155例輸卵管阻塞性不孕的治療比較

張 毅 于新艷 宋方菲

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

不孕癥是指婚后1年正常同居，性生活正常，未避孕而未孕。繼發(fā)性不孕是指發(fā)生在一次人工流產(chǎn)術(shù)、宮外孕或自然流產(chǎn)后的不孕癥[1]。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)目前全球約8%～12%的夫妻受到不孕癥困擾[2]，流行病學(xué)調(diào)查顯示不孕因素中和女性有關(guān)的因素約占60%，其中輸卵管性不孕約占女性不孕因素的40%～60%[1]，并有逐年增加趨勢(shì)。

目前治療輸卵管阻塞性不孕的方法很多，為探討安全、有效、更為理想的輸卵管阻塞性不孕治療方法，我們對(duì)在泰安市中心醫(yī)院2010年1月至2011年1月采用三種不同手術(shù)方式治療的155例輸卵管阻塞性不孕患者進(jìn)行了為期2年的跟蹤隨訪，通過(guò)比較術(shù)后輸卵管再通率、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及術(shù)后1年后沒(méi)有妊娠患者子宮輸卵管造影(HSG)梗阻率，以及術(shù)后未孕自愿行輔助生殖技術(shù)治療的54例輸卵管阻塞性患者的妊娠情況做回顧性分析，以便了解輔助生殖技術(shù)在輸卵管阻塞性不孕中的應(yīng)用價(jià)值，期望為臨床處理輸卵管阻塞不孕提供有價(jià)值的資料。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

篩選2010年1月至2011年1月來(lái)我院就診的不孕癥患者, 對(duì)符合條件并在術(shù)前已作輸卵管通液或子宮輸卵管造影( HSG)確診的155例患者，年齡22～38 歲，中位年齡31.5歲，其中原發(fā)性不孕54例(34.8%)，繼發(fā)性不孕101例(65.2%)。根據(jù)患者意愿和經(jīng)濟(jì)條件分為三組，組I(宮腔鏡治療)60例，共120條輸卵管，梗阻104條；組II(腹腔鏡治療)39例，共78條輸卵管，梗阻69條；組III(宮腹腔鏡聯(lián)合)56例，共110條輸卵管(2例因?qū)m外孕切除患側(cè)輸卵管)，梗阻92條。三組輸卵管梗阻部位相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。三組年齡、不孕時(shí)間的范圍分別為： 23～40歲(30.11±4.56)歲、2～12年(4.11±2.72)；23～35歲(29.83±3.20)歲、2～12年(4.72±2.66)； 24～39歲(30.06±3.96)歲、2～14年(3.96±2.79)年；三組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

臨床排除其它器質(zhì)性病變，無(wú)近期全身及陰道感染，無(wú)生殖道畸形、既往腹部手術(shù)病史、合并其他重大盆腔器官疾病或其它內(nèi)、外科慢性疾病的患者。男方精液正常。

表1 三組輸卵管梗阻部位構(gòu)成比[n(%)]

注：χ2=3.572，P=0.467。

1.2 儀器與試劑

①儀器：LBD-2000B宮腔鏡、腹腔鏡(德國(guó)STORZ公司腹腔鏡系統(tǒng))。 液晶監(jiān)視器(日本SONY公司)。GL350冷光源，DG-1膨?qū)m機(jī)(沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司)。輸卵管加壓管5.0Fr，醫(yī)用塑料輸卵管導(dǎo)管(體部外徑1.6 mm，尖端外徑1.0 mm，尖端長(zhǎng)度10 mm)(美國(guó)COOK公司)。宮腔鏡顯示系統(tǒng)為RT-610，數(shù)字圖像處理系統(tǒng)為RT-600(杭州榮泰醫(yī)療科技有限公司)。②輸卵管疏通液：0.5%甲硝唑20 ml+糜蛋白酶4000單位+阿托品0.5 mg+地塞米松6 mg+20 ml生理鹽水制成混合液；③膨?qū)m劑：5%葡萄糖液。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者經(jīng)婦科檢查、心電圖檢查、白帶常規(guī)檢查、血生化指標(biāo)檢查等，以排除急性婦科炎癥、血液凝固異常等禁忌證。于月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)清潔灌腸、陰道沖洗、預(yù)防應(yīng)用抗生素1次。

1.4 操作步驟和方法

1.4.1組Ⅰ 60例患者選擇月經(jīng)干凈后3～7天，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，檢查子宮位置，以探針探明宮腔深度和方向，觀察宮腔是否存在病變。檢查過(guò)程中直視下將醫(yī)學(xué)導(dǎo)管依次插入左右輸卵管內(nèi)口4～5 mm，注入亞甲藍(lán)混合液作為指示劑，每側(cè)通液10～20 ml進(jìn)行通液, 對(duì)通而不暢或阻塞者予以加壓注液。通過(guò)宮腔鏡觀察通液情況。術(shù)后禁房事2周，抗生素預(yù)防感染。

1.4.2組Ⅱ 39例患者選擇月經(jīng)干凈3～7天，陰道灌洗2天，氣管插管全麻。根據(jù)不同情況放入手術(shù)器械探查子宮、輸卵管、卵巢以及與盆腔粘連的情況。在子宮向輸卵管注入美籃液復(fù)通液鏡下通液。判斷輸卵管的通暢情況、梗阻部位及與周圍組織器官的關(guān)系。在鏡下松解盆腔及輸卵管周圍的粘連，使輸卵管恢復(fù)自然彎曲。再次經(jīng)宮頸行輸卵管通液術(shù), 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2天預(yù)防感染。

1.4.3組Ⅲ 56例患者選擇月經(jīng)干凈3 ～ 7 天，陰道灌洗2天，氣管插管全麻。根據(jù)不同情況放入手術(shù)器械。先由腹腔鏡探查子宮、輸卵管、卵巢以及與盆腔粘連的情況。了解輸卵管通暢程度及阻塞的部位，如有遠(yuǎn)端粘連積水須先在腹腔鏡下處理之后再行電視宮腔鏡檢查，尋找雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，分別插入輸卵管導(dǎo)管進(jìn)行通液，用亞甲藍(lán)混合液作為指示劑。在腹腔鏡監(jiān)視下推至阻塞部位，觀察液體在輸卵管內(nèi)的通過(guò)情況，如確診為近端阻塞，則用3F導(dǎo)管插入配套導(dǎo)絲疏通。如確診為遠(yuǎn)端閉鎖,則須在腹腔鏡下行輸卵管傘端分離或造口術(shù)。術(shù)中同時(shí)處理盆腔粘連、卵巢病變，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2天預(yù)防感染。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2天，對(duì)輸卵管通而不暢的患者，下次月經(jīng)干凈3到7天在宮腔鏡下行輸卵管插管疏通術(shù)，術(shù)后隨訪妊娠情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后輸卵管再通情況

對(duì)155例患者的265條梗阻的輸卵管進(jìn)行手術(shù)處理，發(fā)現(xiàn)術(shù)后有166條輸卵管再通，再通率為62.64%，組Ⅰ～Ⅲ的再通率分別為57.69%，56.52%，71.74%，組III明顯高于組I和組II(P<0.05)，組Ⅰ和組Ⅱ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組I輸卵管近端(間質(zhì)部、峽部)的再通率高于輸卵管遠(yuǎn)端，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組II輸卵管近端(間質(zhì)部、峽部)的再通率則低于輸卵管遠(yuǎn)端，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)組I、組II兩組術(shù)后輸卵管近端及遠(yuǎn)端再通率進(jìn)行比較，組Ⅰ近端再通率為81.67%(49/60)，明顯高于組Ⅱ的23.33%(7/30)(X2=28.952，P<0.05)；組Ⅰ遠(yuǎn)端再通率為25.00%(11/60),明顯低于組Ⅱ的82.05%(32/39)(X2=26.952，P<0.05)。見(jiàn)表2。

155例患者中有127例患者雙側(cè)輸卵管分別為近端和遠(yuǎn)端混合梗阻，占81.94%，其中組I 60例中47例為近遠(yuǎn)端混合梗阻，占78.33%；組II 39例中30例為近遠(yuǎn)端混合梗阻，占76.92%；組III 56例中48例為雙側(cè)輸卵管近遠(yuǎn)端混合梗阻，占85.71%。

表2 三組輸卵管再通率[n(%)]

注:組III與組I比較,χ2=4.195,P=0.041；組III與組II比較,χ2=4.025,P=0.045；組I與組II比較,χ2=0.023 ,P=0.879。

2.2 術(shù)后妊娠時(shí)間比較

三組患者分別于術(shù)后6、12、18、24月份統(tǒng)計(jì)患者例數(shù)、妊娠數(shù)及妊娠率，詳見(jiàn)表3，圖1?？梢?jiàn)術(shù)后妊娠率隨著時(shí)間的增加呈下降趨勢(shì)，術(shù)后1年下降明顯

表3 術(shù)后妊娠時(shí)間比較

圖1 三組術(shù)后妊娠率時(shí)間變化情況線圖

2.3 術(shù)后自然妊娠率與體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠率的比較

139例患者中,在術(shù)后24月后自然妊娠52例，其中宮內(nèi)妊娠46例,異位妊娠6例,總?cè)焉锫蕿?7.38%；術(shù)后半年未自然受孕的患者中有54例自愿接受體外受精-胚胎移植,妊娠33例,其中宮內(nèi)妊娠29例,異位妊娠4例，總?cè)焉锫蕿?1.11%?；颊逫VF-ET術(shù)后的妊娠率顯著高于患者手術(shù)后的自然妊娠率，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注:兩組數(shù)據(jù)比較,χ2=8.865 ,P=0.003。

3 討 論

輸卵管是細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管道，長(zhǎng)度大約為8～14 cm，是精子和卵子相遇的場(chǎng)所，也是宮腔運(yùn)送精卵的通道。輸卵管病變差異很大，輸卵管阻塞性不孕因素有多種，最常見(jiàn)原因是感染，如淋球菌感染、結(jié)核菌感染、衣原體感染、支原體感染或其它細(xì)菌感染。各種病原體可破壞輸卵管內(nèi)膜上皮組織，導(dǎo)使輸卵管管腔閉塞，使輸卵管粘膜破壞，引起管腔狹窄或阻塞，炎癥亦可使輸卵管產(chǎn)生斑痕攣縮、管壁僵硬、周圍粘連或粘膜萎縮性改變而致輸卵管蠕動(dòng)受限，直接阻礙精子與卵子結(jié)合而引起不孕；外科手術(shù)因素，如流產(chǎn)術(shù)、結(jié)扎、闌尾炎及其他盆腔手術(shù)等。

宮腔鏡下輸卵管插管加壓通液術(shù)是在放大20倍的宮腔鏡電視屏幕直視下行輸卵管插管，由于插管治療壓力高于常規(guī)通液壓力幾倍甚至十幾倍，輸卵管開(kāi)口部位及間質(zhì)部膜性粘連易被沖開(kāi)，起到機(jī)械分離作用。該手術(shù)操作更準(zhǔn)確，輸卵管復(fù)通率顯著增加，內(nèi)膜損傷達(dá)到低限，極大減輕患者反復(fù)宮腔操作的痛苦。有學(xué)者[3]研究顯示，輸卵管阻塞的患者，宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)后原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組輸卵管通暢率分別為47.6%和50.0%。腹腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可將實(shí)物放大1～6倍，且由于氣腹形成，盆腔內(nèi)視野清晰，可直接觀察盆腔和輸卵管，避免不必要的剖腹探查，是評(píng)估女性不孕癥的重要檢查手段,也是輸卵管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。腹腔鏡可進(jìn)行盆腔粘連的分離、輸卵管成形術(shù)、取活組織檢查、子宮內(nèi)膜異位癥電灼術(shù)等，能最大限度地減少患者因其他手術(shù)造成的各種損傷，同時(shí)，可剔除子宮內(nèi)膜異位癥病灶、剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等，使女性不孕癥患者受孕的機(jī)率增加。有學(xué)者[5-6]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡盆腔粘連分離松解術(shù)后3個(gè)月即可妊娠，術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率為51%～62%，2 年內(nèi)總?cè)焉锫蕿?7.2%，其中術(shù)后6個(gè)月內(nèi)自然妊娠占總?cè)焉锫实?0.4%。宮腔鏡和腹腔鏡也有自己的不足，宮腔鏡對(duì)輸卵管中段的梗阻復(fù)通率低，對(duì)盆腹腔內(nèi)病變、輸卵管外部粘連、遠(yuǎn)端梗阻無(wú)法了解和處理；腹腔鏡對(duì)子宮腔內(nèi)情況觀察不夠直觀和準(zhǔn)確，不能發(fā)現(xiàn)輸卵管近端粘連并疏通。

宮腹腔鏡聯(lián)合治療可更直觀、準(zhǔn)確地觀察子宮腔內(nèi)情況，直接發(fā)現(xiàn)輸卵管近端粘連并疏通，排除或確診宮腔不孕因素，又可以對(duì)輸卵管中段的梗阻復(fù)通率高,對(duì)盆腹腔內(nèi)病變、輸卵管外部粘連、遠(yuǎn)端梗阻的了解和處理，使得兩者相互彌補(bǔ)不足，達(dá)到比較理想的治療效果。來(lái)我院就診的患者中,宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管復(fù)通率為71.74%。術(shù)后電話隨訪術(shù)后宮內(nèi)、異位妊娠率分別為38.00%、2.00%。輸卵管復(fù)通率和術(shù)后妊娠率均比較理想。

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是輸卵管梗阻不孕癥患者經(jīng)上述治療失敗的最后選擇治療手段。IVF-ET直接繞過(guò)輸卵管這個(gè)環(huán)節(jié)助孕，有較快的受孕速度和較低異位妊娠率。多種因素如患者本身的不孕原因、年齡、卵巢儲(chǔ)備功能等均可影響IVF成敗，有學(xué)者[4]將傳統(tǒng)治療與IVF作為一線治療手段，比較其療效證實(shí)前者需要的成本相對(duì)低和妊娠率較高。IVF費(fèi)用較高，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能較好、年輕患者，首選手術(shù)治療及藥物治療，特別是宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診斷和治療是必要的。如果行上述治療1年后未妊娠可考慮IVF-ET。對(duì)于輸卵管疾病較重、年齡較大的患者，可直接考慮IVF治療。對(duì)于伴有輸卵管積水和反復(fù)異位妊娠的患者，可在IVF治療之前行預(yù)防性輸卵管切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意卵巢血供的保護(hù)，以增加宮內(nèi)妊娠率和分娩率。

總之，我們的結(jié)果顯示，宮腔鏡手術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕可更直觀、準(zhǔn)確的觀察子宮腔內(nèi)情況，達(dá)到疏通輸卵管近端梗阻的目的，而腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕可對(duì)盆腹腔內(nèi)病變了解準(zhǔn)確，對(duì)恢復(fù)盆腔粘連、輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的正常解剖形態(tài)和功能處理較理想，宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管阻塞性不孕可達(dá)到宮腔鏡治療和腹腔鏡治療互補(bǔ)的治療效果。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管阻塞性不孕提高了術(shù)后輸卵管的再通率。手術(shù)治療術(shù)后半年妊娠率最高，后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，1年后下降明顯，手術(shù)后指導(dǎo)患者受孕意義重大。術(shù)后半年未孕或輸卵管病變嚴(yán)重者建議盡早行助孕治療。輸卵管阻塞性不孕可根據(jù)不同的情況選擇診療方案,這需要醫(yī)務(wù)工作者的不斷努力，綜合選用適當(dāng)方法，最大限度解決不孕癥給患者帶來(lái)的痛苦。

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