發(fā)際線內(nèi)微切口顴骨復合體縮小整形術

[摘要]目的：尋找一種避免在口腔內(nèi)入路，體表沒有手術痕跡，而可以有效調(diào)整顴骨復合體任何部位的寬窄程度，使面部有效達到三維立體縮小的顴骨整形手術方法。方法：采用發(fā)際線內(nèi)微小切口，自顴弓后間隙入路，用往復鋸部分截斷顴骨體，完全截斷顴弓根部截骨，內(nèi)推顴弓根部，將顴骨復合體向內(nèi)移位，充分縮小中面部的寬度。結(jié)果：本組發(fā)際線內(nèi)微切口入路顴骨復合體縮小術58例效果滿意。結(jié)論：①發(fā)際線內(nèi)切口入路，體表不會遺留任何手術痕跡，而且避免口腔內(nèi)有切口的術后風險；②顴弓后間隙行顴弓根部和顴骨體截骨，非常安全；可以根據(jù)患者的具體情況和要求，將顴骨復合體向內(nèi)充分地移位，大幅度地縮小中面部的寬度；③因顴骨體采用部分截斷青枝樣骨折，顴弓根部內(nèi)推后牢固地卡入顳骨顴突斷端內(nèi)，不需要固定；④手術自顳部切口入路顴骨上方及顴弓后間隙分離，面部功能性肌肉不做剝離，術后不會出現(xiàn)軟組織下垂；⑤對于伴有面部松弛的患者，可同時進行顳部提升或面部提升；⑥由于顴骨復合體內(nèi)推是以顴弓根部幅度最大，因此對顴弓部位肥大為主的患者效果更為確切。

[關鍵詞]發(fā)際線微小切口；顴骨后間隙；顴骨復合體內(nèi)推移位；青枝骨折；無需固定

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）02-0240-04

東方人面部寬大，顴骨復合體肥大是造成這一形象的重要原因之一，也是影響面部容貌的主要因素之一。顴骨肥大可至顴骨高聳，面中部增寬，出現(xiàn)顳部和頰部凹陷，使人感覺兇悍和老相。因此，顴骨復合體整形術（zygomatic complex reduction）為東方人常見手術，也是面部輪廓整形中最常見的手術之一。近年來，面部輪廓整形的安全性是行業(yè)熱議的話題，如果可以將顴骨復合體縮小整形的切口設計在非口腔內(nèi)的發(fā)際線內(nèi)，那么無論是手術的安全性，還是切口的隱蔽性和手術操作的方便程度均是一大進步。2008年8月～2012年8月，我們采用發(fā)際線內(nèi)微小切口入路，行顴骨復合體縮小術58例，效果滿意，報道如下。

1 手術方法

1.1 麻醉：全麻或局部浸潤麻醉。

1.2 設計：在發(fā)跡額顳角至耳廓上緣連線的中點設計1～2cm的切口，如果同時伴有上中面部松弛的患者，切口需根據(jù)顳部提升切口設計。在面部標記出顴骨輪廓線，并設計出顴骨部分截斷標記線和顴弓截骨線。如果顴弓寬窄嚴重不對稱，顴弓截骨線可根據(jù)顴弓的寬窄略作前后調(diào)整。

1.3 分離：頭發(fā)用安爾碘稀釋液沖洗消毒。切開發(fā)跡內(nèi)切口，深達骨膜下。由骨膜下分離直達顴骨上緣。在顴骨體后間隙骨面骨膜下分離，形成顴骨體后間隙隧道；在顴骨體前骨面上緣的骨膜下分離，形成隧道。在顴弓顳突部位的內(nèi)面上緣的骨膜下分離，形成顴弓后間隙隧道；在顴弓顳突部位外面上緣的骨膜下分離，形成隧道。

1.4 截骨：用細長拉鉤提起切口，在導引板引導下將往復鋸插入顴骨體后間隙，按標記線部分截斷截斷顴骨體。在導引板引導下將往復鋸插入顴弓后間隙隧道，按照標記線斜形鋸斷顴弓。

1.5 調(diào)整：用骨膜剝離器撬動顴骨復合體，造成顴弓顳突完全骨折，顴骨體青枝骨折。用特制的鉤形剝離器將顴弓顳突遠側(cè)斷端上拉內(nèi)推到顴弓顳突近側(cè)端上內(nèi)側(cè)，下壓后用骨膜剝離器下推，將顴弓顳突遠側(cè)端卡在顴弓顳突近側(cè)端內(nèi)，不需要固定。同法完成另一側(cè)顴骨復合體的移位。

1.6 縫合：檢查顴骨復合體位置正確，切口內(nèi)沒有活動性出血后縫合切口，切口采用5-0可吸收縫線分層縫合。同時伴有顳部松弛的患者，可擴大切口，按照顳部提升手術分離，將深筋膜上提移位縫合固定深筋膜上，剪除多余的頭皮，縫合切口。面中上部彈性繃帶包扎固定。

2 臨床資料

本組58例 均為女性。年齡21～61歲，均以美容為目的，其中同時進行顳部提升術的11例。隨訪6個月至1年，1例因一側(cè)內(nèi)推沒有到位致兩側(cè)不對稱，再次調(diào)整后達到滿意效果。其他病例均滿意。

3 討論

3.1 診斷：西方人的審美觀是以顴骨高、挺，面部輪廓突出為容貌美的特征，而東方人則強調(diào)面部柔和與協(xié)調(diào)。顴突過高，顴弓寬大，被認為是亞洲人種常見的容貌缺陷，而對于歐洲女性則是最具魅力的象征。因此，顴骨復合體是否肥大因不同種族、不同地區(qū)、不同文化的審美標準而不同。目前對顴骨的診斷尚無公認的標準[1]。從顴骨復合體肥大者對面部協(xié)調(diào)因素來分析，顴突過高，顴弓寬大，顳窩欠豐滿，下頜間距過窄等特征對顴骨診斷有幫助[2]。顴骨復合體的寬大可以通過顴骨整形來完善，顴骨整形術（malarplasty）也稱為磨顴骨[3]，尤其在民間，意指用磨削的方法將顴骨縮小，這種表達不確切。通過顴骨復合體位置的改變來改善其寬度和突度，是目前顴骨整形有效的方法，因此用顴骨復合體縮小術（zygomatic complex reduction）來表達更為確切。

3.2 切口選擇：顴骨復合體縮小整形往往采用冠狀切口[4]、口腔切口加顳部或發(fā)跡線內(nèi)小切口[5]或全口腔內(nèi)切口[6]。冠狀切口因創(chuàng)傷較大，切口瘢痕明顯而少有人用?？谇磺锌诩语D部或發(fā)跡線內(nèi)小切口或全口腔內(nèi)切口，尤其是全口腔內(nèi)切口入路顴骨復合體整形，手術操作便捷，截骨內(nèi)推效果確切[7]，切口微小隱蔽，深受手者喜愛。但切口在口腔內(nèi)，術后存在出血、感染的風險。發(fā)際線內(nèi)微小切口入路，切口隱藏在發(fā)跡內(nèi)，非常隱蔽；避免切口在口腔內(nèi)的安全隱患。

3.3 組織分離：Baek SM[4]認為顴骨整形存在頰部下垂的問題，使病人面部容貌比術前顯老。因此，顴骨整形術后面中部軟組織松垂和鼻唇溝加深等面容老化表現(xiàn)是顴骨整形手術的嚴重并發(fā)癥，功能性肌肉的廣泛剝離是造成組織下垂的主要原因之一。顴肌起自顴骨顴頜縫前方，止于口角皮膚。上唇方肌的顴頭起自顴骨外側(cè)面的顴頜縫后方，止于口角內(nèi)側(cè)的上唇皮膚，顴肌上唇方肌顴頭的主要作用是牽引口角外上。這對于維持面部表情的豐富和對抗重力保持年輕化的外表非常重要[8]。咬肌淺層起于上頜骨顴突和顴弓下緣，深層起于顴弓顴骨的內(nèi)側(cè)面，顴骨其余部位無肌肉附著[9]?？谇粌?nèi)切口入路顴骨體截骨時，如果在顴骨的前面操作，必須剝離功能性肌肉，難免會造成局部組織下垂。而發(fā)際線內(nèi)切口入路，手術操作均在顴骨復合體上緣，且顴骨體部位為不完全截斷，不需要剝離功能性肌肉部分，因此，不會造成術后局部組織下垂。而且，對于同時伴有面部松弛的患者，我們還可以利用顳部切口同時進行顳部或面部提升手術。

3.4 操作空間：面部是一個血管神經(jīng)非常豐富的部位，從顳部到顴骨及顴弓，需要有一個安全的解剖空間。顳部骨膜下到顴骨復合體之間存在一個安全的骨膜下組織通道。顴弓與冠狀突及顳肌之間有一定的間隙，稱之為顴弓后間隙[4]，冠突與顴骨間的距離為（12.3±3.6）mm，冠突與顴弓間的距離為（6.5±1.2）mm，有足夠的空間可以操作。此間隙由咬肌和脂肪充填[9]。沒有重要的神經(jīng)和血管在其中行走，因此，將此間隙作為顴骨體和顴弓根部截骨的通道，非常安全便捷。

3.5 顴骨截骨：顴骨復合體整形需要截骨移位而達到手術目的，因此截骨后的斷端需要用鈦板鈦釘或鋼絲固定[10]，有些患者對體內(nèi)存在金屬材料有恐懼，她們不希望在任何情況下有人工痕跡，因此對手術存有顧慮。本法顴骨體的截骨線為不完全截骨線，截骨后不完全離斷，造成青枝骨折，因此顴骨體截骨后不需要進行骨間固定。顴弓根部斜形截骨后，將顴弓顳突遠側(cè)端卡在顴弓顳突近側(cè)端內(nèi)，由于顳弓顴突下方橫行轉(zhuǎn)折的骨結(jié)構，在咬肌等強有力的向下牽拉作用下，顴弓顳突遠側(cè)端被牢固地固定在顴弓的顳骨顴突近側(cè)端內(nèi)，直到骨愈合。

3.6 顴骨移位：顴骨復合體的移位是保障手術效果的非常重要的步驟，顴弓顳側(cè)的移位對面中部縮小有著重要的意義。對面中部尤其是顴弓不是非常寬大的患者，顴弓截骨線可選擇在更靠近顴弓顳突位置，因為這里顴骨和顱骨的間距較窄，內(nèi)推幅度較?。粚γ嬷胁坑绕涫秋E弓非常寬大的患者，顴弓截骨線可選擇在稍遠離顴弓顳突位置，因為這里顴骨和顱骨的間距更大，內(nèi)推幅度將更大。另外，本法顴骨體青枝骨折，顴弓根部完全截斷內(nèi)推移位，因此顴弓內(nèi)移明顯。而顴骨體因向后傾倒而縮窄，但內(nèi)移幅度不如顴弓內(nèi)移幅度大。因此，對顴弓部位肥大為主的患者效果更為明顯，對顴骨體前突的患者改善有限。

3.7 技術要點

3.7.1 如何保證顴骨體不完全截骨 在顴骨體截骨隧道的分離時，顴骨體表面軟組織剝離2/3～3/4；截骨時鋸頭應頂在顴骨體內(nèi)側(cè)反折部，截骨在反折內(nèi)進行，因此不會造成顴骨體完全截斷。

3.7.2 對于兩側(cè)顴弓肥大明顯不對稱的病例如何調(diào)整由于顴弓后間隙越接近顴弓顳側(cè)越窄。因此，顴弓稍窄側(cè)，顴弓截骨線可選擇在稍更靠近顴弓顳突位置，內(nèi)推幅度較??；顴弓稍寬側(cè)，顴弓截骨線可選擇在稍遠離顴弓顳突位置，內(nèi)推幅度將更大。

3.7.3 顴弓顳側(cè)是否有臺階 會有臺階，但顴弓顳側(cè)本來就是個突出部位，加上截骨斜向內(nèi)的斜形截骨，顴弓的骨質(zhì)又非常薄，因此術后臺階的手感不明顯；另外，顴弓肥大的患者顴弓前中部比顴弓顳側(cè)要寬大很多，截骨內(nèi)推后顴弓前中部內(nèi)移，而顴弓顳側(cè)不移位，顴弓顳突遠側(cè)端和顴弓顳骨顴突近側(cè)端的水平線反而接近，因此顴弓的弧度更平緩，臺階不明顯。

3.8 切口縫合：切口縫合前需要徹底清理切口類的毛發(fā)，以免切口感染。對于同時伴有面部松弛的患者，可按照顳部提升或面部提升的需要設計和縫合切口。

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[收稿日期]2013-01-13 [修回日期]2013-03-01

編輯/張惠娟