腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌50例分析

解放軍第451醫(yī)院婦產(chǎn)科（西安710054） 李天秀 李玉虹 陳必良 張 魁 王 雙 程 潔

宮頸癌是女性生殖道三大惡性腫瘤中最常見的一種。近年隨著人乳頭狀瘤病毒感染率的增高，癌癥普查技術(shù)水平的不斷提高和廣泛開展，使得早期宮頸癌的檢出率明顯升高，因此其治療也顯得更加重要。10余年前國(guó)外就有應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮頸癌的報(bào)道［1］，由于該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，已經(jīng)有越來越多的人嘗試將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的診治，并取得良好效果。我院于2008年1月至2011年4月對(duì)50例早期宮頸癌采用腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆、腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 腹腔鏡組：50例，為我科行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)治療早期子宮頸癌患者，年齡23～70歲，平均44歲；所有病例均按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1995年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期，50例患者中Ia期15例，Ib期23例，Ⅱa期12例。剖腹組：50例，為我科行剖腹手術(shù)治療早期子宮頸癌患者，年齡29～72歲，平均48歲，其中Ia期14例、Ib期23例、Ⅱa期13例。兩組患者年齡、臨床分期對(duì)比無顯著性差異（P ＞0．05），具有可比性 。

2 手術(shù)方法

2．1 開腹手術(shù)：廣泛性全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)按手術(shù)常規(guī)進(jìn)行［2］。

2．2 腹腔鏡手術(shù)：所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，陰道內(nèi)置入特制的杯式舉宮器，該舉宮器可封閉陰道防止漏氣，可頂起陰道穹窿，還可以擺動(dòng)子宮位置以利于腹腔內(nèi)手術(shù)操作。氣腹針在臍孔部穿刺注入CO2氣體建立氣腹，腹內(nèi)壓12～15mmHg，10mm trocar穿刺置入腹腔鏡，左側(cè)下腹部各置入5、10mm trocar，右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第4個(gè)5mm trocar。常規(guī)檢視腹腔，檢查肝、膽、膈肌、胃及腸管表面，然后檢查子宮及雙側(cè)附件形態(tài)、大小、活動(dòng)度及子宮直腸陷窩有無轉(zhuǎn)移病灶、積液等。置入操作鉗，用超聲刀離斷右側(cè)圓韌帶，沿右側(cè)盆壁打開右側(cè)盆壁腹膜，達(dá)平骶骨岬部位，高位結(jié)扎右側(cè)骨盆漏斗韌帶（年齡45歲之前的則保留一側(cè)卵巢），而后暴露輸尿管并推移，行右側(cè)盆腔淋巴清掃術(shù)，打開右側(cè)髂外動(dòng)脈鞘膜，用分離鉗向頭側(cè)分離達(dá)右側(cè)髂總動(dòng)脈，向腳側(cè)分離達(dá)旋髂靜脈，此時(shí)由于氣腹壓力的原因，旋髂靜脈及髂外靜脈等明顯塌癟，要仔細(xì)判斷，以免誤傷。而后用5mm超聲刀清掃右側(cè)腹股溝、髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及閉孔淋巴結(jié)，并及時(shí)用大勺鉗取出所有淋巴組織，在清掃腹股溝深淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)根據(jù)淋巴管的走向，在淋巴管較少處切開，在較多處其上下端用超聲刀慢切，將淋巴管閉合，避免手術(shù)后形成淋巴管囊腫［3］。而后打開膀胱腹膜反折，向下推移膀胱，在右側(cè)臍韌帶內(nèi)側(cè)打開膀胱側(cè)窩，在右側(cè)輸尿管外側(cè)打開直腸側(cè)窩，暴露右側(cè)主韌帶及其上方的子宮動(dòng)脈，用超聲刀夾閉右側(cè)子宮動(dòng)脈并離斷3．0cm以上右側(cè)主韌帶，游離右側(cè)輸尿管，打開直腸腹膜反折，向下推移直腸，暴露右側(cè)骶骨韌帶，用超聲刀離斷2．5cm以上右側(cè)骶骨韌帶，使右側(cè)宮旁完全游離，而后同法處理左側(cè)盆腔淋巴及宮旁，使子宮明顯提起，再進(jìn)一步下推膀胱，充分暴露兩側(cè)輸尿管隧道，在輸尿管“隧道”頂部超聲刀切斷淺層膀胱宮頸韌帶，將深層的膀胱宮頸韌帶外側(cè)組織與內(nèi)側(cè)組織鈍性游離，保留下腹下神經(jīng)的膀胱支。用超聲刀離斷雙側(cè)輸尿管隧道，暴露并分離兩側(cè)陰道旁，游離陰道上端約5cm，而后切除子宮、附件及陰道上段3cm以上，經(jīng)陰道取出子宮，腹腔鏡下沖洗盆腔，陰道殘端仔細(xì)止血，經(jīng)陰道置入一“T”型引流管。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 見附表。兩組手術(shù)均獲成功，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于剖腹手術(shù)組（P ＜0．05），術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于剖腹手術(shù)組（P＜0．05），術(shù)中無鄰近臟器損傷發(fā)生，切除的淋巴結(jié)數(shù)均無顯著性差異（P＞0．05）。

2 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月各隨訪1次，以后每年1次。剖腹組1例術(shù)后8個(gè)月發(fā)現(xiàn)有盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放射治療。

附表 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

附表 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

組 別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL） 切除淋結(jié)（個(gè)） 術(shù)后排氣（h） 術(shù)后住院（d）腹腔鏡組 50 230．2±55．3 210±36．4 17．4±3．6 2．5 4±0．5 11±2剖腹組 50 213±45．3 280±40．5 16．5±4．2 2．8 4±0．5 13±2 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

討 論

宮頸癌發(fā)病率高，部分患者就診時(shí)已屬晚期，腫瘤可向鄰近器官和組織直接蔓延；也可通過淋巴管轉(zhuǎn)移至宮頸旁、髂外、髂內(nèi)、腹股溝淋巴結(jié)，甚至可轉(zhuǎn)移到鎖骨上及全身其他淋巴結(jié)。資料顯示：腹腔鏡完成廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃安全可行；而其近期療效也是比較肯定的。腹腔鏡手術(shù)用于婦科疾病與開腹手術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野開闊、清晰，能夠仔細(xì)全面檢查盆腹腔臟器及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，并可同時(shí)進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除，術(shù)中出血少；超聲刀等先進(jìn)器械的使用有利于止血，出血減少有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。②手術(shù)創(chuàng)傷小，可避免開腹手術(shù)大切口造成的盆腹腔粘連，尤其是術(shù)后需補(bǔ)充放療時(shí)，有效地減少腸粘連造成的放射性腸損傷。氣腹的形成使得腹腔內(nèi)壓力較高，減少了小血管的出血。腹腔鏡的放大作用使術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更加清晰，腹膜下淋巴結(jié)切凈程度高于開放手術(shù)，患者損傷更小，手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)輕松，痛苦小。③可使宮頸癌的臨床分期更為準(zhǔn)確，有助于臨床選擇最適宜的治療方法，可以避免不必要的開腹手術(shù)，可避免腹壁肌肉、血管、神經(jīng)損傷，避免術(shù)后出現(xiàn)腹壁切口疝、腹壁薄弱以及腹壁肌肉瘢痕化，避免切斷腹壁神經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)皮膚麻木。④腹腔鏡手術(shù)沒有腹部瘢痕，愈后美觀，患者在心理上更容易接受，有益于提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。⑤平均住院時(shí)間短，不影響化學(xué)藥物治療和放射治療時(shí)間。⑥切口感染或脂肪液化發(fā)生率低。⑦術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可較早進(jìn)食，腸粘連發(fā)生率低。本研究中觀察組術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，淋巴結(jié)切除數(shù)明顯高于對(duì)照組，兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間無顯著性差異。與孟元光等［4，5］報(bào)道一致。何援利等［6］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡切除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)較開腹組多，術(shù)中出血少，術(shù)后排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均較開腹組短，手術(shù)范圍徹底，損傷小、恢復(fù)快，與國(guó)外資料相似［7］?？傊?，腹腔鏡下廣泛子宮切除＋ 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌切口小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療宮頸癌的比較更有優(yōu)越性。由有經(jīng)驗(yàn)的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師和婦科腫瘤醫(yī)師實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌是安全、可行的。

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