改良微創(chuàng)手術(shù)治療128例腋臭患者臨床分析

[摘要]目的：探討采用改良微創(chuàng)手術(shù)方法治療128例腋臭患者的臨床療效。方法：2009年1月～2011年5月，對128例腋臭患者256側(cè)腋窩采用改良微創(chuàng)手術(shù)治療。方法為沿腋皺襞1cm切口，剪除術(shù)區(qū)范圍包含大汗腺在內(nèi)的一定厚度的皮下組織至皮膚近似全厚皮，搔刮沖洗后皮膚打孔并將皮片與基底組織以凡士林油紗布釘固定，棉墊填充腋窩頂部以彈力自粘繃帶加壓包扎。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～18個月，256側(cè)腋部中251側(cè)氣味消除效果好，5側(cè)為一般，0 個為差。所有患者術(shù)后效果滿意。結(jié)論：改良小切口微創(chuàng)手術(shù)方法具有外形美觀、無功能障礙、操作簡便、創(chuàng)傷小、療效可靠、并發(fā)癥少的特點，患者滿意度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腋臭；改良；微創(chuàng)

[中圖分類號]R758.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）02-0246-03

腋臭癥是多汗癥和臭汗癥的統(tǒng)稱，為整形外科的常見病。一般認(rèn)為約80%的病人有家族遺傳傾向[1]，常見于青壯年，男女比例相當(dāng)，癥狀輕重不一，常對患者造成不良心理影響。腋臭的治療方法眾多，近年來小切口微創(chuàng)手術(shù)法被多位學(xué)者報道效果滿意，我科自2009年1月～2011年5月采用改良小切口微創(chuàng)手術(shù)方法對128例腋臭患者進行治療，取得良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：128例患者中女性75例、男性53例；年齡16～42歲，平均26.8歲。術(shù)后隨訪6～18 個月?；颊咝g(shù)后通過問卷調(diào)查來評價氣味消除、腋毛生長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及恢復(fù)時間等結(jié)果，恢復(fù)時間按照恢復(fù)到正常生活活動計算。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計：患者取仰臥位，上肢上抬約180°，徹底暴露腋窩術(shù)區(qū)，將腋毛剃掉，用標(biāo)記筆在腋毛邊緣外側(cè)0.5cm畫線，碘酊固定標(biāo)記線，確定手術(shù)區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 手術(shù)方法：①麻醉：采用腫脹麻醉，每側(cè)腋部注入配置的麻醉藥200～300ml 進行浸潤麻醉 （麻藥配制：500ml生理鹽水加1ml腎上腺素和2%利多卡因20ml）；②根據(jù)患者術(shù)區(qū)大小在腋皺襞下端處行1～2個1cm小切口，切開皮膚、皮下組織，深約 4～5mm（此位置通常位于腋窩筋膜淺層）；③以12.5cm鈍頭組織剪在筋膜淺層做潛行剝離，剝離范圍超過標(biāo)記線約0.5cm，形成帶有約4～5mm皮下脂肪厚度的皮瓣；④用12.5cm鈍頭組織剪在盲視下緊貼真皮剪除皮下組織、毛囊和大汗腺腺體，將皮瓣修剪成全厚皮，保留真皮下血管網(wǎng)；⑤以刮匙掻刮皮下數(shù)次將皮下少量殘留腺體刮出，再用大量生理鹽水沖洗，去除殘余組織；觀察無明顯活動性出血后，以5-0絲線對縫合位切口；⑥在皮瓣中央以刀尖打2～3個小孔以利于滲出液引流，以凡士林紗布卷做成皮釘，根據(jù)皮片面積用3～7個皮釘將真皮瓣與皮下組織固定，最后用消毒紗布及棉墊堆填充腋窩術(shù)區(qū)凹陷處，外用彈力自粘繃帶加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后指導(dǎo)：術(shù)后囑患者肩關(guān)節(jié)制動，盡量減少上臂上舉，術(shù)后3天換藥，拆除皮釘，繼續(xù)保持傷口干燥，減少腋窩處皮膚摩擦，術(shù)后7日傷口拆線。拆線24h后可以淋浴。手術(shù)2周后肩關(guān)節(jié)可正常活動。

1.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：術(shù)后3個月腋部無臭味；顯效：術(shù)后3個月體力勞動或出汗后有輕微臭味；無效：治療前后無變化。

2 結(jié)果

128例患者256側(cè)腋臭手術(shù)順利，手術(shù)總時間50～90min，平均60min。其中251側(cè)腋臭（98%）治愈，5側(cè)（2%）顯效，無效為0。術(shù)后因上肢活動、肩部未按醫(yī)囑制動，1例患者術(shù)后3天換藥時單側(cè)腋窩發(fā)現(xiàn)局部血腫，給予及時清除血腫，再次加壓包扎，7 天后完全愈合；1例患者術(shù)后3天換藥時單側(cè)腋窩發(fā)現(xiàn)皮膚部分折疊，予外力展平皮膚后再次加壓包扎，7天后傷口愈合平整；2例患者術(shù)后5天換藥時發(fā)現(xiàn)腋窩中央部表皮磨損，經(jīng)換藥延期愈合。隨訪時間為6～18個月，所有病例腋窩部皮膚均有不同程度攣縮，一般在3～6個月后恢復(fù)正常，未見明顯瘢痕增生和上肢活動受限，外觀理想，所有患者術(shù)后腋毛及出汗均明顯減少。

3 討論

腋臭其特殊異味是由腋區(qū)大汗腺（頂泌汗腺）分泌物所含的有機物被表皮細(xì)菌分解產(chǎn)生不飽和脂肪酸所致。腋部大汗腺直徑約2～3mm，分泌部管腔粗大，蟠曲成團，分布范圍在腋毛邊緣外1cm以內(nèi)，通常認(rèn)為大汗腺導(dǎo)管開口于毛囊漏斗中，大汗腺與毛囊在數(shù)量、密度、分布上一致[3]。Beer等[4]研究認(rèn)為腋窩的大汗腺組織全部在皮下脂肪內(nèi)與真皮相近，真皮內(nèi)并沒有大汗腺。且大汗腺主要位于皮下1.7～3.7mm的范圍內(nèi)[5]。根據(jù)以上解剖學(xué)特點，筆者認(rèn)為只要將腋毛區(qū)包含大汗腺在內(nèi)的4～5mm厚的皮下組織完全剪除，就能達(dá)到根治腋臭的目的。

腋臭的治療方法眾多，包括外用藥物治療，注射療法，物理療法及多種手術(shù)治療方法，以手術(shù)療法治愈率高，療效確切。傳統(tǒng)的手術(shù)方法如腋窩梭形、S形或Z形皮膚切除法，方法簡單，療效確切，但術(shù)后恢復(fù)慢，瘢痕明顯，影響美觀甚至影響肩關(guān)節(jié)的活動，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。腋窩單個或多個平行皺襞切口超薄皮瓣成形術(shù)方法簡單，能徹底清除大汗腺，術(shù)后瘢痕較隱蔽，但也存在術(shù)后血腫、切口感染裂開、皮瓣壞死等并發(fā)癥，且疤痕較長。而皮下搔刮術(shù)、抽吸術(shù)等傳統(tǒng)微創(chuàng)術(shù)式復(fù)發(fā)率高，療效不穩(wěn)定。近年來，有學(xué)者研究認(rèn)為小切口的選擇性大汗腺切除是較為簡單有效且微創(chuàng)的治療方法[6-7]，此方法是通過在腋窩褶皺處做約1cm的小切口，用眼科剪將皮下組織潛行剝離后，再用小剪刀伸入皮下組織在盲視下剪除包括大汗腺在內(nèi)的一定厚度的皮下組織至皮膚近似于全厚皮，最后加壓包扎固定。包扎固定時往往先留置引流條以防皮下積血、積液，再通過皮片打包，繃帶8字形包扎固定，術(shù)后5～7天拆除包扎，7～10天拆除縫線。

該手術(shù)方式切口微小，術(shù)后恢復(fù)快，外觀理想，且術(shù)后血腫、皮膚壞死等并發(fā)癥也不易發(fā)生[8]。筆者在上述手術(shù)方式的基礎(chǔ)上加入術(shù)后對皮膚少量殘余腺體的掻刮，并且對腋窩的皮片固定及包扎方式進行改良。用小彎剪將術(shù)區(qū)皮膚修剪成近似全厚皮瓣后，皮下絕大多數(shù)大汗腺及皮脂腺組織已被剪除，但仍可能有少量大汗腺及皮脂腺殘留導(dǎo)致術(shù)后氣味去除不盡，術(shù)區(qū)形成表皮樣囊腫。通過對皮下掻刮及術(shù)腔的反復(fù)沖洗可以徹底清除殘余大汗腺和皮脂腺組織，避免復(fù)發(fā)和表皮樣囊腫的出現(xiàn)。由于術(shù)后皮膚已近似于全厚皮片，若皮片固定不良可出現(xiàn)皮下積血、皮膚折疊、皮膚壞死等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。筆者用凡士林紗布卷制作皮釘將皮片與皮下組織固定后，皮膚不易移位，在皮膚上打2～3個小孔以利積血及滲液的引流，再以厚棉墊覆蓋腋窩，用彈力自粘繃帶將腋窩加壓包扎固定。此方式較縫線打包固定更為簡單，用時更短，腋窩包扎3天后即可拆除，患者感覺更為輕松。術(shù)后無需留置引流條，降低感染風(fēng)險，皮片上小孔在傷口愈合后幾乎不遺留瘢痕，術(shù)后傷口恢復(fù)快，疤痕小，且位于腋窩皺襞下端，瘢痕不明顯。術(shù)后極少發(fā)生皮下血腫、皮膚壞死等并發(fā)癥，腋臭治愈率高，關(guān)節(jié)活動不受影響，手術(shù)效果好，患者滿意度非常高。

在治療中筆者發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后恢復(fù)效果與術(shù)后關(guān)節(jié)制動關(guān)系密切。筆者病例中有1 例出現(xiàn)的局部血腫為腋窩中央處，考慮其原因是剝離范圍較大，術(shù)后制動不好導(dǎo)致敷料包移動所致，所以術(shù)后短期內(nèi)制動是非常關(guān)鍵的，術(shù)后通過彈力繃帶制動能有效防止敷料包的移動。1例出現(xiàn)皮膚折疊位于2枚凡士林皮釘?shù)闹虚g，考慮其原因是2個凡士林皮釘距離較遠(yuǎn)，皮膚未能良好固定，敷料加壓包扎時皮膚折疊移位未能伸展平整所致。術(shù)中根據(jù)皮片面積大小通常固定3～7枚皮釘，皮釘?shù)拈g距在1cm左右。間距過大，皮片移位及折疊的風(fēng)險增加；間距過小，則所需皮釘增多，手術(shù)時間延長。2例出現(xiàn)表皮壞死的皮膚局部顏色暗紅，考慮為手術(shù)中該處真皮下血管網(wǎng)被破壞導(dǎo)致局部皮膚血供不佳，并且術(shù)后關(guān)節(jié)制動不良，表皮磨破所致。由于手術(shù)操作在盲視下進行，操作不慎可能損傷真皮下血管網(wǎng)。大汗腺組織主要聚集在真皮下脂肪層而非真皮內(nèi)，所以手術(shù)操作無需剪除真皮，只要操作小心，一般都不會損傷真皮下血管網(wǎng)導(dǎo)致皮膚缺血壞死。本組病例中并未出現(xiàn)表皮樣囊腫形成、腋臭復(fù)發(fā)等情況，應(yīng)該與術(shù)中剪除大汗腺后再以刮匙反復(fù)掻刮皮下，并沖洗術(shù)腔有關(guān)，此方法較單純的大汗腺剪除術(shù)能更徹底的清除殘留腺體及毛囊，減少并發(fā)癥。

筆者通過改良的小切口微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭，腋臭去除效果確切，局部皮膚疤痕微小，外觀良好，恢復(fù)時間短，并發(fā)癥少，患者滿意率非常高。小切口微創(chuàng)術(shù)經(jīng)改良后更加簡單、高效，術(shù)后患者感覺更為輕松，且不需要任何昂貴的儀器就可以獲得滿意的效果，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

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[收稿日期]2012-10-17 [修回日期]2012-12-22

編輯/張惠娟