冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班改善直接PCI患者近期預(yù)后臨床研究※

陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科（西安710068）

官功昌 劉 棣△ 張學軍 崔倩衛(wèi) 劉 博 王軍奎▲

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（Primary coronary intervention，PCI）治療急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）能早期、充分開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)冠脈血流和心肌載灌注，挽救瀕臨死亡的心肌，改善臨床預(yù)后，在AMI的治療中占主導(dǎo)地位［1］。直接PCI時應(yīng)用血小板黏膜糖蛋白GP IIb／IIIa受體拮抗劑可以有效的減少血栓負荷，改善內(nèi)膜損傷以及膠原暴露造成的繼發(fā)遠端循環(huán)栓塞，有助于恢復(fù)心肌水平再灌注。鹽酸替羅非班是國內(nèi)的血小板黏膜IIb／IIIa受體拮抗劑，在急性ST抬高性心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）時進行冠狀動脈和靜脈內(nèi)應(yīng)用的對照研究較少。本研究旨在進一步觀察STEMI患者進行直接PCI時，替羅非班不同給藥途徑對ST段回落率、主要心臟不良事件（MACE）以及TIMI血流分級的影響，探討鹽酸替羅非班給藥的最佳方式，以進一步改善STEMI直接PCI患者的近期臨床預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇陜西省人民醫(yī)院2005年12月至2007年12月入院，并符合直接PCI適應(yīng)證的STEMI患者88例。隨機將病人分為鹽酸替羅非班靜脈內(nèi)應(yīng)用組（即靜脈組），和鹽酸替羅非班冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用組（即冠脈組）。其中靜脈組43例（男35例，女8例），平均年齡60．2±12．7歲，冠脈組45例（男32例，女13例），平均年齡62．8±10．6歲。兩組患者均符合選擇標準：①持續(xù)性胸痛≥30min，硝酸酯類藥物不能緩解；②心電圖至少兩個相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST上抬≥0．2mV或兩個相鄰的肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0．1mV；③胸痛發(fā)作≤12h。也符合排除標準：①血壓≥110mmHg；②血液系統(tǒng)疾患或嚴重肝、腎功能異常、活動性消化潰瘍及凝血功能障礙的患者；③近期手術(shù)史及外傷史，腦出血史，或其他存在抗凝禁忌的患者；④對阿司匹林，氯吡格雷或金屬過敏的患者；⑤嚴重左主干病變，影響ST段分析（如完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征等）的患者?；颊咴谀挲g，性別，家族史，吸煙史，糖尿病史，病變血管及支架類型等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性（詳見表1）。

表1 兩組病理臨床及造影資料比較

2 治療方法 兩組患者在冠脈造影前嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，依據(jù)病情使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類藥物等。靜脈組在導(dǎo)管室冠脈造影之前或急診室應(yīng)用鹽酸替羅非班，先以10μg／kg 1～3min內(nèi)推注，然后0．15μg／kg／min靜脈維持36h；冠脈組在冠狀動脈造影后，PCI時在導(dǎo)絲或球囊通過病變后，在冠狀動脈內(nèi)以10μg／kg 1～3min內(nèi)推注，繼之以0．15μg／kg／min維持靜脈維持36h。

3 觀察項目 出血事件觀察：依據(jù)住院期間尿常規(guī)，血常規(guī)，糞常規(guī)等的變化，評價出血事件。

3．1 采用TIMI標準，評價出血事件：①TIMI重度：血紅蛋白下降超過50g／L或壓積下降超過15%（已知或未知出血部位，不伴隨冠狀動脈旁路移植術(shù)，顱內(nèi)出血，）大器官自發(fā)出血或非自發(fā)性出血、心臟填塞；②TIMI輕度：肉眼可見的自發(fā)血尿，嘔血或咯血，血紅蛋白下降小于30g／L，已知出血部位血紅蛋白下降超過30g／L而小于50g／L或壓積下降超過12%而小于15%；③無顯著意義出血：從未達到上述標準的出血并發(fā)癥［2］。

3．2 ST段回落觀察：參考Zeymer方法，比較PCI術(shù)前和術(shù)后1hST段回落情況。測定各導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高最大的導(dǎo)聯(lián)，術(shù)前ST段抬高值減去術(shù)后相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)仍抬高值再除以術(shù)前ST段抬高值定義為ST段回落率［3］。ST段回落分為兩型：完全回落（≥70%）、部分回落或無回落（＜70%）［4］。

4 觀察方法 比較鹽酸替羅非班應(yīng)用24h前后血小板計數(shù)的變化；記錄每例患者術(shù)前及術(shù)后TIMI血流分級，比較前后的變化；統(tǒng)計術(shù)后30d內(nèi)主要心臟不良事件的發(fā)生。

5 統(tǒng)計學處理 所有實驗數(shù)據(jù)采用SPSS13．0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行兩個獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 出血事件及血小板減少并發(fā)癥 見表2。靜脈組輕度出血4例，鏡下血尿2例，牙齦出血1例，咯血1例；冠狀組輕度出血3例，牙齦出血2例，鏡下血尿1例。兩組相比無顯著性差異（9．3%vs 6．7%，P＞0．05）。兩組嚴重出血各1例，相比無顯著性差異（2．3%vs 2．2%，P＞0．05），兩組均未出現(xiàn)致命性出血。輕度血小板減少靜脈組3例，冠脈組4例，兩組相比無顯著性差異（P＞0．05）。

表2 出血事件及血小板較少并發(fā)癥

2 ST段回落率 見表3 冠脈組術(shù)后1hST段完全回落明顯優(yōu)于靜脈組（P＜0．05），ST段部分回落或無回落低于靜脈組（P＜0．05）。

表3 ST段回落情況

3 PCI術(shù)后30d主要不良心臟事件 見表4。兩組各1例心源性死亡，非死亡不良心臟事件靜脈組8例，冠脈組4例；直接PCI術(shù)后30d總不良事件發(fā)生率冠脈組低于靜脈組（P＜0．05）。

表4 術(shù)后30d主要不良心臟事件

4 平均TIMI血流分級情況 見表5。冠脈組和靜脈組直接PCI術(shù)前平均TIMI分級無顯著性差異（P＞0．05），術(shù)后TIMI血流分級冠脈組優(yōu)于靜脈組，但無顯著性差異（P＞0．05）。

表5 TIMI血流分級情況

討 論

早期直接PCI治療AMI可以挽救缺血心肌，縮小梗死面積，保護左室收縮功能，預(yù)防左室重構(gòu)，降低病死率和減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善近期和遠期預(yù)后，逐漸成為AMI再灌注治療的首選方法［5］。介入過程中由于血管內(nèi)皮損傷，局部血小板和炎癥因子的激活，緊隨的血小板激活而發(fā)生微栓塞常導(dǎo)致循環(huán)功能障礙而使心肌再灌注失敗。鹽酸替羅非班在PCI術(shù)時應(yīng)用可以改善AMI患者無再流，減少心臟不良事件的發(fā)生，但缺乏該藥不同用藥方式的對照研究［6］。本研究分析介入前后1h心電圖ST段回落情況，結(jié)果顯示：冠脈組術(shù)后1hST段完全回落率高于靜脈組；統(tǒng)計術(shù)后30d內(nèi)MACE的發(fā)生，顯示：冠脈組MACE發(fā)生率明顯低于靜脈組。提示冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班可以改善心肌組織水平再灌注，降低不良事件的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。

本研究中PCI術(shù)前兩組患者TIMI血流分級差異不大，術(shù)后冠脈組TIMI血流分級略高于靜脈組，但兩組比較無顯著差異。可能是由于觀察的差異以及缺乏量化標準，TIMI血流分級只能是定性判斷，心肌組織水平灌注可能需要更為敏感的方法。兩組在出血事件及血小板減少并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，這與臺灣學者Yang等報道一致［7］。

本組研究結(jié)果提示：STEMI患者在直接PCI時，冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班是安全的，可以顯著改善術(shù)后1hST段回落率，減少術(shù)后30d心臟不良事件的發(fā)生，更好的提高療效，改善患者的近期臨床預(yù)后。

［1］ Keeley EC，Boura JA．Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：aquantitative review of 23randomized trials［J］．Lancet，2003，361（9365）：13－20．

［2］ Bovill EG，Terrin ML，Stump DC，et al．Hemorrhagic events during therapy with recombinant tissue－type plasminogen activator，heparin，and aspirin for acute myocardial infarction．Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI），Phase II Trial［J］．Ann Intern Med，1991，115（4）：256－265．

［3］ Zeymer U，Schroder K，Wegscheider K，et al．ST resolution in a single electrocardiographic lead：a simple and accurate predictor of cardiac mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST－elevation myocardial infarction［J］．Am Heart J，2005，149（1）：91－97．

［4］ 李瑞建，陳玉國，張 運，等．早期應(yīng)用替羅非班對急診冠脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)再灌注的影響［J］．中國新藥與臨床雜志，2007，26（3）：207－211．

［5］ Grines C，Patel A，Zijlstra F，et al．Primary coronary angioplasty compared with intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：six－month follow up and analysis of individual patient data from randomized trials［J］．Am Heart J，2003，145（1）：47－57．

［6］ 張宇辰，賈三慶，王 雷，等．直接PCI患者冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班的安全性及改善心肌灌注的研究［J］．中國全科醫(yī)學，2007，10（22）：1876－1878．

［7］ Yang TY，Chang ST，Chung CM，et al．Restoration of normal coronary flow with tirofiban by intracoronary administration for no－reflow phenomenon after stent deployment［J］．Int Heart J，2005，46（1）：139－145．