促甲狀腺激素水平對(duì)18F-FDG PET/CT診斷分化型甲狀腺癌失分化后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的影響

鹿存濤， 曹蘇生， 王 偉， 李向農(nóng)， 鹿存芝

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)是常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)增高，通過(guò)手術(shù)切除結(jié)合放射性131I及甲狀腺激素抑制治療，大部分DTC患者可治愈，預(yù)后較好。DTC失分化后腫瘤細(xì)胞攝碘能力下降，約有15%的患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,TG)陽(yáng)性而131I-診斷劑量全身顯像(131I-diagnostic whole-body scanning,131I-dWBS)陰性，對(duì)此類(lèi)DTC患者，最常用和有效的診斷手段為18F-FDG PET/CT[1]。18F-FDG PET/CT融合圖像可同時(shí)顯示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌灶的代謝狀態(tài)及解剖定位，特別對(duì)較難定性診斷的如甲狀腺癌術(shù)后瘢痕等缺乏典型良惡性征象的小結(jié)節(jié)可很好地做出定位定性診斷。目前，關(guān)于促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平對(duì)18F-FDG PET/CT診斷結(jié)果的影響，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較少，且結(jié)論有爭(zhēng)議[2-3]。我院于2010年12月至2012年6月應(yīng)用18F-FDG PET/CT對(duì)30例高TSH水平和30例低TSH水平患者進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年12月至2012年6月本院乳腺甲狀腺外科和核醫(yī)學(xué)科收治的DTC患者60例，其中男12例，女48例，年齡25～58歲，中位年齡46歲；均行甲狀腺全切或次全切術(shù)，病理分型為乳頭狀癌56例，濾泡狀癌4例。術(shù)后行131I治療，其中131I治療1次4例，2次16例，3次24例，4次8例，6次4例，8次4例。治療后常規(guī)服用甲狀腺素片；隨訪同位素檢查提示TG陽(yáng)性﹙>20 ng/mL﹚而131I-dWBS陰性，為進(jìn)一步確診而行18F-FDG PET/CT檢查；檢查前1個(gè)月，征患者同意后，30例患者繼續(xù)服用甲狀腺素片，T3、T4水平正常，TSH水平降低，納入低TSH組；30例患者停服甲狀腺素片，T3、T4水平降低，TSH水平升高，納入高TSH組。兩組性別、年齡分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.218F-FDG PET/CT顯像 采用PHILIPS GXL 16排PET/CT儀，患者掃描前禁食至少6 h。當(dāng)患者血糖水平穩(wěn)定(非糖尿病患者不高于6.1 mmol/L，糖尿病患者不高于8.3 mmol/L)時(shí)，靜脈給予270～370 MBq18F-FDG 4.4 MBq /kg，靜臥休息60 min后，排空膀胱，采集范圍從腦基底部至股骨近端；16排螺旋CT掃描參數(shù)為140 kV、320 mA，常規(guī)平掃。數(shù)據(jù)經(jīng)迭代重建后進(jìn)行圖像融合，分別得到冠狀、矢狀和橫斷面CT、18F-FDG PET及18F-FDG PET/CT融合圖像。18F-FDG PET/CT的閱片由2位影像學(xué)專(zhuān)家分別獨(dú)立進(jìn)行，根據(jù)18F-FDG PET/CT計(jì)算有放射性濃聚病灶的標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUV；以局部和轉(zhuǎn)移區(qū)域異常濃聚灶的SUV≥2.5作為陽(yáng)性。

1.3 腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)18F-FDG PET/CT圖像顯示的陽(yáng)性結(jié)果，如復(fù)發(fā)病灶位于頸部，則行手術(shù)局部切除，以術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果判定是否為轉(zhuǎn)移，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查血清TG水平；如復(fù)發(fā)病灶位于體內(nèi)臟器手術(shù)困難者，以18F-FDG PET/CT檢查后6個(gè)月的臨床和影像隨訪結(jié)果判斷。

1.4 資料分析 分析入組DTC患者18F-FDG PET/CT圖像，計(jì)算18F-FDG PET/CT在DTC局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶診斷上的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value,PPV)，TG值及其與放射性濃聚病灶的SUV間的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩樣本率比較采用u檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析評(píng)估TG水平與SUV間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組顯像結(jié)果 不同TSH水平組患者的18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果見(jiàn)表1。兩樣本率比較采用u檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.01，P<0.05)。

表1 不同TSH水平組患者的18F-FDG PET/CT結(jié)果

2.2 TG水平與病灶SUV的相關(guān)性 對(duì)所有患者的TG水平與病灶SUV進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果示兩者呈正相關(guān)，r=0.597 3(見(jiàn)圖1)；此說(shuō)明TSH水平升高能刺激TG升高，從而增加腫瘤組織對(duì)18F-FDG的攝取。

圖1 DTC患者TG水平與病灶SUV的相關(guān)性

TG陽(yáng)性而131I-dWBS陰性的甲狀腺癌細(xì)胞雖然失去吸收碘的能力，但是葡萄糖的代謝能力增高，對(duì)18F-FDG的攝取與病灶的代謝活性有關(guān)。隨著失分化的進(jìn)展，腫瘤攝取18F-FDG 的能力增加。不同類(lèi)型的惡性腫瘤，葡萄糖利用率為正常組織或瘢痕的10倍以上，這是18F-FDG PET 的成像基礎(chǔ)。18F-FDG PET/CT 將功能性檢查與形態(tài)學(xué)檢查相結(jié)合，提高了腫瘤治療后有無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的診斷能力。Shammas等[4]報(bào)道，18F-FDG PET/CT 診斷和定位DTC患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的敏感度和特異度分別為68.4%和82.4%，這是因?yàn)榇x和解剖學(xué)信息經(jīng)整合后，能改善醫(yī)生對(duì)18F-FDG的生理性攝取和病理性攝取的鑒別診斷。

18F-FDG PET/CT顯像在DTC患者術(shù)后隨訪中的診斷效率受病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、樣本大小、TG值以及TSH水平等多種因素影響[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道高TSH水平促進(jìn)病灶對(duì)FDG的攝取[6]。Ma等[7]對(duì)7項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以評(píng)價(jià)TSH水平對(duì)18F-FDG PET/CT診斷TG陽(yáng)性、131I-dWBS陰性的DTC復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶的影響，其結(jié)果提示，高TSH水平組與低TSH水平組比較，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例檢出率(均經(jīng)病理確診)比值比為2.45(95%可信區(qū)間1.23～4.90)；顯像時(shí)病變與背景反差的比值比為4.92(95%可信區(qū)間2.7～8.95)；高TSH水平組在檢查后改變臨床治療策略的患者為9%，因此認(rèn)為高TSH水平下行18F-FDG PET/CT檢查可使患者獲益。本研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT在TG陽(yáng)性而131I-dWBS陰性的DTC患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的診斷中，高TSH水平較低TSH水平具有更優(yōu)的靈敏性與特異性，與Ma等結(jié)論一致。此外，患者TG水平與SUV呈正相關(guān)，證實(shí)TSH升高可刺激DTC的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶對(duì)18F-FDG的攝取。

綜上所述，在18F-FDG PET/CT對(duì)于TG陽(yáng)性而131I-dWBS陰性的DTC患者進(jìn)行檢查診斷時(shí)，推薦選擇在高TSH水平(即患者停用甲狀腺素制劑1個(gè)月)下進(jìn)行，使得高TSH水平下行18F-FDG PET/CT檢查成為制定進(jìn)一步治療策略的重要依據(jù)。另外，PET/MRI除具有18F-FDG PET/CT的優(yōu)點(diǎn)外，還可以提供更多的軟組織信息，隨著18F-FDG PET/CT、PET/MRI的研究應(yīng)用及新放射性藥物的發(fā)現(xiàn)及124I-PET顯像的進(jìn)一步研究，相信在未來(lái)能找到一種新的顯像手段，更敏感地監(jiān)測(cè)失分化DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶。

[1] Bertagna F,Bosio G,Biasiotto G,et al.F-18 FDG-PET/CT evaluation of patients with differentiated thyroid cancer with negative I-131 total body scan and high thyroglobulin level[J].Clin Nucl Med,2009,34(11):756-761.

[2] Hervouet T,Devillers A,Cuggia M,et al.Influence of rhTSH on 18 FDG uptake in a population of 42 patients with suspected recurrence of differentiated thyroid carcinoma[J].Med Nucl,2009,33:321-330.

[3] Leboulleux S,Schroeder PR,Busaidy NL,et al.Assessment of the incremental value of recombinant thyrotropin stimulation before 2-[18F]-Fluoro-2-deoxy- D-glucose positron emission tomography/computed tomography imaging to localize residual differentiated thyroid cancer[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94(4):1310-1316.

[4] Shammas A,Degirmenci B,Mountz JM,et al.18F-FDG PET/CT in patients with suspected recurrent or metastatic well-differentiated thyroid cancer[J].J Nucl Med,2007,48(2):221-226.

[5] Stokkel MP,Duchateau CS,Dragoiescu C.The value of FDG-PET in the follow- up of differentiated thyroid cancer: a review of the literature[J].Q J Nucl Med Mol Imaging,2006,50(1):78-87.

[6] Kaneko K,Abe K,Baba S,et al.Detection of residual lymph node metastases in high-risk papillary thyroid cancer patients receiving adjuvant I131 therapy: the usefulness of F-18 FDG PET/CT[J].Clin Nucl Med,2010,35(1):6-11.

[7] Ma C,Xie J,Lou Y,et al.The role of TSH for 18F-FDG-PET in the diagnosis of recurrence and metastases of differentiated thyroid carcinoma with elevated thyroglobulin and negative scan: a meta-analysis[J].Eur J Endocrinol,2010,163(2):177-183.