邁之靈在PPH術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用臨床觀察

李 強(qiáng)

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城醫(yī)院肛腸科，山東 聊城 252000)

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(procedure for prolapse and haemorrhoids, PPH) 是基于肛墊下移學(xué)說建立起來的治療重度痔的新術(shù)式,是近年來痔手術(shù)治療方面最重要的進(jìn)展之一。目前認(rèn)為PPH 的手術(shù)適應(yīng)證:1)Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔,周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞、嚴(yán)重脫垂的患者；2)反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔；3)導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂[1]。但在術(shù)中可出現(xiàn)吻合口血腫，術(shù)后康復(fù)過程中,易出現(xiàn)肛周水腫,不僅加重了切口疼痛,也影響切口的愈合。我科選取了2008.11～2009.8住院行PPH術(shù)患者68例,圍手術(shù)期給予邁之靈片治療,取得良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 將2008.11～2009.8我院收住且擬行PPH術(shù)患者118例采取隨機(jī)雙盲法，分為治療組和對(duì)照組。治療組68例，男36例，女32例，年齡21～78歲，平均(46±12)歲，Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔46例，內(nèi)脫垂22例，病程0.3～180個(gè)月，平均(78±36)個(gè)月。對(duì)照組50例，男28例，女22例，年齡17～73歲，平均(42±11)歲，Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔32例，內(nèi)脫垂18例，病程0.5～210個(gè)月，平均(86±27)個(gè)月。兩組經(jīng)χ2和t檢驗(yàn)，在性別、年齡、早期伴隨癥狀、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組術(shù)前癥狀評(píng)分(分)

1.2治療方法 兩組均行PPH術(shù)。治療組在術(shù)前術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)前3天開始口服邁之靈300 mg 每日2次，直至術(shù)后10天，共13天，對(duì)照組給予術(shù)前術(shù)后常規(guī)治療。兩組患者如服用止痛藥不超過2天。

1.3癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中吻合口血腫的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無血腫；1分，輕度血腫(<1/4肛周面積)；2分，中度血腫(1/4～1/2肛周面積)；3分，重度血腫(>1/2肛周面積)。②肛門水腫的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無水腫；1分，輕度水腫(<1/4肛周面積)；2分，中度水腫(1/4～1/2肛周面積)；3分，重度水腫(>1/2肛周面積)。③便血的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無出血；1分，出血，手紙上可見血跡；2分，大便時(shí)滴血；3分，噴射性出血。④肛門疼痛的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無疼痛；1分，偶有疼痛；2分，疼痛呈持續(xù)性但可以忍受；3分，疼痛比較劇烈，難以忍受，已嚴(yán)重影響工作和生活。⑤術(shù)后吻合口淤血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無淤血；1分，吻合口周圍隆起平坦，裂腫感消失；2分，吻合口淤血明顯，略高出周圍粘膜，有輕微裂脹感；3分，淤血范圍無變化，墜脹感明顯。⑥術(shù)后吻合口水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無水腫；1分，輕度水腫<1/4肛周面積；2分，中度水腫(1/4～1/2肛周面積)；3分，重度>1/2肛周面積。

2 結(jié) 果

除個(gè)別患者服藥期間偶感胃部不適，無其它明顯不良反應(yīng)。無患者因發(fā)生藥物不良反應(yīng)而退出。兩組患者術(shù)中吻合口血腫，術(shù)后5天肛門水腫、出血、疼痛等癥狀的評(píng)分結(jié)果和療程有明顯差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后癥狀評(píng)分(分)

注:2組比較,P<0.05。

3 討 論

水腫是諸多因素引起的血管通透性增加，是臨床上常見的癥狀，創(chuàng)傷、炎癥等術(shù)后早期均可引起水腫。雖然水腫影響機(jī)體組織的功能恢復(fù)和傷口愈合，但臨床上消腫藥物甚少，目前多屬自然消腫。

肛門病手術(shù)后大多為開放性創(chuàng)口，術(shù)后創(chuàng)面滲出增加，加之病菌感染，可使局部發(fā)生炎性水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致疼痛加劇[2]，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響不容忽視，也不利于早日康復(fù)。而術(shù)后排便困難可加劇肛門淤血水腫，使疼痛加重。PPH術(shù)是基于肛墊下移學(xué)說建立起來的治療重度痔和直腸內(nèi)脫垂的新術(shù)式，利用環(huán)行切除齒線上方直腸下端2～3 cm黏膜和黏膜下層,恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu),即肛墊復(fù)位。同時(shí)黏膜下組織的切除,阻斷直腸上動(dòng)脈分支對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng),術(shù)后痔體萎縮。因?yàn)镻PH 僅切除直腸下端黏膜和黏膜下組織,在感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口,理論上減輕術(shù)后疼痛。因?yàn)槲呛峡谖挥诟毓苤蹦c環(huán)以上,括約肌損傷的機(jī)會(huì)相對(duì)減少。肛墊得以完整保留,并復(fù)位于直腸下端,使控便功能改善。吻合器同時(shí)切開和縫合脫垂，避免了剝離和滲入黏膜以下空間。必須強(qiáng)調(diào)的是，這并不是一種用吻合器實(shí)現(xiàn)的痔瘡切除手術(shù)，而是一種直腸黏膜切除術(shù)，在生理位置固定直腸粘膜和痔瘡。臨床中常可發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出現(xiàn)吻合口血腫，術(shù)后肛門水腫、出血、疼痛、吻合口淤血等癥狀。

邁之靈是歐洲馬栗樹籽的有效提取物，其有效成分是七葉皂苷素，按無水七葉皂苷素計(jì)算，相當(dāng)于30 mg三萜糖苷。七葉皂苷素有明顯的高滲脫水作用，可以將細(xì)胞內(nèi)水分吸出細(xì)胞外，并減少水分流入細(xì)胞內(nèi)，維持細(xì)胞正常容積，防止細(xì)胞及細(xì)胞器腫脹破裂[3]。另一方面它又有自由基清除劑的作用，通過阻斷自由基的鏈鎖反應(yīng)，降低自由基毒性并經(jīng)歧化作用而解毒[4]。有研究表明七葉皂苷素可明顯減輕肌細(xì)胞各種酶的漏出和丙二醛產(chǎn)生，抑制過氧化酶活性，并緩解線粒體內(nèi)鈣超載和組織水腫等損傷表現(xiàn)。表現(xiàn)出明顯的抗?jié)B出、消腫脹、清除自由基改善微循環(huán)的作用。實(shí)驗(yàn)和臨床藥理研究還證實(shí)，七葉皂苷素可以促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)類固醇和增加ACTH的分泌，影響前列腺素代謝而發(fā)揮抗?jié)B透作用，減少血管滲出[5]。另外，血液中糖皮質(zhì)激素增加將會(huì)抑制水腫及毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，提高靜脈張力，減輕靜脈淤血，其作用為氫化考的松的7～8倍。值得注意的是，七葉皂苷素雖然表現(xiàn)激素樣作用，但尚未發(fā)現(xiàn)激素樣的不良反應(yīng)[6]。七葉皂苷鈉亦具有很強(qiáng)的穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和清除自由基、保護(hù)骨骼肌細(xì)胞的作用，因其分子結(jié)構(gòu)上有與維生素E同樣的酚羥基，因而具有與維生素E同樣的清除氧自由基的作用。

七葉皂苷在炎癥模型的初始滲出階段顯示出有效的防止水腫形成的能力，包括由一系列刺激性的藥物(如卵清蛋白、右旋糖苷、小棉花球、角叉菜膠和緩激肽)誘導(dǎo)的水腫和由注射甲醛誘導(dǎo)大鼠以及用角叉菜膠誘導(dǎo)小鼠的腹膜炎[7]。相反在炎癥模型晚期增生階段七葉皂苷不能有效阻止水腫。

通過臨床中應(yīng)用邁之靈預(yù)防治療PPH術(shù)術(shù)中吻合口血腫，術(shù)后肛門水腫的觀察，我們認(rèn)為邁之靈對(duì)吻合口血腫有良好的預(yù)防作用，對(duì)創(chuàng)傷因素引起的早期水腫有消腫的作用，預(yù)防性用藥效果更好。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.修訂《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》會(huì)議紀(jì)要[J].中華胃腸外科雜志，2005，8(4)：374.

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[7] Panigati D. Farmacologia dell’escina,saponina dell’Aesculus hippocastanum L.Parte Ⅱ.Farmacodinamica dell’escina. Capitolo Ⅱ[J].Boll Chim Farm,1992,131:284-293.