心包轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)

彭 濤 畢正宏

心包轉(zhuǎn)移瘤明顯多于心包原發(fā)腫瘤，在惡性腫瘤患者中根據(jù)穿刺發(fā)現(xiàn)約10%～12%存在心包轉(zhuǎn)移[1]，但關(guān)于其CT表現(xiàn)的報道尚不多見。我們收集了42例心包轉(zhuǎn)移患者的CT和臨床資料進行總結(jié)，分析心包轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)。

方 法

1.研究對象

搜集2009年4月至2012年5月42例經(jīng)心包穿刺獲得病理證實的心包轉(zhuǎn)移患者的CT影像資料，男31例，女11例，年齡37～78歲，平均53±12歲。主要臨床癥狀包括：呼吸困難、胸痛、咳嗽、端坐呼吸等。原發(fā)腫瘤包括肺癌25例、惡性胸腺瘤9例、乳腺癌2例、惡性淋巴瘤4例、白血病1例、胰腺癌1例。

2.方法

2.1 設(shè)備與參數(shù)：29例行CT平掃檢查，13例行平掃+增強檢查，設(shè)備為GE 16層 MSCT(LightSpeed Ultra 16,GE)。掃描參數(shù)：管電壓120kV，電流150mAs，層厚10mm，間隔10mm，重建層厚1.0mm或0.625mm，螺距1～1.5。增強掃描動脈期延遲25～30s、靜脈期延遲50～60s、延遲期120s，造影劑選用碘必樂（300mgI/ml）90ml，流速3.0～3.5ml/s。掃描原始數(shù)據(jù)采用層厚1.0mm或1.25mm重建后傳入后處理工作站，于軸位圖像上觀察。

2.2 診斷與測量：主要的觀察指標(biāo)包括：有無心包積液，心包積液的多少，心包增厚的程度及形態(tài)，縱隔淋巴結(jié)的情況。將心包厚度大于3mm定義為異常心包增厚。將縱隔淋巴結(jié)的短徑大于10mm定義為縱隔淋巴結(jié)腫大[2]。積液最大的層面厚度＜15mm時為少量積液，15～30mm為中量積液，＞30mm為大量積液[3]。分別由兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生診斷，意見不一致時協(xié)商確定。

圖1 肺癌心包侵犯。表現(xiàn)為心包積液并彌漫不均勻增厚。

圖2 肺癌心包轉(zhuǎn)移。心尖部心包見結(jié)節(jié)灶（箭頭），靜脈期強化約30HU。

圖3 淋巴瘤心包侵犯。隆突下及右肺門多發(fā)腫大并融合的淋巴結(jié)包繞右上肺靜脈和上腔靜脈（箭頭），心包不均勻增厚。圖4 白血病侵犯前胸壁及心包。壁層心包中斷并心包積液。

結(jié) 果

36(85.7%) 例有心包積液(其中輕度心包積液有19例；中-重度積液為17例)。有30(71.4%)例發(fā)現(xiàn)心包增厚、結(jié)節(jié)或腫塊；彌漫增厚者有17例，厚度不均勻（4～8mm），最厚處與最薄處的差值均大于2mm；出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊者13例，結(jié)節(jié)的大小為4～15mm。13例行增強掃描者，增厚的心包或結(jié)節(jié)的強化值動脈期為20～70HU，靜脈期為10～50HU，延遲期為10～30HU。

20(47.6%)例伴縱隔淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)多位于7組（16例）、4組（15例）和5組（5例）。根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同（包括肺鱗癌2例、肺腺癌2例、惡性淋巴瘤2例、惡性胸腺瘤4例、胰腺癌1例），部分淋巴結(jié)中心可因壞死呈低密度。

有4例肺癌、1例白血病、2例惡性胸腺瘤直接侵犯心包，表現(xiàn)為心包壁層中斷、心外腫塊突入心包腔、心包局部或彌漫增厚和心包積液。

另外，在本組患者中，共有23例同時發(fā)現(xiàn)肺部或胸膜的轉(zhuǎn)移或侵犯（包括肺癌17例、惡性淋巴瘤2例、惡性胸腺瘤2例、白血病1例、胰腺癌1例）。

討 論

心包是轉(zhuǎn)移瘤較常見的部位，多經(jīng)由淋巴道播散、血行播散或直接侵犯而來。早期無明顯臨床癥狀或臨床表現(xiàn)不典型，易被原發(fā)病掩蓋，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時多產(chǎn)生心包積液和心包壓塞的癥狀，預(yù)后較差，有效治療原發(fā)腫瘤并早期發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤的心包轉(zhuǎn)移是提高生存率并改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。CT由于圖像分辨率高、掃描速度快，可在早期發(fā)現(xiàn)心包轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮作用。

心包轉(zhuǎn)移瘤的CT主要表現(xiàn)為以下幾點：

1.心包積液

有惡性腫瘤史的病人出現(xiàn)心包積液并不都代表心包轉(zhuǎn)移，還可能因心衰、腎衰、特發(fā)性、感染、藥物應(yīng)用( 如阿霉素、環(huán)磷酞胺) 或放療等造成心包積液。主要的鑒別點在于：心包轉(zhuǎn)移引起的心包積液大部分伴有心包增厚、結(jié)節(jié)或腫塊，即使心包彌漫增厚也表現(xiàn)為厚薄不均勻；而其他病變引起的心包積液多伴輕度均勻增厚或不伴心包增厚。惡性心包積液的密度常高于水。Sun等[2]發(fā)現(xiàn)在惡性心包積液中心包的厚度明顯高于良性心包積液（分別為7.25±2.91 mm和4.11±1.39 mm），且出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的概率也更高。

2.心包增厚或結(jié)節(jié)

本組大部分的患者可見心包增厚，出現(xiàn)率為71.4%(30/42)。以彌漫不均勻增厚相對多見。也可表現(xiàn)為心包結(jié)節(jié)或突入心包腔的腫塊，多見于心尖部及左右心室游離壁。心包結(jié)節(jié)大多數(shù)呈密度均勻的實性灶，但惡性胸腺瘤、胰腺癌等的轉(zhuǎn)移灶易呈囊實性。由于轉(zhuǎn)移瘤的血供較豐富，增強后心包結(jié)節(jié)均有不同程度的強化，且強化程度高于正常心包，并能觀察到延遲強化的現(xiàn)象。

3.縱隔淋巴結(jié)腫大

縱隔淋巴結(jié)腫大是由原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移引起，并沿淋巴道蔓延至心包，還可造成淋巴回流受阻引起心包積液。腫大淋巴結(jié)的位置與原發(fā)腫瘤的引流途徑有關(guān)，如支氣管肺癌多為肺門、隆突下等，乳腺癌多見內(nèi)乳、腋下淋巴結(jié)等，而本組所有病例中淋巴結(jié)腫大最常見的部位為隆突下和主肺動脈窗，與文獻報道一致[2,4]。部分原發(fā)腫瘤易發(fā)生病灶中心缺血壞死，其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也可表現(xiàn)出同樣的特性，使淋巴結(jié)中心呈低密度，增強后呈環(huán)形強化。

4.直接侵犯

直接侵犯多見于靠近心臟的支氣管肺癌、食管癌、乳腺癌、惡性胸腺瘤或者血液系統(tǒng)的惡性淋巴瘤、白血病等。CT表現(xiàn)為心臟周圍軟組織腫塊或腫大的淋巴結(jié)與心包粘連或直接突入心包腔、局部壁層心包的中斷、心包積液等[2,4,5]。

總之，心包轉(zhuǎn)移瘤的主要CT表現(xiàn)為心包積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、心包增厚或結(jié)節(jié)、心外腫瘤的直接侵犯。

[1] O'Leary SM, Williams PL, Williams MP, et al．Imaging the pericardium: appearances on ECG-gated 64-detector row cardiac computed tomography．Br J Radiol，2010，83: 194-205.

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