靶控輸注瑞芬太尼在腹主動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜的應(yīng)用

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科（深圳518028）

李 泳 丑維斌△ 李元濤 廖萬(wàn)東△△ 徐祝紅△△

腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，多伴有嚴(yán)重高血壓、心腦血管等疾病，常因瘤體破裂出血導(dǎo)致死亡。而經(jīng)股動(dòng)脈行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（Endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EAAA）手術(shù)可明顯降低了腹主動(dòng)脈瘤病人的病死率［1］。EAAA手術(shù)應(yīng)在維持血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)的穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，給予病人適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。有研究表明：局部浸潤(rùn)麻醉復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與氣管插管全麻和椎管內(nèi)麻醉相比，具有程序簡(jiǎn)化、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、恢復(fù)快和住院期短的優(yōu)點(diǎn)［2］。短效阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼除具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用外，還具有一定鎮(zhèn)靜作用［3］。為了界定瑞芬太尼在局麻下腹主動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜的有效靶控輸注（Target－controlled infusion，TCI）濃度，選擇我院2008～2011年需局麻下進(jìn)行EAAA手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為四組進(jìn)行觀察，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院局麻下行EAAA手術(shù)患者60例，其中男56例，女4例。根據(jù)術(shù)前患者狀況及各項(xiàng)檢查進(jìn)行EAGLE系數(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（主要項(xiàng)目包括：年齡 ＞70歲、糖尿病、心電圖顯示病理性Q波、心絞痛和充血性心衰病史等）［4］，并去除2分及以上患者。

2 分組及麻醉方法 隨機(jī)將60例ASA II～I(xiàn)II級(jí)局麻下EAAA手術(shù)患者按瑞芬太尼靶控輸注目標(biāo)濃度分為4組［R1組（1．0ng／ml）、R2組（2．0ng／ml）、R3組（3．0ng／ml）R4組（3．5ng／ml）］，每組15例，進(jìn)行局麻下清醒鎮(zhèn)靜手術(shù)。局部浸潤(rùn)麻醉用1%利多卡因（最大安全劑量4mg／kg）復(fù)合腎上腺素。清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用靶控輸注系統(tǒng)（Orchestra，F(xiàn)resenius Vial，F(xiàn)rance）Minto’s模型輸注，瑞芬太尼起始效應(yīng)室設(shè)定濃度為1ng／ml，并依次為2ng／ml，3ng／ml，3．5ng／ml，分別為 R1、R2、R3、R4組設(shè)定濃度。術(shù)中理想狀態(tài)控制目標(biāo)為：清醒、鎮(zhèn)靜、無(wú)痛、合作，以及無(wú)明顯的呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。瑞芬太尼相關(guān)副作用主要表現(xiàn)為呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、頭痛、眩暈、惡心嘔吐。本研究將SpO2低于95%為有明顯的呼吸抑制，應(yīng)用血管活性藥物控制血壓的次數(shù)來(lái)表明血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀況，HR＜50bpm為心動(dòng)過(guò)緩；記錄圍術(shù)期各組患者發(fā)生副作用的人次。所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房，記錄患者從ICU轉(zhuǎn)歸普通病房的時(shí)間。

所有患者術(shù)前行周圍靜脈穿刺，留置16G套管針，預(yù)防性輸入抗生素頭孢呋辛；右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、左橈動(dòng)脈穿刺置管，分別持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)MAP、CVP，術(shù)中監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）等指標(biāo)（監(jiān)護(hù)儀Philip MP40），記錄術(shù)中輸液量及尿量，術(shù)中持續(xù)面罩吸氧，流量4L／min。

3 效果評(píng)價(jià) 術(shù)中每5～10min對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：①警覺(jué)／鎮(zhèn)靜（OAA／S）評(píng)分：5分：完全清醒；4分：困倦；3分：閉眼，對(duì)指令有準(zhǔn)確回應(yīng)；2分：閉眼，僅對(duì)物理刺激有反應(yīng)；1分：對(duì)物理刺激無(wú)反應(yīng)。②BIS、焦慮狀態(tài)評(píng)估：1分：焦慮，不合作；2分：情緒波動(dòng)，不太情愿合作；3分：完全合作。疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組所有數(shù)據(jù)采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P ＜0．05為有顯著性差異，P ＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

各組患者在年齡、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、腹主動(dòng)脈瘤平均直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量，以及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表1）。各組患者術(shù)中MAP、CVP比較無(wú)顯著性差異，R4組心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制的發(fā)生人次與其他三組相比顯著增高，R4組術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物人次增多，但無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表2）。OAA／S評(píng)分顯示：R3組（3．96）和 R4組（3．31）顯著低于R1組（4．31）和 R2組（4．26）；VAS評(píng)分顯示：R1（1．49±0．62）組顯著高于其他三組［R2（0．85±0．60）、R3（0．35±0．40）、R4（0．31±0．50）］水平 （P＜0．05）；R1術(shù)中知曉發(fā)生率顯著高于另外三組（P＜0．05，見(jiàn)表3）。R4組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著高于其他三組 （P＜0．05）；各組在圍術(shù)期BIS水平、焦慮評(píng)估、以及術(shù)后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、病死率等方面無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表3～4）。

表1 各組病人一般狀況、術(shù)中情況和ICU住院時(shí)間比較（±s，n＝15）

表1 各組病人一般狀況、術(shù)中情況和ICU住院時(shí)間比較（±s，n＝15）

組 別 年齡 Eagle系數(shù) 動(dòng)脈瘤直徑（mm）手術(shù)時(shí)間（min）周圍血管鉗夾時(shí)間（min）術(shù)中液體量（ml）ICU住院時(shí)間（d）R1組 75±1．2 1．4±0．2 52±5 100±18 20±3 1000±147 1．9 R2組 73±0．9 1．6±0．4 49±3 110±21 22±3 1000±220 2．2 R3組 72±1．5 1．3±0．2 53±3 100±23 20±2 1000±110 1．9 R4組 71±1．5 1．2±0．3 55±2 109±22 24±4 1000±210 2．1

表2 各組病人術(shù)中心循環(huán)、呼吸參數(shù)比較（±s，n＝15）

表2 各組病人術(shù)中心循環(huán)、呼吸參數(shù)比較（±s，n＝15）

注：＊ R4組與R1、R2、R3組相比，Ρ ＜0．05

組 別 MAP（mmHg）HR＜50／min（n）HR＞100／min（n）CVP（mmHg）ΔCVP（mmHg）用血管活性藥＞1次 （n）SPO2＜95%R1 90±2．2 0 1 4．5±0．8 3±1．3 3 0 R2 90±3．2 1 0 5．0±1．5 4±0．6 2 0 R3 88±3．3 1 0 5．5±1．8 5±1．9 1 3 R4 87±2．6 5＊ 0 5．0±1．5 4±0．8 3 7＊

表3 各組病人術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛比較（±s，n＝15）

表3 各組病人術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛比較（±s，n＝15）

注：＊R3、R4組與R1、R2組相比，P＜0．05；＊＊R1組與R2、R3、R4組相比，P ＜0．05

組 別 OAA／S評(píng)分 VAS評(píng)分 焦慮水平 腦電雙頻指數(shù) 術(shù)中指令反應(yīng)（n） 術(shù)中知曉 （n）R1 4．31（5～3） 1．49±0．62＊＊ 3．0（2－3） 93．9±0．4 15 13 R2 4．26（5～3） 0．85±0．60 3．0（2－3） 92．3±0．6 15 10 R3 3．96 （5～2）＊ 0．35±0．40 3．0 92．5 ± 0．7 14 8 R4 3．31 （5～2）＊ 0．31±0．50 3．0 88．6 ± 0．8 13 8

表4 各組病人術(shù)后并發(fā)癥比較（n＝15）

討 論

EAAA手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后住院期短等特點(diǎn)，該項(xiàng)技術(shù)避免了主動(dòng)脈開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的大切口、廣泛剝離、長(zhǎng)時(shí)間主動(dòng)脈阻斷、大量失血和液體轉(zhuǎn)移等缺點(diǎn)。EAAA手術(shù)在股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈放入支架時(shí)，需要患者能夠較好的耐受，保持不動(dòng)，并且要求患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)可適度的行控制性降壓，以便于影像學(xué)觀察。

清醒鎮(zhèn)靜麻醉是通過(guò)給藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而使患者在術(shù)中能夠耐受手術(shù)過(guò)程，并可對(duì)術(shù)中的指令反應(yīng)做出良好的反應(yīng)。在局部麻醉的手術(shù)中，清醒鎮(zhèn)靜在降低術(shù)中焦慮、疼痛、以及傷害性刺激反應(yīng)的同時(shí)，可保留患者的自主呼吸，因此，該麻醉方法可維持患者術(shù)中的保護(hù)性反射、有利對(duì)患者術(shù)中生命體征的觀察，促進(jìn)術(shù)后的快速恢復(fù)。有研究認(rèn)為，清醒鎮(zhèn)靜與深度鎮(zhèn)靜相比，患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低［5］，大部分行EAAA手術(shù)病人主要并發(fā)癥為心血管系統(tǒng)的不良事件，而這類病人很大比例術(shù)前就存在心血管疾病，有認(rèn)為介入治療若采用局部麻醉復(fù)合一定程度的鎮(zhèn)靜，可使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，避免多種因素導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)［2］。TCI異丙酚常用于清醒鎮(zhèn)靜麻醉，但因其無(wú)鎮(zhèn)痛作用和術(shù)中患者的不自主運(yùn)動(dòng)，在清醒麻醉中，如術(shù)者想了解病人的生理狀況便不甚理想［6，7］。瑞芬太尼為μ受體激動(dòng)劑，其起效快、半衰期短 （9．5min）、即時(shí)半衰期（Context－sensitive halftime）穩(wěn)定、非特異性消除迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)其還具有一定的鎮(zhèn)靜作用［8］。Mullejans等［9］認(rèn)為：圍術(shù)期患者更傾向于鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜，其舒適感要好于鎮(zhèn)靜藥的催眠作用，因?yàn)榇蟛糠只颊咄纯噙€是主要源于疼痛。瑞芬太尼有抑制呼吸、心動(dòng)過(guò)緩、術(shù)后惡心嘔吐等副作用，所以界定瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜的TCI濃度，對(duì)減少或避免瑞芬太尼臨床應(yīng)用中的副作用，發(fā)揮其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果具有一定的意義。

本研究各組病人術(shù)前一般狀況、術(shù)中因素、術(shù)后轉(zhuǎn)歸等方面無(wú)顯著性差異。R1、R2和R3組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)穩(wěn)定，R4組術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制人次增加，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生幾率加大，當(dāng)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，停止瑞芬太尼輸注，5min后可自動(dòng)恢復(fù)心率，無(wú)需特殊治療，當(dāng)血氧飽和度＜95%時(shí)，喚醒病人，鼓勵(lì)其深呼吸1～2min，術(shù)畢給予4mg昂丹司瓊可預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。本研究表明：OAA／S評(píng)分在R3和R4組與另外兩組相比明顯增高，但BIS值在各組之間并無(wú)顯著性差異。由此說(shuō)明BIS不能準(zhǔn)確反應(yīng)瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜程度［10］；大部分病人停止輸注后能夠準(zhǔn)確聽(tīng)從指令，無(wú)蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)，但是瑞芬太尼在各組病人中術(shù)中知曉率較高，無(wú)顯著的遺忘效應(yīng)。R1組病人術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果弱于其他三組，VAS評(píng)分增加。R3組患者在可合作的鎮(zhèn)靜下，輔助局麻鎮(zhèn)痛充分，血管活性藥物應(yīng)用次數(shù)減少，呼吸循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定，充分發(fā)揮了瑞芬太尼輔助局麻的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗應(yīng)激反應(yīng)的效果。

總之，瑞芬太尼可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，但是較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效應(yīng)常伴隨副作用的高發(fā)生率，尤其是術(shù)中呼吸抑制和術(shù)后惡心嘔吐，本究表明：瑞芬太尼TCI設(shè)定為3ng／ml時(shí)，可作為局麻下EAAA手術(shù)清醒鎮(zhèn)靜麻醉中較合適的有效濃度。

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