三維影像配合手術(shù)導(dǎo)板在口腔種植中的美學(xué)應(yīng)用

[摘要]目的：探討三維放射影像配合3D手術(shù)導(dǎo)板于人工種植的臨床美學(xué)研究及其應(yīng)用特點(diǎn)。方法：隨機(jī)選擇10例患者，術(shù)前三維影像學(xué)予以檢查并設(shè)計(jì)方案，在3D手術(shù)導(dǎo)權(quán)引導(dǎo)下行不翻瓣口腔牙種植術(shù)，術(shù)后再以三維放射影像與原軟件手術(shù)計(jì)劃比較，以測(cè)量其角度的誤差。結(jié)果：和傳統(tǒng)植牙方法相比，術(shù)前三維影像學(xué)檢查設(shè)計(jì)，并輔以3D手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)植牙術(shù)后植體角度誤差<1～3°，術(shù)后行12個(gè)月跟蹤調(diào)查，未見種植體有松動(dòng)和脫落，X線片顯示未發(fā)現(xiàn)種植體周圍有陰影存在，種植后修復(fù)效果良好，美觀效果佳。結(jié)論：三維影像醫(yī)學(xué)檢查設(shè)計(jì)輔以3D手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)牙種植術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)便，易于美觀且效果好，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者不適感相對(duì)小，值得臨床借鑒和參考。

[關(guān)健詞]種植牙；3D手術(shù)導(dǎo)板；三維影像；即刻負(fù)荷；美學(xué)

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）02-0255-04

三維影像醫(yī)學(xué)具有準(zhǔn)確、直觀、觀察效果好，能準(zhǔn)確測(cè)得植牙區(qū)的解剖形態(tài)特點(diǎn)，隨著口腔種植學(xué)技術(shù)的進(jìn)展和發(fā)展，臨床上對(duì)種植體植入頜骨內(nèi)的位置和方法要求越來越高，更多要求植入體的精確導(dǎo)向問題。本研究探討術(shù)前三維影像醫(yī)學(xué)需以檢查并設(shè)計(jì)方案，輔以3D手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)牙種植的臨床美學(xué)研究和應(yīng)用特點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料：選擇2007年1月～2008年6月要求種植就診的10例（男3例，女7例）患者，年齡21～80歲，平均51歲，均系需行全口和多個(gè)牙種植患者，包括全口部分種植在內(nèi)共54個(gè)牙位需行種植，所有患者均于種植前行常規(guī)檢查，排除種植手術(shù)禁忌。

1.2 種植設(shè)備：美國產(chǎn)Bicon種植設(shè)備，Bicon種植體，臺(tái)灣寶元科技公司3D手術(shù)導(dǎo)板，臺(tái)灣寶元科技公司的相關(guān)種植牙評(píng)估軟件。手術(shù)導(dǎo)板制作步驟：將患者植牙區(qū)相關(guān)的CT掃描材料輸入Implant Smart軟件中設(shè)計(jì)并制作出3D手術(shù)導(dǎo)板應(yīng)用于臨床種植。

1.3 手術(shù)方法：通過CT掃描收集到信息輸入到軟件設(shè)計(jì)3D導(dǎo)板，在石膏模型制作3D手術(shù)導(dǎo)板，戴入患者口腔內(nèi)并檢查手術(shù)導(dǎo)板，確認(rèn)導(dǎo)板準(zhǔn)確位置；使用環(huán)形刀將種植牙區(qū)的軟組織完整切除，形成種植區(qū)，依次使用Bicon種植器械逐級(jí)制備種植區(qū)達(dá)到臨床種植要求的直徑和深度并調(diào)整檢查種植體的就位道，將術(shù)前和術(shù)后的種植區(qū)行CT掃描，并將掃描結(jié)果予以計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)中分析，比較其間差異。

2 結(jié)果

所有10例患者共54個(gè)牙齒缺失位置，所有缺失牙區(qū)均采用設(shè)計(jì)好的3D手術(shù)導(dǎo)板置于拔牙區(qū)，不需要進(jìn)行常規(guī)翻瓣的狀態(tài)下行種植牙。其中8例患者共42顆種植牙植體植入后常規(guī)接上愈合螺帽，3～6個(gè)月形成理想骨結(jié)合后行常規(guī)種植修復(fù)，另外2例患者共12顆患者系全口缺牙時(shí)間過長，活動(dòng)義齒修復(fù)相對(duì)困難，而要求種植修復(fù)種植體植入后即刻活動(dòng)義齒修復(fù)，負(fù)荷狀態(tài)下形成骨結(jié)合。

常規(guī)檢查排除種植手術(shù)禁忌證，設(shè)計(jì)相應(yīng)的3D手術(shù)導(dǎo)板，根據(jù)計(jì)算機(jī)軟件處理分析相應(yīng)設(shè)計(jì)種植體植入的位置，設(shè)計(jì)并完成種植3D手術(shù)導(dǎo)板；3D手術(shù)導(dǎo)板完成后戴入口腔需植牙區(qū)，常規(guī)消毒，麻醉顯效后在3D手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)下完成種植體的植入，即刻行種植修復(fù)負(fù)荷，種植手術(shù)完成后再次常規(guī)行CT種植，并與初次植入植體前CT相比較植體植入角度和模擬角度之間差異，一般誤差均在1～3°，全口缺牙種植誤差相對(duì)較單個(gè)牙要大得多，原因可能是全口缺牙時(shí)3D導(dǎo)板由口腔粘膜承載支持其移動(dòng)較單個(gè)缺牙要明顯，術(shù)后跟蹤1年各時(shí)段X線片檢查種植體周圍及骨缺損區(qū)植骨區(qū)未見陰影存在，種植體無松動(dòng)及脫落現(xiàn)象。

3 討論

21世紀(jì)隨著更先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)在口腔種植手術(shù)的應(yīng)用，使得種植牙技術(shù)更簡(jiǎn)單，義齒成功率更高，從而使種植義齒成為牙列缺損修復(fù)的常規(guī)方法。一個(gè)種植義齒的成功應(yīng)包括種植修復(fù)后美觀和功能恢復(fù)，為了能夠滿足患者在美觀與功能上的要求，種植體植入頜骨中的位置的準(zhǔn)確性是影響其成功率的關(guān)鍵因素之一。相比較傳統(tǒng)的種植技術(shù)和觀念對(duì)種植體植入位置準(zhǔn)確，現(xiàn)在出現(xiàn)了一個(gè)新的觀念-以修復(fù)體為指導(dǎo)的種植技術(shù)，因?yàn)樵诖_定種植體植入位置時(shí)，最主要考慮的還是最終修復(fù)體的位置，最終種植體的植入位置能夠保證修復(fù)體獲得最佳的功能和美觀，并且易于維護(hù)[2]。所以問題的關(guān)鍵是將術(shù)前設(shè)計(jì)好的種植體的位置轉(zhuǎn)化到實(shí)際手術(shù)中，這需要制定一整套系統(tǒng)的治療計(jì)劃，其中制作手術(shù)導(dǎo)板是其重要一部分。而通過本研究實(shí)踐證明，三維影像配合手術(shù)導(dǎo)板并在手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)下行不翻瓣口腔牙種植術(shù)其成功率相比傳統(tǒng)技術(shù)更高。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制造種植手術(shù)的導(dǎo)板能在術(shù)前了解患者骨量，術(shù)中確定種植的位點(diǎn)、控制植入的方向、縮短了手術(shù)時(shí)間，具有很好的應(yīng)用前景[3]。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)X線片檢查的傳統(tǒng)方法存在各種先天不足。首先牙根片、咬合片、頜骨全景片等是檢查頜骨的傳統(tǒng)方法只能反映頜骨單一斷層或全層重疊的一維影像結(jié)構(gòu)，這就不能產(chǎn)生頜骨橫斷面圖像，因而不能測(cè)量牙槽骨頰舌向厚度，并且影像會(huì)有不同程度的放大與失真。其次是通過放大其清晰度變差，不能準(zhǔn)確顯示頜骨重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)也就無法評(píng)價(jià)頜骨密度，且對(duì)軟組織無法顯現(xiàn)；當(dāng)進(jìn)行涉及骨量不足、上頜竇、下齒槽神經(jīng)管、上下頜缺損修復(fù)等復(fù)雜種植手術(shù)時(shí)會(huì)有很大的盲目性，無法得出準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估依據(jù)，從而導(dǎo)致臨床的誤判，最終使手術(shù)失敗。更重要的是傳統(tǒng)的檢查方法與手術(shù)中實(shí)際情況的聯(lián)系只是通過種植外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來判斷，容易提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是在一些不發(fā)達(dá)地區(qū)或基層醫(yī)院傳統(tǒng)檢查方法也有其優(yōu)點(diǎn)，如其可顯示整個(gè)頜骨斷層和頜骨重要結(jié)構(gòu)，并通過X線參照物等方法能比較準(zhǔn)確地間接測(cè)量牙槽骨高度，獲得牙種植手術(shù)前頜骨特征的基本情況。還有就是其對(duì)身體損傷小，放射劑量少；同時(shí)簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低廉，可以在相對(duì)簡(jiǎn)單的條件下開展種植手[4-5]。

本研究使用三維影像學(xué)檢查方法與傳統(tǒng)的檢查方法比較，具有巨大的優(yōu)越性。首先三維影像是計(jì)算機(jī)軟件將連續(xù)斷層CT掃描所收集到的信息重建為直觀的立體三維圖像，再通過三維圖像醫(yī)學(xué)圖像處理軟件（Implant Smart軟件）模擬植入手術(shù)。三維影像準(zhǔn)確性是可靠的，國外已有研究證明螺旋CT三維測(cè)量值與實(shí)體測(cè)量無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。因此三維成像及測(cè)量技術(shù)形成的圖像可得到牙槽骨寬度數(shù)據(jù)放大率小且穩(wěn)定，對(duì)比度高，清晰度好，有多層面圖像，能進(jìn)行牙槽骨寬度測(cè)量，并對(duì)修復(fù)前種植體周圍骨結(jié)合情況能夠做到精確評(píng)估，為術(shù)者術(shù)前檢查、手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)后手術(shù)效果評(píng)價(jià)等相應(yīng)情況作出正確處置方法提供了最重要的臨床醫(yī)學(xué)資料，這是傳統(tǒng)檢查方法無法比擬的。同時(shí)三維影像結(jié)合牙種植三維成像軟件，使得牙種植醫(yī)師能在CT立體圖像上設(shè)計(jì)手術(shù)方式，見到頜骨結(jié)構(gòu)模擬的種植體位置，并可通過軟件調(diào)整種植體的各種方向的調(diào)整，同時(shí)設(shè)計(jì)3D手術(shù)導(dǎo)板，利用快速成型技術(shù)制作手術(shù)導(dǎo)板，它能使種植醫(yī)師和患者一起討論預(yù)期要達(dá)到的美觀程度，并且使種植體的植入準(zhǔn)確度可高。隨著計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)日益應(yīng)用于種植手術(shù)中，種植影像導(dǎo)航系統(tǒng)已成為了現(xiàn)實(shí)，而三維影像是其應(yīng)用的物理基礎(chǔ)，種植影像導(dǎo)航系統(tǒng)術(shù)前可以幫助醫(yī)生對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，分析可利用的骨量，確定最佳植入方向，從而制定完善的手術(shù)方案，模擬手術(shù)方式。在手術(shù)中，導(dǎo)航系統(tǒng)能引導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，醫(yī)生按照正確的方向進(jìn)行種植術(shù)，并避免對(duì)正常的神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)損傷，是更先進(jìn)的種植外科技術(shù)；而國內(nèi)王卓等[7]研究表明，基于CT圖像的牙種植外科導(dǎo)航系統(tǒng)的精確性已可滿足臨床需求，特別是術(shù)前規(guī)劃，但還需在臨床對(duì)進(jìn)一步的驗(yàn)證。

三維影像配合3D手術(shù)導(dǎo)板以不翻瓣種植技術(shù)行種植手術(shù)，其種植牙成功率百之百，術(shù)后X線片未發(fā)現(xiàn)植骨處或種植體有陰影存在，而術(shù)后跟蹤4～12月，未見種植體脫落和松動(dòng)等現(xiàn)象，說明此方法取得了滿意的修復(fù)效果。同時(shí)術(shù)前與術(shù)后種植體角度的偏差結(jié)果表明，三維影像配合3D手術(shù)導(dǎo)板方法對(duì)種植體術(shù)后的穩(wěn)定性可靠。通過整組系列手術(shù)計(jì)劃的學(xué)習(xí)，再結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)以下此方法的臨床應(yīng)用特點(diǎn)：①三維重建影像可以有效地評(píng)價(jià)患者的骨量和重要組織（包括下頜管）的位置，為手術(shù)提供臨床資料[8]。通過軟件進(jìn)行三維設(shè)計(jì)，虛擬放置種植體到最佳的位置，并設(shè)計(jì)手術(shù)導(dǎo)板。手術(shù)導(dǎo)板可以將設(shè)計(jì)的種植體位置準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移到口內(nèi)。國外相關(guān)研究也表明，智能化設(shè)計(jì)的導(dǎo)板在精確定位方面有顯重要作用[9]。同時(shí)國內(nèi)研究結(jié)果也表明，CAD/CAM種植導(dǎo)板具有較高的精度，具有較高的臨床應(yīng)用前景，尤其是對(duì)于復(fù)雜且植入要求較高的患者更有使用價(jià)值[10]。其使得種植最大限度地將生物力學(xué)原則與美學(xué)原則結(jié)合起來，擴(kuò)大了種植的適應(yīng)證，降低了失敗的風(fēng)險(xiǎn)。②CT三維圖像與外科模板相結(jié)合，擴(kuò)大了種植體手術(shù)的適應(yīng)證，可以最大限度地利用牙槽骨骨量，降低采用不翻瓣手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)，不翻瓣種植術(shù)無需翻開粘骨膜瓣下植入種植體，相比傳統(tǒng)植入技術(shù)，國外臨床研究已經(jīng)論證單純的不翻瓣牙種植在臨床成功率上與常規(guī)的牙種植成功率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有明顯的差別[11]，但是結(jié)合CT三維圖像與外科模板，其成功率會(huì)明顯提高。而且不翻瓣手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)可更好地減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者恐懼感。同時(shí)，不翻瓣術(shù)使美學(xué)區(qū)避免了切口瘢痕，可形成形態(tài)良好的軟組織，并能行即刻修復(fù)，增加患者的舒適度，減少術(shù)后的不適如疼痛和腫脹等，更有利于永久修復(fù)體的功能恢復(fù)和美觀。

綜上所述，一個(gè)成功的種植牙不僅要求恢復(fù)功能，而且要求達(dá)到最佳的修復(fù)效果，然而諸多因素影響著種植美學(xué)效果，其中包括患者自身的期望值、患者的自身基本條件和手術(shù)者的素質(zhì)。而計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)與不翻瓣種植術(shù)結(jié)合，極大促進(jìn)了口腔種植手術(shù)向精確、微創(chuàng)的方向發(fā)展。本研究所用的方法即三維影像配合3D手術(shù)導(dǎo)板是現(xiàn)在種植技術(shù)中比較先進(jìn)和實(shí)用的技術(shù)，它使種植手術(shù)更精確，手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者的不適感變得更小，美觀效果更佳，從經(jīng)濟(jì)和臨床技術(shù)角度看，此技術(shù)在一定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)值得推廣，也值得種植牙醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

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[收稿日期]2012-10-28 [修回日期]2013-01-20

編輯/何志斌