2009～2011年上海市手足口病流行病學(xué)和病原學(xué)特征

邵俊杰，王嘉瑜，滕崢，潘浩，陳洪友，匡小舟，俞雪蓮，朱兆奎，張曦

上海市疾病預(yù)防控制中心, 上海 200336

手足口病 (hand, foot and mouth disease, HFMD)是嬰幼兒常見傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹、潰瘍等為主，個(gè)別患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命并發(fā)癥[1,2]。手足口病是世界范圍內(nèi)流行的傳染病[3]，近10年來許多國家和地區(qū)均有此病暴發(fā)或流行的報(bào)道，已引起普遍關(guān)注。手足口病可由多種腸道病毒引起，其中人腸道病毒71型(human enterovirus 71，HEV71)和柯薩奇病毒A組16型(Coxsackievirus A16，CA16)為主要病原體。

2008年5月，我國將手足口病納入丙類法定傳染病報(bào)告與管理。同年，上海市開展對手足口病常規(guī)監(jiān)測，并于2009年建立各區(qū)(縣)手足口病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室。 本研究對上海市2009～2011年手足口病的流行病學(xué)資料、手足口病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)；對3年內(nèi)分離獲得的部分HEV71毒株的VP1基因序列進(jìn)行分析，以初步闡明本市手足口病的流行病學(xué)及病原學(xué)特征，為本市手足口病預(yù)防和控制策略的制定提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 流行病學(xué)資料

流行病學(xué)分析所用數(shù)據(jù)來源于國家疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)。

1.2 標(biāo)本

收集2009～2011年上海市18個(gè)區(qū)(縣)手足口病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室采集的手足口病病例臨床標(biāo)本共6 676份(2009年徐匯區(qū)、黃浦區(qū)、長寧區(qū)無送檢標(biāo)本)，其中2009年799份、2010年2 902份、2011年2 975份。

1.3 核酸提取及檢測

咽拭子或皰疹液標(biāo)本經(jīng)1 500g離心10 min后，取200 μ l上清液用于核酸提取。使用NucliSens SCNS(梅里埃公司，法國)核酸抽提試劑提取核酸，在待檢標(biāo)本中加入400 μ l 裂解液，室溫孵育10 min 后加入65 μ l磁珠，上機(jī)提取核酸。程序設(shè)置按照儀器說明書進(jìn)行。

使用腸道病毒通用熒光定量反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR)檢測試劑盒、HEV71 熒光定量RT-PCR 檢測試劑盒和CA16 熒光定量RT-PCR 檢測試劑盒(上海之江生物科技股份有限公司)對所有樣品進(jìn)行檢測。擴(kuò)增反應(yīng)體系和條件按照說明書操作和設(shè)置，在Roche LightCycler 480型熒光定量PCR儀上進(jìn)行。

1.4 病毒分離

將2009～2011年上送的257份HEV71核酸陽性標(biāo)本接種于正常生長的人橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RD)細(xì)胞，鏡下逐日觀察細(xì)胞病變情況，對未發(fā)生細(xì)胞病變的標(biāo)本盲傳2代。將發(fā)生細(xì)胞病變的培養(yǎng)物凍融3次，離心后取上清液，用HEV71 熒光定量RT-PCR 檢測試劑盒進(jìn)行毒株鑒定。

1.5 基因擴(kuò)增及序列測定

從2009～2011年分離獲得的HEV71陽性毒株中，選取27株(2009年7株、2010年10株、2011年10株)進(jìn)行VP1編碼區(qū)序列測定，用于HEV71基因特征分析。 引物采用中國疾病預(yù)防控制中心設(shè)計(jì)的VP1基因全長(891 bp)，上游引物：5′ -GCAGCCCAAAAGAACTTCAC-3′ ，下游引物：5′ -AAGTCGCGAGAGCTGTCTTC-3′ 。 擴(kuò)增反應(yīng)采用Invitrogen公司的SuperScriptTMIII One-Step RT-PCR System with Platinum?Taq High Fidelity試劑盒，具體操作參照說明書。擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)1.5%瓊脂糖凝膠電泳確認(rèn)后進(jìn)行測序和分析(測序由上海博尚生物技術(shù)有限公司完成)。

1.6 序列分析

將本研究中27條HEV71 VP1序列與GenBank下載的不同基因型/亞型HEV71代表株的VP1序列進(jìn)行同源性及基因進(jìn)化關(guān)系分析，采用Vector NTI生物信息軟件進(jìn)行序列拼接分析、同源性比對，親緣性關(guān)系樹采用MEGA5.05軟件進(jìn)行構(gòu)建。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)

2.1.1疫情概況2009～2011年上海市累計(jì)報(bào)告手足口病102 756例，重癥968例，占病例總數(shù)的0.94%；死亡19例。其中，2010年上海市手足口病報(bào)告41 151例，發(fā)病率為214.22/10萬，較2009年上升68.68%；重癥418例，上升113.27%；死亡11例，均為3年中最高值(表1)。

表1 2009～2011年上海市手足口病流行病學(xué)概況

Tab.1 Epidemiological characteristic of HFMD cases in Shanghai, 2009-2011

YearCases Severe casesDeathMorbidity(/100 000)Fatality rate(%)200924 2821966128.590.025 201041 15141811214.220.027 201137 3233542162.140.005

2.1.2地區(qū)、時(shí)間分布2009～2011年上海市18個(gè)區(qū)(縣)均有手足口病病例報(bào)告，3年內(nèi)發(fā)病數(shù)居前3位的是浦東新區(qū)20 127例、閔行區(qū)16 012例及寶山區(qū)7 705例。

就發(fā)病時(shí)間來看，2009年發(fā)病高峰期為4～7月，此期報(bào)告病例數(shù)占全年病例數(shù)的48.97%，11月出現(xiàn)第2個(gè)發(fā)病小高峰，病例數(shù)占10.46%。2010年發(fā)病集中在4～6月，其中5月最高，峰值較2009年明顯上升。2011年發(fā)病高峰期較2010年推遲約1個(gè)月，主要集中在6～7月，峰值亦明顯降低。

2.1.3人群分布主要發(fā)病年齡為≤5歲的嬰幼兒，其次為6～7歲學(xué)生。2009年≤5歲嬰幼兒占發(fā)病人數(shù)的84.2%，2010年和2011年分別占93.1%和91.8%。其中，2009年以2歲組幼兒發(fā)病數(shù)最高，占26.8%；2010和2011年均以1歲組幼兒發(fā)病數(shù)最高，分別占24.8%和24.5%。職業(yè)分布以散居兒童、幼托兒童為主。性別分布以男性為主，男女性別比為1.6∶1。

2.2 病原構(gòu)成

2.2.1不同地區(qū)的病原構(gòu)成對2009～2011年上海市18個(gè)區(qū)(縣)手足口病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室6 676例病例標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷(2009年徐匯區(qū)、黃浦區(qū)、長寧區(qū)無送檢標(biāo)本)，4 647例病例標(biāo)本核酸檢測為腸道病毒陽性，陽性率為69.61%。3年間上海市HEV71和CA16陽性檢出率分別為38.83%和21.26%。除虹口區(qū)、普陀區(qū)、閘北區(qū)以CA16為主外，崇明縣HEV71與CA16構(gòu)成比相當(dāng)，其他區(qū)(縣)均以HEV71為主(表2)。

表2 2009～2011年上海市18個(gè)區(qū)(縣)手足口病病例病原構(gòu)成

Tab.2 Pathogen constituent of HFMD cases in Shanghai, 2009-2011

District/CountyCases Positive cases (n,%)Constituent ratio (n,%)HEV71CA16Other HEVBaoshan326235(72.09)141(60.00)70(29.79)24(10.21)Changning686486(70.85)246(50.62)140(28.81)100(20.58)Chongming276183(66.30)71(38.80)70(38.25)42(22.95)Fengxian297214(72.05)103(48.13)59(27.57)52(24.30)Hongkou248152(61.29)55(36.18)68(44.74)29(19.08)Huangpu177123(69.49)61(49.59)24(19.51)38(30.89)Jiading213182(85.45)90(49.45)64(35.16)28(15.38)Jing’an454328(72.25)160(48.78)124(37.80)44(13.41)Jinshan177141(79.66)59(41.84)56(39.72)26(18.44)Luwan296186(62.84)111(59.68)72(38.71)3(1.61)Minhang1 2861 027(79.86)834(81.21)125(12.17)68(6.62)Pudong310205(66.13)106(51.71)86(41.95)13(6.34)Putuo470282(60.00)107(37.94)150(53.19)25(8.87)Qingpu423187(44.21)125(66.84)59(31.55)3(1.60)Songjiang171128(74.85)55(42.97)44(34.38)29(22.66)Xuhui318234(73.58)101(43.16)89(38.03)44(18.80)Yangpu332241(72.59)136(56.43)60(24.90)45(18.67)Zhabei216113(52.32)31(27.43)59(52.21)23(20.35)

2.2.2不同年份的病原構(gòu)成對不同年份的病原構(gòu)成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，2009年手足口病人腸道病毒通用型核酸陽性比例最高，為75.97%，2010和2011年分別為68.71%和68.77%。從HEV71檢出率來看， 2011年HEV71核酸陽性的檢出率為41.34 %，高于2009年的38.67%和2010年的36.29%。CA16核酸陽性的檢出率從2009年的33.54%降至2011年的16.40%，呈逐年下降的趨勢(圖1)。

圖1上海地區(qū)2009～2011年手足口病各病原陽性檢出率

Fig.1 Detection rate of pathogen in Shanghai, 2009-2011

2.3 病毒分離結(jié)果

將257例HEV71核酸陽性標(biāo)本接種細(xì)胞傳代后，獲得陽性毒株57株(圖2)，病毒分離陽性率為22.18%。

2.4 HEV71基因特征分析

在2009～2011年分離獲得的HEV71陽性毒株中，選取27株進(jìn)行HEV71的VP1基因片段擴(kuò)增(電泳結(jié)果見圖3)，大小為927 bp。測序后獲得的VP1基因片段通過Vector NTI軟件對比標(biāo)準(zhǔn)VP1序列剪接后，得到的序列均為891 bp，用于對基因序列分析。

從GenBank上下載A基因型(GenBank號：BrCr/USA/87)、B1基因型(GenBank號：6910/USA/87、Nagoya/JPN/1973)、B2基因型(GenBank號：2952/USA/81、7423/USA/1987)、B3基因型(GenBank號：SK-EV006-SAR/MAS/97、4F/AUS/4/99)、B4基因型(GenBank號：2027/SIN/01、C7-Osaka/JPN/1997)、B5基因型(GenBank號：SB12007-SAR/MAS/03、SB12282-SAR/MAS/03)、C1基因型(GenBank號：0915/USA/87、SB9508-SAR/MAS/03)、C2基因型(GenBank號：8M/AUS/6/99、2641/AUS/95)、C3基因型(GenBank號：03/KOR/00、97-56/HLJ/CHN/97)、C4a基因型(GenBank號：521-09F/SD/CHN/07、521-19T/SD/CHN/07)、C4b基因型(GenBank號：H25/SH/CHN/00、H26/SH/CHN/00)及國內(nèi)部分地區(qū)代表株的VP1序列，作為參考序列進(jìn)行基因分析。

A: Control RD cells. B: Cells infected with HEV71.

圖2 HEV71引起RD細(xì)胞病變

Fig.2 Cytopathic effect of RD cells induced by HEV71

A: From left to right: scdc01/sh/chn/2009, scdc02/sh/chn/2009, scdc03/sh/chn/2009, scdc04/sh/chn/2009, scdc05/sh/chn/2009, scdc06/sh/chn/2009, scdc07/sh/chn/2009, scdc01/sh/chn/2010, scdc02/sh/chn/2010, scdc03/sh/chn/2010, scdc04/sh/chn/2010, scdc05/sh/chn/2010, scdc06/sh/chn/2010, scdc017sh/chn/2010, and marker. B: From left to right: scdc08/sh/chn/2010, scdc09/sh/chn/2010, scdc10/sh/chn/2010, scdc01/sh/chn/2011, scdc02/sh/chn/2011, scdc03/sh/chn/2011, scdc04/sh/chn/2011, scdc05/sh/chn/2011, scdc06/sh/chn/2011, scdc07/sh/chn/2011, scdc08/sh/chn/2011, scdc09/sh/chn/2011, scdc10/sh/chn/2011 and marker.

圖3 VP1基因擴(kuò)增電泳結(jié)果

Fig.3 Electrophoresis results of product amplified by primer VP1

從MEGA5.05生物信息學(xué)軟件構(gòu)建的基因進(jìn)化樹(圖4)可看出，上海市27株HEV71與C4a 亞型毒株聚為一簇，具有最近的進(jìn)化親緣性。本研究中27個(gè)VP1基因核苷酸同源性為95%～100%，氨基酸同源性為98%～100%。與國內(nèi)其他省市代表株(核苷酸同源性為94%～100%，氨基酸同源性為97%～100%)相比，未發(fā)現(xiàn)特征性差異。

圖4基于VP1核苷酸序列(891 nt)構(gòu)建的上海HEV71與各基因型/亞型的親緣性關(guān)系樹

Fig.4 Phylogenetic tree reconstructed from HEV71 strains from Shanghai and representatives of each genotype/subgenotype, based on nucleotide acid sequences of VP1-coding region (891 nt)

3 討論

手足口病是腸道病毒引起的嬰幼兒常見病，其最主要的病原體是HEV71型和CA16型，少數(shù)病例可由CA4、CA5、CA7、CA9、CA10、CB5、CB6型引起[4-9]。近年來，在亞太地區(qū)不斷有手足口病暴發(fā)流行[10]，且呈上升趨勢。自1969年首次分離到HEV71以來[11]，由于其感染宿主后更易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致重癥及死亡病例[12]而越來越受到各方關(guān)注。自1981年上海報(bào)道手足口病以來[13]，各省市每年均有散發(fā)、暴發(fā)病例。2008年安徽阜陽暴發(fā)的手足口病疫情引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注，衛(wèi)生部將手足口病列入法定丙類傳染病進(jìn)行監(jiān)管，上海市于2009年建立手足口病防控與監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。本研究通過對2009～2011年上海地區(qū)手足口病流行病學(xué)及病原學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析，以了解上海地區(qū)手足口病流行規(guī)律及特點(diǎn)。

與以往研究相似[14]，2009～2011年上海市發(fā)生的手足口病病例男性多于女性，主要以0～5歲嬰幼兒為主，多發(fā)于散居及幼托兒童。因此，該年齡段兒童應(yīng)列為手足口病防控的主要對象，也是防止手足口病發(fā)展為重癥、死亡病例的重點(diǎn)人群。從區(qū)域分布來看，3年內(nèi)發(fā)病數(shù)居前2位的分別是浦東新區(qū)和閔行區(qū)，這可能與這些區(qū)存在大型兒童醫(yī)院相關(guān)。

對3年來上海市18個(gè)區(qū)(縣)6 676例手足口病病例進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷，結(jié)果顯示2009～2011年造成上海地區(qū)手足口病流行的主要病原仍為HEV71和CA16。值得關(guān)注的是，HEV71感染的病例呈上升趨勢，2011年HEV71檢出率高于2009及2010年，這也與HEV71感染存在隔2年出現(xiàn)高發(fā)的特點(diǎn)相符[15]，但其原因有待進(jìn)一步研究。此外，由于HEV71感染后易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)并導(dǎo)致重癥及死亡病例，上海地區(qū)手足口病的防控形勢依然嚴(yán)峻。CA16感染的病例數(shù)呈逐年下降趨勢，而其他腸道病毒致手足口病病例的構(gòu)成逐年上升，提示對其他腸道病毒的鑒定與分型有助于手足口病防控工作的開展。對不同區(qū)(縣)HEV71和CA16檢出率的比較發(fā)現(xiàn)，虹口區(qū)、普陀區(qū)、閘北區(qū)以CA16感染為主, 崇明縣兩者比例相當(dāng)，其余區(qū)(縣)以HEV71感染為主(表2)，提示必須同時(shí)對HEV71和CA16采取監(jiān)測和控制措施，才能切實(shí)開展好手足口病的防控工作。

此次研究分析的27株HEV71 VP1基因核苷酸序列的同源性為95%～100%，氨基酸同源性為98%～100%，均非常接近國內(nèi)C4a流行株，與其有非常高的同源性，證實(shí)上海市2009～2011年流行的HEV71為C4a亞型。本研究與周邊省市[1,16-18]流行株相同，而與國外[2,19-21]研究結(jié)果比較，流行株不盡相同，說明國內(nèi)手足口病存在穩(wěn)定優(yōu)勢株。目前國內(nèi)HEV71主要以C4a流行株為主[22-26]。

由此可見，腸道病毒引起的手足口病已成為上海及國內(nèi)其他省市嬰幼兒常見病，發(fā)病率較高，HEV71和CA16仍為主要病原體。對其進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測和病原體檢測有助于了解本地區(qū)流行株型別及流行株變異對疾病流行的影響，從而對疾病進(jìn)行更加有效的防控。

[1] Mao LX, Wu B, Bao WX, Han FA, Xu L, Ge QJ, Yang J, Yuan ZH, Miao CH, Huang XX, Zhang C, Xu H. Epidemiology of hand, foot, and mouth disease and genotype characterization of enterovirus 71 in Jiangsu, China [J]. J Clin Virol, 2010, 49(2):100-104.

[2] Chua KB, Kasri AR. Hand foot and mouth disease due to enterovirus 71 in Malaysia [J]. Virol Sin, 2011, 26(4):221-228.

[3] 孫軍玲, 張靜. 手足口病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2009, 30(9) : 973-976.

[4] Flewett TH, Warin RP, Clarke SK. Hand, foot, and mouth disease associated with Coxsackie A5 virus [J]. J Clin Pathol, 1963, 16(1):53-55.

[5] Russo DH, Luchs A, Machado BC, Carmona Rde C, Timenetsky Mdo C. Echovirus 4 associated to hand, foot and mouth disease [J]. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 2006, 48(4):197-199.

[6] Abubakar S, Chee HY, Shafee N, Chua KB, Lam SK. Molecular detection of enteroviruses from an outbreak of hand, foot and mouth disease in Malaysia in 1997 [J]. Scand J Infect Dis, 1999, 31(4): 331-335.

[7] Hooi PS, Chua BH, Lee CS, Lam SK, Chua KB. Hand, foot and mouth disease: University Malaya Medical Centre experience [J]. Med J Malaysia, 2002, 57(1): 88-91.

[8] Chan LG, Parashar UD, Lye MS, Ong FG, Zaki SR, Alexander JP, Ho KK, Han LL, Pallansch MA, Sulciman AB, Jegathesan M, Anderson LJ. Deaths of children during an outbreak of hand, foot, and mouth disease in Sarawak, Malaysia: clinical and pathological characteristics of the disease. For the Outbreak Study Group [J]. Clin Infect Dis,2000,31(3):678-683.

[9] Shekhar K, Lye MS, Norlijah O, Ong F, Looi LM, Khuzaiah R, Marzuki I, Hussein I, Wong SL, Mohan J, Sinniah M, Abu Bakar S. Deaths in children during an outbreak of hand, foot, and mouth disease in Peninsular Malaysia—clinical and pathological characteristics [J]. Med J Malaysia, 2005, 60(3): 297-304.

[10] Shimizu H, Utama A, Onnimala N, Li C, Zhang LB, Ma YJ, Pongsuwanna Y, Miyamura T. Molecular epidemiology of enterovirus 71 infection in the Western Pacific Region [J]. Pediatr Int, 2004, 46(2): 231-235.

[11] Sehmidt NJ，Lennette EH，Ho HH. An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nevous system [J]. J Infect Dis，1974,129(3)：304-309.

[12] Zhang Y, Zhu Z, Yang W, Ren J, Tan X, Wang Y, Mao N, Xu S, Zhu S, Cui A, Zhang Y, Yan D, Li Q, Dong X, Zhang J, Zhao Y, Wan J, Feng Z, Sun J, Wang S, Li D, Xu W. An emerging recombinant human enterovirus 71 responsible for the 2008 outbreak o f hand foot and mouth disease in Fuyang city of China [J]. Virol J, 2010, 7: 94.

[13] 滕崢，張曦. 對人腸道病毒及其感染的再認(rèn)識[J]. 微生物與感染，2013，8(1)：9-15.

[14] 滕崢，檀曉娟, 邵俊杰, 張勇, 匡小舟, 張曦, 許文波. 2009年上海市手足口病流行病學(xué)和病原學(xué)特征[J]. 病毒學(xué)報(bào), 2010,26(6): 437-442.

[15] Podin Y, Gias EL, Ong F, Leong YW, Yee SF, Yusof MA, Perera D, Teo B, Wee TY, Yao SC, Yao SK, Kiyu A, Arif MT, Cardosa MJ. Sentinel surveillance for human enterovirus 71 in Sarawak, Malaysia lessons from the first 7 years [J]. BMC Public Health, 2006, 6:180-190.

[16] Zeng M, Li YF, Wang XH, Lu GP, Shen HG, Yu H, Zhu QR. Epidemiology of hand, foot, and mouth disease in children in Shanghai 2007-2010 [J]. Epidemiol Infect, 2012, 140(6):1122-1130.

[17] 李玉運(yùn),朱汝南,錢淵, 鄧潔，孫宇，王芳，趙林清. 2007～2008 年腸道病毒71 型北京地區(qū)分離株的VP4 基因序列分析[J].微生物與感染，2009,4(1):16-21.

[18] Zhang Y, Tan XJ, Wang HY, Yan DM, Zhu SL, Wang DY, Ji F, Wang XJ, Gao YJ, Chen L, An HQ, Li DX, Wang SW, Xu AQ, Wang ZJ, Xu WB. An outbreak of hand, foot, and mouth disease associated with subgenotype C4 of human enterovirus 71 in Shandong, China [J]. J Clin Virol, 2009, 44(4):262-267.

[19] Lin TY, Twu SJ, Ho MS, Chang LY, Lee CY. Enterovirus 71 outbreaks, Taiwan: occurrence and recognition [J]. Emerg Infect Dis, 2003, 9(3):291-293.

[20] Cardosa MJ, Perera D, Brown BA, Cheon D, Chan HM, Chan KP, Cho H, McMinn P. Molecular epidemiology of human enterovirus 71 strains and recent outbreaks in the Asia-Pacific region: comparative analysis of the VP1 and VP4 genes [J]. Emerg Infect Dis, 2003, 9(4): 461-468.

[21] McMinn P, Lindsay K, Perera D, Chan HM, Chan KP, Cardosa MJ. Phylogenetic analysis of enterovirus 71 strains isolated during linked epidemics in Malaysia, Singapore, and Western Australia [J]. J Virol, 2001,75(16): 7732-7738.

[22] Chang ZR, Zhang J, Sun JL, Hang WD, Wang ZJ. Epidemiological features of hand, foot and mouth disease in China, 2008-2009 [J]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2011, 32(7):676-680.

[23] Yang F, Zhang T, Hu Y, Wang X, Du J, Li Y, Sun S, Sun X, Li Z, Jin Q. Survey of enterovirus infections from hand, foot and mouth disease outbreak in China, 2009 [J]. Virol J, 2011, 8: 508.

[24] Zhu Q, Hao Y, Ma J, Yu S, Wang Y. Surveillance of hand, foot, and mouth disease in Mainland China (2008-2009)[J]. Biomed Environ Sci, 2011, 24(4):349-356.

[25] Chen L, Mou X, Zhang Q, Li Y, Lin J, Liu F, Yuan L, Tang Y, Xiang C. Detection of human enterovirus 71 and coxsackievirus A16 in children with hand, foot and mouth disease in China [J]. Mol Med Report, 2012, 5(4):1001-1004.

[26] 范張潔,段廣才,張衛(wèi)東,郗園林.腸道病毒71型VPl及2A基因特征研究[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2011,31(3):234-240.