn)行為期7~30 d的抗癆聯(lián)合化療治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié),補(bǔ)充人體所需養(yǎng)分。待全身癥狀有了明顯改善,血沉控制在30 mm/h,血紅蛋白在90 g/L以上,結(jié)核中毒的癥狀減輕,即可采用前路病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。

    1.3 手術(shù)方法

    采用氣管插管靜脈全身麻醉,取其側(cè)臥位自胸腹外側(cè)倒八字切口廣泛暴露病變節(jié)段以及其相鄰的健康段椎體。徹底吸凈膿液,切開椎體外增厚的肉芽椎體組織。如果椎體病變部位與椎體表面不通或只是小瘺L相通的情況出現(xiàn),就采用骨刀鑿開骨窗的方法使其相通。用骨刀自病灶邊緣一層一層向病灶的外圍切除死骨、破壞的椎間盤以及硬化骨,直到曝露出相對(duì)正常的骨質(zhì)即所觀察的切除斷面為砂礫樣。進(jìn)行充分減壓以解除脊髓壓迫。使用雙氧水、甲硝唑?qū)Σ≡钸M(jìn)行反復(fù)沖洗。術(shù)中要結(jié)合CT片進(jìn)行詳細(xì)分析防止存在隱蔽的硬化洞的存在??傊诖_保結(jié)核被徹底剔除后采用內(nèi)固定方法進(jìn)行修復(fù)。42例采用后路內(nèi)固定手術(shù),同期或二期進(jìn)行植骨術(shù)。32例在病椎部分切除、植骨后在同一創(chuàng)面內(nèi)從前路置入實(shí)施內(nèi)固定。胸椎段采用前路內(nèi)固定14例,后路內(nèi)固定18例,腰椎段采用前路內(nèi)固定27例,后路內(nèi)固定17例。腰骶段采用前路內(nèi)固定3例,后路內(nèi)固定5例。固定完成后對(duì)切口徹底止血、沖洗創(chuàng)傷面,病灶處放入l~2g鏈霉素后放置閉式引流,逐層關(guān)閉切口[2]。

    1.4 術(shù)后處理

    圍術(shù)期保持呼吸道通暢,使用有效的抗生素藥物。術(shù)后服用四聯(lián)抗結(jié)核藥物3個(gè)月,3~4周時(shí)可帶腰圍支具坐起或下床。在術(shù)后的48個(gè)月內(nèi)定期進(jìn)行包括血沉、肺功能、CT在內(nèi)的康復(fù)檢查。以了解抗癆藥物的副作用以及結(jié)核活動(dòng)情況,以及植骨融合情況。督促患者遵醫(yī)囑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

    2 結(jié)果

    在3~6個(gè)月后經(jīng)X線片復(fù)查78例患者植骨全部愈合。其中29例伴脊柱畸形者后凸Cobb角從術(shù)前的平均21°矯正至術(shù)后平均8°。64例患者血沉達(dá)到正常,72例CRP正常。未有案例出現(xiàn)脊髓大血管損傷、神經(jīng)叢損傷、休克或者死亡的現(xiàn)象;病灶清理徹底也未出現(xiàn)死骨及膿腫等;植骨愈合良好未出現(xiàn)移位、脫落及內(nèi)固定失效。29例伴脊柱畸形者后凸Cobb角矯正程度變化見表1。

    表1 29例同節(jié)段脊柱結(jié)核患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)后凸Cobb角變化情況

    按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)78名患者術(shù)后1例D級(jí)77例E級(jí)。經(jīng)治療后64例患者血沉達(dá)到正常,72例CRP正常,具體見表2。

    表2 78例患者手術(shù)前后ESR與CRP變化情況

    3 討論

    臨床上對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)行手術(shù)治療一般遵循病灶清除、解除壓迫、矯正和重建脊柱穩(wěn)定性。

    病灶清除術(shù)對(duì)治療脊柱結(jié)核起著重要作用。但因其暴露面小使得病灶清除受限很難做到徹底清除,而對(duì)病灶處理的程度直接關(guān)系到手術(shù)治療的效果。研究表明病變椎體部分切除術(shù)可以在將結(jié)核病變組織及非健康組織切除的情況下最大限度的保留健康骨質(zhì)。臨床表明脊柱結(jié)核骨破壞形式復(fù)雜,Jain等將脊柱結(jié)核椎體骨破壞主要分為碎片型,溶骨型,骨膜下型以及硬化型。在實(shí)際臨床治療中溶骨型可用刮匙進(jìn)行刮除;由于骨膜下型會(huì)在前縱韌帶下形成較大的鈣化灶,在刮除過程中比較困難甚至?xí)芪kU(xiǎn);對(duì)于硬化型破壞區(qū)空洞周圍有堅(jiān)硬的骨壁而骨壁上的瘺孔可通向另一個(gè)類似的空洞,多個(gè)椎體空洞以瘺孔相互串通是所以類型中清除最困難的;碎片型的病變四周也有硬化出現(xiàn)。如果運(yùn)用傳統(tǒng)清除術(shù)暴露,是很難把所有的空洞全部清除的。所以臨床上一般需要從前路進(jìn)行廣泛暴露后用骨刀切除空洞以及硬化壁。直到曝露出相對(duì)正常的骨質(zhì)即所觀察的切除斷面為砂礫樣。這樣才能實(shí)現(xiàn)徹底治愈的目的。而且為植骨以及內(nèi)固定提高了較為有利的條件也可以促進(jìn)化療藥物進(jìn)入病灶為縮短化療時(shí)間。

    對(duì)材料與藥物的選擇上采用高效、經(jīng)濟(jì)、方便、異物性小的原則。由于維護(hù)與重建脊柱的穩(wěn)定性是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵,因此做好內(nèi)固定可確保術(shù)后脊柱的穩(wěn)定。臨床上用器械內(nèi)固定牢固可靠。而且血液循環(huán)會(huì)較好。同時(shí)要保證術(shù)中進(jìn)行CT檢測(cè)防止隱藏漏洞[3]。

    綜上所述,該研究通過對(duì)2009—2012年就診的78例脊柱結(jié)核患者為研究對(duì)象對(duì)其進(jìn)行前路病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)治療,取得了良好的效果,是治療脊柱結(jié)核的有效術(shù)式。

    [1]Dye Williams BG,Espinal MA,Ravidione Mc.Erasing the world'slow stain:strategies to beat multidrIlg-resistant tuber_culosis[J].science,2002,295(56):2042-2046

    [2]Chen YC,Chang MC,Wang sT,et a1.One-stage posterior surgery for treatment of advanced spinal tubercalosis[J]Chin Med Assoc,2003,66 (7):411-417.

    [3]sundararaj GD,BeheraS,Ravi V,et a1.Role of postior stabi-lization in the Management of tubercalosis of the dorsal and lumbar spine[J].B0ne Joint Surg(Br),2003,85(1):100-106.

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    [5]王自立,楊偉宇,金衛(wèi)東,等.病變椎體部分切除、髂骨植骨及內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,14(12):716-791.

    R867

    A

    1674-0742(2013)03(b)-0038-02

    2012-10-22)

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