筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復(fù)拇指缺損

[摘要]目的：探討筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復(fù)拇指缺損的方法及療效。方法：2010年10月～2012年6月，筆者單位應(yīng)用筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復(fù)拇指缺損患者共23例.男16例，女7例。年齡16～46歲，以中青年務(wù)工者居多。左側(cè)10例.右側(cè)13例，擠壓毀損傷6例，撕脫傷8例，電鋸傷9例：傷情均為拇指末節(jié)指骨或肌腱外露，皮膚軟組織缺損。結(jié)果：術(shù)后除1例皮瓣遠(yuǎn)端血運不佳經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合外，其余皮瓣全部成活，術(shù)后外形及功能良好，術(shù)后均有觸、痛、溫覺，患者均較滿意。結(jié)論：筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣修復(fù)拇指缺損具有操作簡單，手術(shù)一次完成，不需細(xì)小血管吻合技術(shù)，不需特殊設(shè)備，術(shù)后外形美觀等優(yōu)點。是年輕醫(yī)生急診處理拇指缺損的的理想方法。

[關(guān)鍵詞]食指背皮瓣；急診修復(fù)；拇指缺損

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）02-0238-03

手外傷患者目前已成為最常見的損傷之一。拇指皮膚軟組織缺損伴骨質(zhì)或肌腱外露也屢見不鮮，過去往往采用縮短指骨行殘端修正或交臂皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等修復(fù)，使患者拇指功能受損或多次手術(shù)給患者帶來不便，筆者2010年至2012年底，采用筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復(fù)拇指皮膚缺損取得了良好效果，術(shù)后功能及外形滿意。

1 臨床資料

患者共23例.男16例，女7例。年齡16～46歲，以中青年務(wù)工者居多。左側(cè)10例.右側(cè)13例，擠壓毀損傷6例，撕脫傷8例，電鋸傷9例：傷情均為拇指末節(jié)指骨或肌腱外露，皮膚軟組織缺損。食指背皮瓣面積最大4.5cm×2cm，最小2cm×1.5cm。

2 手術(shù)方法

入院給予包扎止血后急診行常規(guī)術(shù)前檢查，后在臂叢麻醉下先行清創(chuàng)，祛除壞死無活性組織及污染較重組織，如有指骨骨折用1.2～1.6mm克氏針內(nèi)固定，有肌腱斷裂用3-0肌腱線吻合肌腱。骨折、肌腱外露創(chuàng)面不能行游離植皮者，用塑料膜片在創(chuàng)面上測量并用美藍(lán)標(biāo)記，在食指近節(jié)背側(cè)畫出稍大于塑料膜片的皮瓣，皮瓣不超過近端指間關(guān)節(jié)[1]，以第二掌骨橈側(cè)緣為軸，以拇長伸肌肌腱與第二掌骨交點為施轉(zhuǎn)軸點，在軸線上取S形切口，從皮下向兩側(cè)游離皮膚，在食指伸肌腱膜上切取皮瓣，在其蒂部留筋膜血管神經(jīng)蒂寬約1.5～2.0cm，沿第二掌骨橈側(cè)緣切斷筋膜，在皮瓣蒂部橈側(cè)緣沿食指橈側(cè)切斷筋膜達(dá)虎口，在第一骨間背肌上由遠(yuǎn)向近，掀起帶筋膜蒂的食指背側(cè)皮瓣，松止血帶可見皮瓣紅暈，血運良好。拇指皮下隧道達(dá)創(chuàng)面，與其周圍縫合固定，放置引流條以利引流。供皮區(qū)取中厚皮片游離移植，留長線打包加壓固定。術(shù)后應(yīng)用擴(kuò)容、擴(kuò)血管藥物并注意觀察皮瓣血運，若皮瓣血運不佳，可切開皮瓣蒂部皮膚松解，以防壓迫筋膜蒂影響其血運。術(shù)后十天打開植皮區(qū)查看植皮成活情況。

3 典型病例

某男，22歲，因在務(wù)工過程中不慎被機(jī)器擠傷，傷及左手拇指，致左手拇指遠(yuǎn)節(jié)部分缺失，甲床部分缺損伴指骨外露。到我院就診后給予包扎止血，急診行術(shù)前常規(guī)檢查，后在臂叢麻醉下行清創(chuàng)，祛除污染較重組織，創(chuàng)面大小約2cm×1.5cm（圖1）。剪取與創(chuàng)面大小及形狀一致的塑料膜片，在食指近節(jié)背側(cè)畫出稍大于塑料膜片的皮瓣，大小約2.5cm×1.5cm，以第二掌骨橈側(cè)緣為軸， 以拇長伸肌肌腱與第二掌骨交點為施轉(zhuǎn)軸點，在軸線上取S形切口，從皮下向兩側(cè)游離皮膚，在食指伸肌腱膜上切取皮瓣，在其蒂部留筋膜蒂寬1.5cm，沿第二掌骨橈側(cè)緣切斷筋膜，在皮瓣蒂部橈側(cè)緣沿食指橈側(cè)切斷筋膜達(dá)虎口，在第一骨間背肌上由遠(yuǎn)向近，掀起帶筋膜蒂的食指背側(cè)皮瓣，松止血帶可見皮瓣紅暈，血運良好（圖2）。拇指皮下隧道達(dá)創(chuàng)面，與其周圍縫合固定（圖3），放置引流條以利引流。供皮區(qū)取中厚皮片游離移植，留長線打包加壓固定（圖4）。術(shù)后給予抗炎，擴(kuò)血管治療，每日觀察皮瓣血運，皮瓣成活良好，術(shù)后10天植皮成活良好，給予拆除縫線，皮瓣縫線術(shù)后12天拆線。

4 結(jié)果

術(shù)后除1例皮瓣遠(yuǎn)端血運不佳經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合外，其余皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪，外形及功能良好，術(shù)后均有觸、痛、溫覺，患者均較滿意。

5 討論

橈動脈深支在鼻煙窩發(fā)出的腕背動脈，其主干在拇長伸肌深層，在穿過第一骨間背側(cè)肌前發(fā)出食指橈背側(cè)動脈。該動脈縱貫食指背皮瓣全長，是皮瓣的軸心血管。1979年Foucher首先應(yīng)用食指背皮瓣修復(fù)拇指缺損，由于皮瓣軸心血管變異較多[2]，臨床引用不宜掌握，多有失敗病例。隨著顯微解剖研究的發(fā)展以及深筋膜血管對筋膜皮瓣血供作用認(rèn)識的不斷深入，又設(shè)計出扇形筋膜血管神經(jīng)蒂的食指背皮瓣，皮瓣蒂部一般保留1.5～2cm的筋膜。與早期的軸型食指背皮瓣相比：①寬闊的皮瓣蒂內(nèi)包含了拇指背動脈的分支、橈動脈筋膜支和深筋膜血管網(wǎng)，可不受食指橈背側(cè)動脈各類型的影響，增加了手術(shù)安全性；手術(shù)操作也更簡單易行；②皮瓣的靜脈回流除食指橈背側(cè)動脈的兩條伴行靜脈和食指背靜脈回流外，寬闊的筋膜蒂內(nèi)還包含了拇指背靜脈和手背靜脈的交通網(wǎng)，增加了靜脈回流，有利于皮瓣成活[3]。

對于筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復(fù)拇指缺損，現(xiàn)體會如下：①食指背皮瓣帶有知名動脈和神經(jīng)，有長而柔軟、活動度大的血管神經(jīng)蒂，而且緊靠拇指，因此，它是修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損的最理想供區(qū)；②此皮瓣術(shù)式簡單，不需細(xì)小血管吻合技術(shù)，不需特殊設(shè)備，易成活， 效果肯定，并可一次完成。特別適合年輕醫(yī)生在急診條件下處理傷患；且術(shù)后患者不需要特殊體位固定，活動方便，拆線后即可進(jìn)行鍛煉，功能恢復(fù)快，外形與受傷前最接近；③術(shù)后患者可獲得痛覺、觸覺、溫覺和實體感。但有感覺轉(zhuǎn)換現(xiàn)象，需逐漸恢復(fù)[4]；④可同時修復(fù)肌腱、神經(jīng)和骨關(guān)節(jié)損傷。

[參考文獻(xiàn)]

[1]史少敏，陸裕樸.食指近節(jié)背側(cè)血管神經(jīng)蒂島狀皮瓣在拇指損傷中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，1984，4（4）：208.

[2]徐達(dá)傳.手功能修復(fù)重建外科解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：308-310.

[3]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：544-546.

[4]鄭先林，祝敬華.食指背皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2007，21（1）：43.

[收稿日期]2012-11-22 [修回日期]2013-02-18

編輯/張惠娟