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    不同病理類型的乳腺分葉狀腫瘤影像特征分析

    2013-01-11 06:07:46韋明珠顧雅佳彭衛(wèi)軍張勝箭王伯胤趙振華
    關(guān)鍵詞:葉狀交界良性

    韋明珠 顧雅佳 肖 勤 彭衛(wèi)軍 張勝箭 王伯胤 趙振華

    乳腺分葉狀腫瘤 (phyllodes tumor) 是一種少見的發(fā)生于乳腺纖維上皮來源的腫瘤,發(fā)生率占乳腺腫瘤性病變的1.0%左右[1],根據(jù)分化不同,分葉狀腫瘤又分良性、交界性及惡性[2]。筆者回顧性分析25例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺分葉狀腫瘤的臨床和影像學(xué)資料,試圖發(fā)現(xiàn)各亞型的差別,以提高對乳腺分葉狀腫瘤的認(rèn)識及診斷水平,為臨床診治提供幫助。

    方 法

    1.患者資料

    搜集復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2009年2月~2012年2月收治的有完整影像學(xué)資料的乳腺分葉狀腫瘤25例,雙乳同時(shí)發(fā)病1例,共有26個腫塊,右乳11個,左乳15個。均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí),其中7個良性、11個交界性,8個惡性。

    2.檢查方法

    所有患者均行手術(shù)前乳腺內(nèi)外斜位(MLO)和頭尾位(CC)攝片檢查(GE 2000D 數(shù)字乳腺機(jī))。其中的17例17個病灶還同時(shí)行MR檢查(GE HDX 3.0T磁共振),使用乳腺專用線圈,掃描序列包括T1WI橫斷面FSE序列平掃(TR=800ms,TE=8 ms)和T2WI橫斷面FSE ideal加脂肪抑制序列(TR=3300ms,TE=85ms),層厚6mm,層間隔1mm,矩陣320×192掃描。增強(qiáng)掃描用Vibrant加脂肪抑制序列橫斷面掃描(TR=4.2 ms,TE=2.1 ms,翻轉(zhuǎn)角10°,層厚4mm,無間隔,矩陣=384×256,NEX=1),F(xiàn)OV 30 cm×38cm,對比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA),劑量0.1mmol/kg,快速靜脈注入20 ml,然后用生理鹽水沖洗。增強(qiáng)前掃描一次,注入對比劑后1、2、4、7min各掃描一次。最后加雙乳矢狀位vibrant掃描(TR=4.8 ms,TE=1.8 ms,翻轉(zhuǎn)角10°,層厚4mm,無間隔,矩陣=288×160,NEX=1)。

    3.圖像分析

    由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師回顧性地閱讀所有影像資料,閱片前他們知曉這些是分葉狀腫瘤病例,但是對腫瘤的病理分型并不知情。影像描述依據(jù)2003版美國放射學(xué)院乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)分類[3],并據(jù)此進(jìn)行影像評估與分類診斷。

    4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包,用 Fisher精確檢驗(yàn)對良性、交界性與惡性分葉狀腫瘤的大小、位置和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.臨床與病理

    本組25例均為女性,平均年齡39歲(17~71歲)。首發(fā)癥狀均為乳房觸及腫塊,觸診質(zhì)地堅(jiān)韌,表面光滑,活動度好,其中3例乳房偶有脹痛,腫塊大小平均為5cm(1~15cm),1例巨大腫塊者(15cm)皮膚表面見靜脈血管增粗。所有患者均未發(fā)現(xiàn)乳頭及皮膚的異常改變,腋下淋巴結(jié)未捫及。病程最短1周,最長12年,7例自訴腫塊近期迅速長大,短時(shí)間內(nèi)(2~6個月)腫塊直徑增大至少超過1倍,病理結(jié)果良性1例,交界性及惡性各3例。25例中18例為首次就診,7例既往有同側(cè)乳腺分葉狀腫瘤手術(shù)史,其中在本院手術(shù)的5例中原病理類型分別是良性3例,交界性及惡性各1例,第一次良性的3例本次手術(shù)病理結(jié)果交界性2例、惡性1例。2例既往在外院施行手術(shù)者病理不詳,這7例的本次手術(shù)病理結(jié)果為交界性4例,惡性3例。雙乳同時(shí)發(fā)生的1例,雙側(cè)術(shù)后均為交界性分葉狀腫瘤。另有1例良性分葉狀腫瘤患者在同側(cè)乳腺別的象限內(nèi)伴發(fā)浸潤性導(dǎo)管癌。所有25例患者本次手術(shù)前均經(jīng)胸部CT、腹盆腔超聲檢查,未發(fā)現(xiàn)有全身相應(yīng)部位的轉(zhuǎn)移。

    2. 乳腺X線表現(xiàn)

    26個病灶在乳腺X線片上均顯示為單純腫塊,腫塊在乳房內(nèi)的位置、密度在良性、交界性、惡性分葉狀腫瘤中的分布無差異。73%(19/26)的分葉狀腫瘤大于3cm,大小在三組中分布無差異,但直徑>3cm的腫瘤易出現(xiàn)在交界性和惡性亞型中。腫瘤形狀在不同亞型分葉狀腫瘤中分布不同,類圓形在良性、交界性中出現(xiàn)比率較高,分葉形易出現(xiàn)在惡性病灶中(P=0.033)。腫瘤邊界在三組中比較,P值差異無明顯意義(P=0.504),將惡性和交界性合并后與良性分葉狀腫瘤再進(jìn)行比較,則惡性與交界性腫瘤的邊界多不清晰,而良性者則邊界清晰(P=0.012),3例見到“暈征”,均為良性。腫瘤密度增高多見,各型間分布無差異(表1,圖1~3)。

    3. MRI表現(xiàn)

    行乳腺M(fèi)RI檢查的17個病灶影像特征在各病理亞型中的分布見表2,盡管差異不明顯,形態(tài)上良性腫瘤易表現(xiàn)為類圓形(圖4),惡性多呈分葉形,與X線所見腫塊形狀相似。無論良性、交界性、還是惡性分葉狀腫瘤,大部分在MRI上都表現(xiàn)為邊界清晰,雖然各型間沒有明顯差異,但是在良性中邊界清晰的比例是最高的。腫瘤在T1WI上多顯示為均勻的低信號或等信號,僅有2個惡性分葉狀腫瘤在T1WI像呈以低信號為主的高低混雜信號;T2WI上多呈高信號(12/17), 但在腫瘤的各亞型間的分布并無顯著差異,其中有8個在高T2信號的背景中顯示有更高亮的信號區(qū)域,這些高亮信號區(qū)域在增強(qiáng)上不強(qiáng)化,提示為含水的裂隙或囊變區(qū)。這8個腫瘤中的5個直徑大于3cm,3個直徑小于3cm,大小與裂隙囊變出現(xiàn)無關(guān)(P=1.000)。這8個腫瘤的病理類型5個為交界性(圖5),2個為惡性,1個為良性,差異不顯著(P=0.714)。T2WI上高信號中的低信號分隔在惡性和交界性分葉狀腫瘤中出現(xiàn)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在良性腫瘤中的出現(xiàn)(P=0.021)。增強(qiáng)掃描后腫塊均強(qiáng)化,其中均勻1個,不均勻16個,平掃顯示信號混雜的病例,增強(qiáng)后信號極不均勻,其中有1例呈現(xiàn)高、中、低3種不同信號,與平掃所見一致,其信號均勻與否與病灶大小并無相關(guān)性。在T2WI上顯示低信號分隔的12個病灶增強(qiáng)后11個病灶仍顯示低信號分隔,僅1例惡性分葉狀腫瘤增強(qiáng)后未見到平掃T2WI上顯示的分隔。將惡性和交界性合并后與良性分葉狀腫瘤再進(jìn)行比較,增強(qiáng)后低信號分隔這個征象較少出現(xiàn)在良性分葉狀腫瘤中(圖6)(P=0.028)。1例良性分葉狀腫瘤與浸潤性導(dǎo)管癌并發(fā)(圖4),兩個腫瘤的形態(tài)表現(xiàn)不同,前者呈邊界清晰、信號均勻的類圓形腫塊;后者則形態(tài)、邊界均不規(guī)則。

    表1 分葉狀腫瘤位置、大小、X線表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系

    表2 17個分葉狀腫瘤MRI表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系

    圖1 左乳下部良性分葉狀腫瘤。表現(xiàn)為下部分葉狀、密度中等,邊界清晰的腫塊,直徑<3cm。

    圖2 右乳內(nèi)側(cè)交界性分葉狀腫瘤。表現(xiàn)為右乳內(nèi)側(cè)直徑>3cm的等密度類圓形分葉狀腫塊,部分邊界不清晰。該患者病史10年,近半年增大明顯。

    圖3 左乳外上惡性分葉狀腫瘤。表現(xiàn)為左乳外上直徑>3cm的分葉形密度增高腫塊,邊界清晰。

    圖4 左乳良性分葉狀腫瘤伴發(fā)浸潤性導(dǎo)管癌。增強(qiáng)MRI矢狀位顯示左乳中央?yún)^(qū)深部一類圓形強(qiáng)化均勻、邊界清晰腫塊,為良性分葉狀腫瘤(細(xì)箭);其上方形態(tài)不規(guī)則強(qiáng)化腫塊為浸潤性導(dǎo)管癌(粗箭)。

    圖5 右乳交界性分葉狀腫瘤。直徑約15cm,T2WI(A)顯示腫塊呈分葉狀改變,信號高且不均勻,病灶中可見部分區(qū)域出現(xiàn)更高亮的信號區(qū)(箭),增強(qiáng)后(B)此高亮信號區(qū)不強(qiáng)化(箭),提示為裂隙囊變區(qū)。

    圖6 右乳惡性分葉狀腫瘤。T1WI混雜信號腫塊,乳暈后偏內(nèi)側(cè)見斑片狀高信號影(A),手術(shù)病理示為出血改變,T2WI上為高低混雜信號(B),見小的低信號分隔(白箭),增強(qiáng)后(C)非出血的實(shí)質(zhì)區(qū)域明顯強(qiáng)化,整個病灶不均勻,見低信號分隔(白箭)。

    討 論

    乳腺分葉狀腫瘤因腫瘤表面呈分葉狀結(jié)構(gòu),而切面肉瘤樣間質(zhì)內(nèi)見狹長的囊腔,而曾被稱為葉狀囊肉瘤。根據(jù)分化,此類腫瘤有良性、交界性、惡性之分,為避免混淆,WHO將其統(tǒng)一命名為分葉狀腫瘤[2]。

    分葉狀腫瘤在l5歲以上各年齡段均可以發(fā)生,但以40~59歲者常見,平均發(fā)病年齡約45歲,本組病例平均39歲,與文獻(xiàn)報(bào)道大體一致[4]。分葉狀腫瘤增長緩慢,病程較長,本組病例最長病史達(dá)12年。短期內(nèi)迅速增大要高度懷疑其為交界性或惡性分葉狀腫瘤,本組7例近期增大者僅1例為良性。臨床均表現(xiàn)為可觸及的腫塊,腫塊常較大,本組病例最大徑約15cm,腫塊直徑>3cm的比例占73%,且在交界性及惡性分葉狀腫瘤中明顯多于良性,與文獻(xiàn)所述相一致[5-6]。

    乳腺分葉狀腫瘤是雙向分化的纖維上皮性腫瘤,但是非上皮的纖維間質(zhì)成分增生明顯,生物學(xué)行為復(fù)雜。各種組織類型的分葉狀腫瘤不論良惡性,都可能因?yàn)榍谐粡氐锥植繌?fù)發(fā),復(fù)發(fā)率約8%~36%[4,6,7],文獻(xiàn)報(bào)道[5]復(fù)發(fā)會增加惡性程度,本組有7例復(fù)發(fā)病例,本次病理類型無1例良性,其中3例原為良性腫瘤病例本次的病理分型分別為交界性2例、惡性1例。文獻(xiàn)報(bào)道患者會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4,6],主要以血行轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見。本組經(jīng)嚴(yán)格的全身臨床體檢和影像學(xué)檢查,未見有轉(zhuǎn)移病例。臨床處理原則與纖維腺瘤不同,良性分葉狀腫瘤必須切除保持1cm以上的正常腺體組織邊緣,交界性及惡性則需擴(kuò)大切除甚至行整個乳房切除[7],本組有1例巨大交界性分葉狀腫瘤施行了單側(cè)全乳切除。

    關(guān)于分葉狀腫瘤的影像表現(xiàn),已有較多的學(xué)者進(jìn)行了研究[1,4,5-11],但尚沒有關(guān)于各亞型影像表現(xiàn)異同的報(bào)道。Tse等[8]通過MRS來分析分葉狀腫瘤(4例良性,2例交界性)的特征, MRS上未出現(xiàn)膽堿峰(Cho)。而張淑平等[9]報(bào)道的3例分葉狀腫瘤(良性、交界性及惡性各1例)在MRS上均見到增高的膽堿峰,并在MRI DWI上呈高信號,ADC值低于標(biāo)準(zhǔn)值。本組通過25例26個病灶的分葉狀腫瘤X線和MRI分析,并與病理對照,顯示有些征象,尤其MRI征象在一定程度上可以提示其病理亞型。

    總體上分葉狀腫瘤在X線上呈類圓形或分葉形的密度增高腫塊,邊界可清晰或不清晰。大部分(73%)的分葉狀腫瘤直徑大于3cm,在交界性和惡性中占的比例更高,與Takayoshi等[10]提出的直徑在3 cm以上者惡性可能性更大的研究結(jié)果基本一致。分葉狀容易出現(xiàn)在惡性病例組中,邊界不清晰在交界性和惡性腫瘤組中明顯,這些征象與腫瘤的生物學(xué)特征是吻合的[5]。分葉狀腫瘤一般不出現(xiàn)如乳腺癌所具有的星芒狀邊緣、乳頭回縮、周圍腺體結(jié)構(gòu)扭曲、惡性鈣化等特征。

    相比較X線檢查,MR可以多序列多平面斷層成像,且軟組織信號分辨率高,對分葉狀腫瘤的形態(tài)和內(nèi)部特征分析具有更大的優(yōu)勢,在一定程度上提高了對各亞型鑒別診斷的能力。本組行MR檢查病例相對較少,僅17個。腫塊在T1WI上多表現(xiàn)為低或等的均勻信號,惡性分葉狀腫瘤可以在T1WI上呈混雜信號,與腫塊內(nèi)出血,壞死,黏液成分變有關(guān),文獻(xiàn)也有過類似報(bào)道[11-12]。T2WI上以等或高信號為主,高信號更為多見(12/17),在高信號背景中出現(xiàn)更高亮的裂隙囊變區(qū)域是本腫瘤較為特征的征象,這個征象出現(xiàn)與否與病灶的大小并沒有相關(guān)性,但這個征象對提示病灶為惡性或交界性有一定的指引性,本組8個這樣的病灶7個為交界性及惡性病灶;T2WI上高信號腫塊中出現(xiàn)低信號分隔,也是較為特殊的征象之一(12/17),此征象在交界性及惡性中明顯增多(P=0.021),這些病例在增強(qiáng)后絕大部仍可顯示低信號分隔,其病理基礎(chǔ)是分葉狀腫瘤生長快或速度不同,間葉性瘤組織呈葉狀突入上皮排列的腔隙,使上皮腔呈線狀或條狀不規(guī)則的裂隙,并不是因?yàn)槟[瘤增大所致的壞死。纖維腺瘤[10]在T2WI上也可顯示低信號分隔,其病理基礎(chǔ)是病灶內(nèi)部的膠原纖維帶所致,且纖維腺瘤病灶一般形態(tài)較規(guī)則,少見分葉,T2WI無更高亮的裂隙及囊變信號,且臨床上分葉狀腫瘤發(fā)病年齡較纖維腺瘤大,部分有近期快速增大病史,對鑒別兩者有一定幫助。本組1例良性分葉狀腫瘤與浸潤性導(dǎo)管癌發(fā)生于同一乳腺中,非常罕見,MR上顯示兩者腫塊相隔一定距離,沒有相互聯(lián)系,形態(tài)表現(xiàn)亦完全不同。

    分葉狀腫瘤在X線上表現(xiàn)為密度增高腫塊,分葉形是較為特征的X線征象,在惡性中出現(xiàn)比例較高。MRI比X線檢查在發(fā)現(xiàn)病灶及定性方面有明顯的優(yōu)勢。T2WI高亮信號及低信號分隔、動態(tài)增強(qiáng)后顯示囊腔及裂隙、分隔等特征為分葉狀腫瘤典型MRI表現(xiàn),并且這些征象更容易出現(xiàn)在惡性和交界性病灶中。

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