糖皮質(zhì)激素單用與配伍應(yīng)用特異性免疫劑治療兒童哮喘51例對(duì)比分析

陜西省韓城市人民醫(yī)院兒科 （韓城705400） 張仙花

塵螨引起的過敏性哮喘是常見的呼吸道變應(yīng)性疾病之一［1］。塵螨性哮喘的患病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，已嚴(yán)重威脅人體的健康，并降低患者的生活質(zhì)量［2］。雖然哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，但免疫機(jī)制的干擾被認(rèn)為是治療的關(guān)鍵。歷來應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療被認(rèn)為是長(zhǎng)期控制哮喘的主要藥物，然而其帶來的副作用一直困擾著患者和醫(yī)生［3］。據(jù)報(bào)道特異性免疫治療（SIT）是一種通過增加易感者對(duì)變應(yīng)原的攝入，提高機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的耐受性，達(dá)到改善過敏癥的一種治療方法［4］。國(guó)內(nèi)卻很少有糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特異性免疫治療哮喘的報(bào)道。我院于2009年3月至2009年5月通過對(duì)糖皮質(zhì)激素吸入常規(guī)治療和糖皮質(zhì)激素與特異性免疫配伍治療兒童哮喘51例的療效進(jìn)行比較，旨在評(píng)估糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特異性免疫治療哮喘的優(yōu)越性。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院哮喘兒童51例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除合并心血管系統(tǒng)和其他免疫性疾?。虎巯〕獭?年；④塵螨變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽性；⑤注射次數(shù)達(dá)41次，并且進(jìn)行過單純糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合治療的患兒，并定期門診隨訪。根據(jù)治療方法不同將患兒分為兩組，其中單純吸入糖皮質(zhì)激素治療（對(duì)照組）：25例（男11例，女14例），年齡5～10歲，平均6．9±0．9歲；糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特異性免疫治療（治療組）：26例（男13例，女13例），年齡6～3歲，平均7．3±1．3歲。兩組患兒均隨訪和治療3年左右，平均164．5±8．2周，并在性別、年齡、病程、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異 （P＞0．05），具有可比性。

2 檢驗(yàn)方法

2．1 塵螨變應(yīng)原皮膚試驗(yàn) 對(duì)每位患兒進(jìn)行常規(guī)15種常見吸入及食入性變應(yīng)原檢測(cè)。吸入性變應(yīng)原選擇丹麥ALK－Abello公司生產(chǎn)的試劑，食入性變應(yīng)原是由德國(guó)默克公司生產(chǎn)的阿羅格試劑。

2．2 血清總IgE與特異性IgE測(cè)定 血清總IgE測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法；特異性IgE采用法瑪西亞公司CAP UinCAPl00全自動(dòng)變應(yīng)原體外檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，以上均由本院檢驗(yàn)科完成。

3 治療方法 對(duì)照組患兒采用吸入糖皮質(zhì)激素，而治療組患兒在吸入布地奈德干粉劑的同時(shí)應(yīng)用塵螨標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑。SIT治療方法：在患兒左或右上臂遠(yuǎn)端1／3外側(cè)，進(jìn)行皮下注射。注射起始劑量為20SQ－U，按 20、40、80、200、400，800，20001 40001 8000，10 000、20 000、40 000、60 000、80 000、100 000 U計(jì)量，每周遞增，共計(jì)15周。至15周，維持100 000 U的高峰劑量，之后每隔1周注射1次，總療程3．4年。SIT治療中可根據(jù)患兒對(duì)變應(yīng)原制劑反應(yīng)不同，對(duì)注射劑量調(diào)整，劑量調(diào)整范圍為80 000～100 000 U。

4 檢測(cè)指標(biāo)與療效評(píng)估 每間隔4次注射，記錄所有患兒的病情嚴(yán)重程度，血清特異性IgE檢查結(jié)果，變應(yīng)原注射量；吸入性糖皮質(zhì)激素用量（ICS）／d，藥物減少劑量及時(shí)間，治療前、后最大呼氣峰流（PEF）和每次治療前、后哮喘發(fā)作情況。將治療療效分為：完全控制、部分控制、未控制。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較分別采用H檢驗(yàn)，Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者不同階段ICS用量比較 見表1及附圖。從治療初始到第16次注射，兩組間ICS用量相似（P ＞0．05）；第20次注射開始，治療組的ICS用量明顯低于對(duì)照組（P＜0．05），并且從第20周開始，兩組間ICS用量的差距越來越大，治療組ICS用量明顯少于對(duì)照組（P＜0．05）。

2 治療組在不同階段PEF、血清總IgE和特異性IgE的變化 治療組在不同階段，治療后的PEF值均明顯大于治療前（P 0．05 在治療前、后，所有患兒的血清總IgE和塵螨特異性IgE變化不大 （P ＞0．05）。

3 兩組治療前后療效的評(píng)估 見表2。治療組患兒治療過程中共有33次哮喘發(fā)作，有8次是在免疫注射后30min內(nèi)發(fā)生，臨時(shí)給予布地奈德霧化吸入即可緩解。對(duì)照組患兒在治療過程中共有55次哮喘發(fā)作，需靜脈滴注糖皮質(zhì)激素才能控制。治療組的完全控制率達(dá)84．6%，顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）。

表1 兩組在不同階段ICS用量的比較（±s，μg／d）

表1 兩組在不同階段ICS用量的比較（±s，μg／d）

組 別注射次數(shù)0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 41對(duì)照組 335±59 338±50 332±59 323±58 321±58 316±57 291±47 228±53 228±54 224±54 188±53研究組 348±45 352±43 354±38 346±49 302±66 271±64 199±49 158±54 109±53 78±52 35±24 t 值 0．609 1．259 0．907 2．403 2．223 3．046 5．751 3．634 3．367 7．470 14．549 P 0．547 0．216 0．370 0．021 0．032 0．004 0．000 0．001 0．002 0．000 0．000

表2 兩組療效的比較（n）

附圖 兩組在不同階段ICS日吸入量的比較

討 論

糖皮質(zhì)激素一直被視為是目前長(zhǎng)期控制哮喘的藥物，然而糖皮質(zhì)激素的抗炎和降低免疫力的特點(diǎn)并不能成為根治哮喘的藥物，并且，激素的長(zhǎng)期大量使用可引起生長(zhǎng)抑制、骨質(zhì)疏松等一連串的副作用［5］。該問題的解決成為研究哮喘治療的重點(diǎn)。有研究證實(shí)：SIT是可通過競(jìng)爭(zhēng)和封閉IgE抗原，阻滯IgE與抗原的結(jié)合，進(jìn)而阻礙機(jī)體發(fā)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)［6］。國(guó)外也有相關(guān)研究報(bào)道持續(xù)SlT能降低氣管反應(yīng)性，干擾人體免疫反應(yīng)機(jī)制，達(dá)到緩解患者癥狀，成為有效治療哮喘的手段之一［7］。本研究欲通過比較單用ICS和聯(lián)合SIT與ICS，評(píng)估治療療效，探討一種可以通過降低糖皮質(zhì)激素計(jì)量，減少機(jī)體副作用，緩解癥狀，達(dá)到改善患者自然病程和提高患者生活質(zhì)量的目的。

本研究針對(duì)歷年文獻(xiàn)報(bào)道SIT用于治療哮喘可引起速發(fā)局部不良反應(yīng)和劑量遞增階段的耐受性，密切關(guān)注哮喘患兒的病情，并及時(shí)根據(jù)病情，在不同的注射階段，及時(shí)地對(duì)患兒的SIT進(jìn)行調(diào)整［8］。故本組觀察的每個(gè)階段注射變應(yīng)原累積注射量，可以為日后臨床應(yīng)用SIT治療哮喘提供一定的依據(jù)。從第20周開始，研究組的ICS用量明顯少于對(duì)照組，說明聯(lián)合應(yīng)用SIT可以明顯降低哮喘患兒的糖皮質(zhì)激素的用量，即可以大大地降低激素引起的副作用。研究組在每次注射后，治療后PEF值明顯大于治療前，說明SIT可以降低機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和氣管阻力，改善肺功能。研究組在治療前、后，患兒血清總IgE和塵螨特異性IgE均無顯著性差異。這與SIT通過產(chǎn)生IgG與IgE競(jìng)爭(zhēng)抗原降低機(jī)體免疫原性有關(guān)。治療組患兒治療過程中共有33次哮喘發(fā)作，有8次是在免疫注射后30min內(nèi)發(fā)生，這可能與SIT刺激引起變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。治療組完全控制率達(dá)84．6%明顯高于對(duì)照組（60．0%），說明聯(lián)合應(yīng)用SIT和ICS確實(shí)可能提高哮喘患兒的療效。

綜上所述，治療組患者較對(duì)照組哮喘發(fā)病次數(shù)少，癥狀緩解更佳，且應(yīng)用的激素更少，產(chǎn)生的副作用相對(duì)更少。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特異性免疫將來可能被臨床青睞，得到更廣泛地應(yīng)用。至于變應(yīng)原注射量和療程地標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，有待于進(jìn)一步地?cái)U(kuò)大樣本量進(jìn)行研究和評(píng)估。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)．兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）［J］．中華兒科雜志，2004，42（2）：100－106．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)．兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］．中華兒科雜志，2008，46（10）：745－753．

［3］ 王紅玉，林小平，郝創(chuàng)利，等．標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨疫苗免疫治療對(duì)變應(yīng)性支氣管哮喘的療效［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：679－687．

［4］ 駱偉華，鐘向明，陳 訊，等．吸人性變應(yīng)原與兒童支氣管哮喘的關(guān)系及脫敏治療價(jià)值的研究［J］．海南醫(yī)學(xué)，2008，19（1）：52－56．

［5］ 王成秀，符 州，龔財(cái)惠，等．特異性免疫治療對(duì)哮喘患兒的免疫干預(yù)作用及肺功能的影響［J］．實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（4）：315－317．

［6］ Cheng SQ，Qiang H，Ding CL，et al.Clinical significance of skin prick test for inhalant allergens in 3085children with allergic diseases［J］．Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2012，14（10）：751－754．

［7］ Bajoriuniene I，Malakauskas K，Lavinskiene S，et al．Response of peripheral blood Th17cells to inhaled dermatophagoides pteronyssinus in patients with allergic rhinitis and asthma［J］．Lung，2012，190（5）：487－495．

［8］ Carrard A，Pichler C．House dust mite allergy［J］．Ther Umsch，2012，69（4）：249－252．