我國(guó)健康反貧困的政策演進(jìn)及治理邏輯

張奎力，李曉麗

(華中師范大學(xué) 公共管理學(xué)院,湖北 武漢 430079)

一、問題的提出

改革開放以來，我國(guó)扶貧事業(yè)取得了舉世矚目的成就，走出了一條具有中國(guó)特色的減貧之路。推動(dòng)中國(guó)大規(guī)模減貧的因素是多重的，其中社會(huì)政策因素，尤其是教育和健康政策通過提升人力資本，對(duì)于減貧發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用。進(jìn)入新時(shí)期以來，黨中央對(duì)脫貧攻堅(jiān)作出全面部署，將實(shí)施健康扶貧工程列為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的七大行動(dòng)之一，努力防止因病致貧、因病返貧。《中國(guó)健康扶貧研究報(bào)告》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2013年，我國(guó)農(nóng)村貧困人口中，因病致貧、返貧的貧困戶1256萬戶，占總數(shù)的42.2%；2015年，這一比例提高至44.1%；2017年底，在尚未脫貧的965萬戶中，因病致貧、返貧的有411萬戶，仍高達(dá)42.6%[1]?？梢?，疾病是貧困人口脫貧的最大“攔路虎”，因病致貧、返貧是脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中的“硬骨頭”，而健康扶貧則是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵戰(zhàn)役。

健康扶貧是健康反貧困政策在新時(shí)期的體現(xiàn)形式。在長(zhǎng)期的社會(huì)事業(yè)發(fā)展中，健康與反貧困之間始終具有密切聯(lián)系。一方面，健康既是實(shí)現(xiàn)公民權(quán)利的一項(xiàng)重要目標(biāo)，又是反貧困的重要手段和內(nèi)在環(huán)節(jié)；另一方面，反貧困也可以通過減少乃至消除影響貧困人口健康的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，成為保障和維護(hù)人們健康的有力武器。健康反貧困政策是國(guó)家為消除因病致貧而制訂和實(shí)施的一系列健康政策的總和。通過相關(guān)文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們從多學(xué)科領(lǐng)域?qū)】蹬c貧困議題進(jìn)行研究，尤其是對(duì)于貧困的多維性和因病貧困脆弱性的認(rèn)知越來越深入。依據(jù)研究關(guān)注點(diǎn)的不同，可將相關(guān)研究劃分為如下三個(gè)方面。

一是健康影響因素及“因病致貧、返貧”的發(fā)生機(jī)理。影響健康的因素是多維度的，既包括環(huán)境與污染、教育、人權(quán)和先天缺失等，也包括社會(huì)資本、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持和社會(huì)不平等因素。研究者通過分析疾病與貧困之間錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用邏輯，揭示“因病致貧、返貧”的發(fā)生機(jī)理[2]，例如有學(xué)者認(rèn)為，健康貧困的發(fā)生邏輯主要表現(xiàn)為健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性[3]。

二是健康扶貧的作用機(jī)理及效應(yīng)。健康扶貧主要通過降低貧困人口的健康脆弱性，斬?cái)唷凹膊?貧困-疾病”的惡性循環(huán)，進(jìn)而化解“因病致貧、返貧”的困境[4]。大量研究通過集中探討醫(yī)療保障在降低經(jīng)濟(jì)脆弱性方面的作用，認(rèn)為雖然各種醫(yī)療保障的反貧困效果不盡相同，但醫(yī)療保障能有效遏制貧困人口因病致貧、返貧。

三是健康扶貧的治理邏輯及治理體系構(gòu)建。遵循健康扶貧的發(fā)生邏輯、作用邏輯和實(shí)現(xiàn)邏輯的治理思路，健康貧困的治理邏輯在于醫(yī)療資源的公平配置、健康保障的多重疊加和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)接擴(kuò)展，最終實(shí)現(xiàn)健康貧困的協(xié)同治理[3]。同時(shí)，從消除供給性和需求性制度障礙入手，提高治理精準(zhǔn)化，構(gòu)建綜合性、多層次的健康扶貧治理體系[5]；通過醫(yī)療衛(wèi)生體系、公共衛(wèi)生體系和保障體系的相互協(xié)同，解決健康扶貧中的“看得起病”、“看得好病”、“方便看病”和“少生病”四位一體問題[6-7]。

綜上，既有文獻(xiàn)主要圍繞“健康貧困”與“健康扶貧”這一主題，傾向于從橫向的靜態(tài)視角展開事實(shí)或現(xiàn)象敘述及邏輯思辨分析，缺乏獨(dú)立的健康政策反貧困理論分析，更缺乏通過縱向的動(dòng)態(tài)分析視角審視健康反貧困治理。另外，既有研究也未對(duì)以下問題做出回答：健康扶貧從何而來，其歷史淵源及發(fā)展演變歷程是什么？作為大國(guó)治理的重要場(chǎng)域，健康反貧困政策在歷史演進(jìn)中呈現(xiàn)何種樣態(tài)的治理邏輯？健康反貧困治理邏輯發(fā)生演化的深層次推動(dòng)力量又是什么？這些問題，成為本文探討的邏輯起點(diǎn)。

二、健康反貧困治理的兩個(gè)分析維度

在中國(guó)治理研究中，越來越多的學(xué)者開始認(rèn)同和運(yùn)用具有中國(guó)特色的“治理”概念和理論。在“治理”的中國(guó)意蘊(yùn)下，健康反貧困治理是指國(guó)家通過健康政策與反貧困戰(zhàn)略在邏輯上的呼應(yīng)或操作中的結(jié)合，旨在實(shí)現(xiàn)“健康-消除貧困”良性互動(dòng)的方式、方法與途徑。國(guó)家治理的基本結(jié)構(gòu)包括理念、制度和行動(dòng)三個(gè)層面；國(guó)家治理邏輯不僅遵循“人民向往美好生活”的“價(jià)值邏輯”，同時(shí)也遵循治理體系現(xiàn)代化的“事實(shí)邏輯”[8]。在影響衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的所有因素中，政府為全體人民提供衛(wèi)生保健的意愿和能力是兩個(gè)基礎(chǔ)性的影響因素[9]。同樣，在健康反貧困治理中，國(guó)家治理理念和治理能力是貫穿70余年中國(guó)健康反貧困的兩條基本線索，也是分析健康反貧困治理的兩個(gè)基本維度。

(一)健康反貧困國(guó)家治理理念

國(guó)家治理理念是指在特定歷史時(shí)期確立的用以指導(dǎo)國(guó)家發(fā)展目標(biāo)和方向的主導(dǎo)性價(jià)值取向，它位于國(guó)家治理結(jié)構(gòu)的頂端，對(duì)于國(guó)家治理制度的設(shè)立和行動(dòng)起著統(tǒng)領(lǐng)的作用。國(guó)家治理理念是多元的，但公平與效率是所有國(guó)家治理理念的兩大核心訴求，也是國(guó)家治理的兩大基本理念。追求社會(huì)的公平正義是社會(huì)主義中國(guó)的一個(gè)基本目標(biāo)和核心價(jià)值，同時(shí)，追求效率在處于社會(huì)主義初級(jí)階段的中國(guó)也具有極其重要的意義。國(guó)家在特定歷史階段以何為先，決定了包括健康反貧困政策在內(nèi)的社會(huì)政策的制訂、實(shí)施和走向。

基于公平理念的健康反貧困治理意味著，國(guó)家不僅要幫助貧困人口減輕個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)，使之能夠看得起病，也要向貧困人口提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，使之能夠看得上病、看得好病；不僅要致力于斬?cái)唷凹膊?貧困”的惡性循環(huán)鏈條，也要致力于同時(shí)實(shí)現(xiàn)“全民健康”和“全面小康”的奮斗目標(biāo)。概言之，公平治理理念就是不論收入高低，人人都能基于公民健康權(quán)利公正、平等地享有均等的健康保障和健康服務(wù)。與之相對(duì)，基于效率的治理理念則是指國(guó)家把主要精力投入到經(jīng)濟(jì)發(fā)展上，期望隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，包括“因病致貧、返貧”在內(nèi)的所有社會(huì)問題都將迎刃而解，人們能否享有以及多大程度上享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要取決于自身的支付能力，不同收入群體在健康服務(wù)消費(fèi)上存在明顯的“飽餓不均”現(xiàn)象。

(二)健康反貧困國(guó)家治理能力

“國(guó)家能力”和“國(guó)家治理能力”這兩個(gè)概念既高度相關(guān)，又有所區(qū)別?！皣?guó)家能力”是“國(guó)家治理能力”的前置性條件和基礎(chǔ)；“國(guó)家治理能力”側(cè)重于國(guó)家運(yùn)用多種方式、方法和途徑對(duì)社會(huì)各項(xiàng)事務(wù)進(jìn)行處置干預(yù)的能力，它是“國(guó)家能力”在實(shí)踐中的具象化運(yùn)用。

基于研究視角的不同，學(xué)者們對(duì)于“國(guó)家能力”的理解，先后經(jīng)歷了一維、二維、三維乃至多維的發(fā)展演變過程[10]。借鑒國(guó)家治理能力“輸入能力-轉(zhuǎn)換能力-輸出能力”的研究范式[11]，健康反貧困中的治理能力可理解為，為了有效破解因病致貧、返貧問題，國(guó)家利用各種社會(huì)資源，設(shè)計(jì)、制定和實(shí)施相關(guān)制度、政策和規(guī)章的能力，它由資源汲取能力、制度建設(shè)能力和服務(wù)遞送能力三個(gè)基本要素構(gòu)成。其中，資源汲取能力是履行國(guó)家公共服務(wù)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，它包括稅收、財(cái)政、人力資源等，其中財(cái)政汲取能力是衡量資源汲取能力的重要指標(biāo)；制度建設(shè)能力是將資源轉(zhuǎn)化為公共服務(wù)提供的中間環(huán)節(jié)，它從制度和政策層面保證了公共服務(wù)職能的有效實(shí)施，制度化或規(guī)范化程度是衡量制度建設(shè)能力的顯著標(biāo)志；服務(wù)遞送能力是指國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)、組織和動(dòng)員體制內(nèi)外各方力量，實(shí)施制度和政策的行動(dòng)能力，社會(huì)動(dòng)員力是衡量服務(wù)遞送能力的關(guān)鍵指標(biāo)。國(guó)家治理能力三個(gè)要素之間并非是一種線性的相輔相成關(guān)系，它們之間不同形式的拼接組合，構(gòu)成了一副復(fù)雜的能力圖譜。國(guó)家治理能力可能位于強(qiáng)、弱譜系兩端的任何一點(diǎn)上，因而國(guó)家治理能力是相對(duì)的，也是動(dòng)態(tài)變化的。

治理理念和治理能力是兩個(gè)既相互關(guān)聯(lián)又相對(duì)獨(dú)立的概念。一方面，治理理念作為主導(dǎo)性價(jià)值取向，在相當(dāng)大的程度上影響著國(guó)家治理能力現(xiàn)代化的走向，而治理能力的現(xiàn)代化則是治理理念得以實(shí)現(xiàn)的有力支撐和保障；另一方面，治理理念和治理能力之間又具有相對(duì)獨(dú)立性，它們可以通過不同的作用方式影響國(guó)家治理體系的現(xiàn)代化進(jìn)程。依據(jù)國(guó)家治理理念的公平或效率取向、以及國(guó)家治理能力三個(gè)要素的不同強(qiáng)弱組合，分析中國(guó)健康反貧困政策的演變歷程，可以發(fā)現(xiàn)健康反貧困依次呈現(xiàn)為四種治理邏輯：即①政策分離-正激勵(lì)治理、②政策分離-負(fù)激勵(lì)治理、③單一制度嵌入治理、④全面綜合治理(見表1)。

表1 中國(guó)健康反貧困的四種治理邏輯

三、我國(guó)健康反貧困政策的歷史演進(jìn)及治理邏輯演化

新中國(guó)成立以來，健康與反貧困經(jīng)歷了從政策性分離到制度化結(jié)合兩大發(fā)展階段。所謂政策性分離，是指醫(yī)療衛(wèi)生政策雖然實(shí)際上對(duì)反貧困事業(yè)產(chǎn)生促進(jìn)或阻礙的作用，但在政策形式上，健康與反貧困沿著兩條平行的軌道各自運(yùn)行、互不交織；而制度化結(jié)合，則是指健康與反貧困無論在政策形式上，還是功能發(fā)揮上，均實(shí)現(xiàn)了彼此結(jié)合，在制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中，疾病治療構(gòu)成了反貧困的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

(一)從正激勵(lì)走向負(fù)激勵(lì)：健康與反貧困各行其道

從新中國(guó)成立到20世紀(jì)末，“健康”并未作為反貧困的一個(gè)內(nèi)容納入貧困治理范疇，相反，兩者分屬不同的社會(huì)政策領(lǐng)域、互不關(guān)聯(lián)；但在實(shí)際上，醫(yī)療衛(wèi)生政策一直對(duì)反貧困事業(yè)產(chǎn)生基礎(chǔ)性的影響作用。以1984年啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為分界線，可將健康與反貧困的政策性分離劃分為前后兩個(gè)時(shí)期。從國(guó)家治理角度看，在前一時(shí)期，公平的治理理念與“混合”的治理能力并存，醫(yī)療衛(wèi)生政策對(duì)減少貧困發(fā)揮了積極的促進(jìn)作用，呈現(xiàn)出基于政策分離的正激勵(lì)治理模式。后一時(shí)期，隨著治理理念由公平變?yōu)樾嗜∠?，?guó)家治理能力由單純的物質(zhì)性薄弱變?yōu)轶w制性薄弱,政府將衛(wèi)生保健籌資和服務(wù)供給的責(zé)任推給市場(chǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中追求利益最大化，農(nóng)民能否獲得醫(yī)療服務(wù)主要取決于自身收入，健康反貧困治理轉(zhuǎn)化為基于政策分離的負(fù)激勵(lì)治理模式。

1．政策分離與正激勵(lì)治理模式。新中國(guó)成立之初，面對(duì)十分落后的農(nóng)村衛(wèi)生條件，新政權(quán)基于公平的社會(huì)規(guī)范，提出了指導(dǎo)整個(gè)國(guó)家衛(wèi)生工作的“四大方針”，即“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”，在農(nóng)村建立起以縣級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為龍頭、公社衛(wèi)生院為樞紐、生產(chǎn)大隊(duì)衛(wèi)生所(醫(yī)療站)為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。此網(wǎng)的建立，為農(nóng)民提供了較好的基本醫(yī)療服務(wù)，大大緩解了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，同時(shí)也提高了大多數(shù)人的衛(wèi)生服務(wù)可及性。農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了支持體系、實(shí)施平臺(tái)和組織保障。合作醫(yī)療制度則是三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底和基礎(chǔ)，它使農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)更加鞏固和完善[12]。赤腳醫(yī)生隊(duì)伍是農(nóng)村合作醫(yī)療的重要力量，是合作醫(yī)療制度的忠實(shí)執(zhí)行者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1980年全國(guó)約有90%的行政村(生產(chǎn)大隊(duì))實(shí)行合作醫(yī)療，覆蓋了農(nóng)村85%的人口，共有125萬名赤腳醫(yī)生，承擔(dān)了全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)[13]。赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)被稱為中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的“三大法寶”，它以低廉的成本較好地保障和維護(hù)了農(nóng)村群眾的身體健康。

新中國(guó)成立之初的30年，政府秉承公平優(yōu)先的執(zhí)政理念，將有限的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)所產(chǎn)生的收益投向社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域。到70年代末，政府衛(wèi)生支出占GDP的比重不斷上升，1983年達(dá)到最高點(diǎn)[14]。國(guó)家強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生預(yù)防和初級(jí)衛(wèi)生保健，用較少的投入解決民眾的健康問題；實(shí)施合作醫(yī)療制度，以個(gè)人少量的投入和集體保障解決基本的看病問題[15]；實(shí)行赤腳醫(yī)生制度，采用簡(jiǎn)單實(shí)用技術(shù)為民眾提供低成本服務(wù)。積極的社會(huì)政策大大促進(jìn)了人力資本的積累。教育和醫(yī)療服務(wù)的改善為農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展儲(chǔ)備了大量的人力資本，而人力資本的提升是阻斷貧困代際傳遞的最有效的途徑[16]。1978年以來，在主要依賴發(fā)展經(jīng)濟(jì)推動(dòng)大規(guī)模減貧的歷史時(shí)期，由積極的社會(huì)政策所釋放出的人口紅利為我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供了不竭動(dòng)力。因此，這一時(shí)期中國(guó)健康與反貧困雖然在政策上相互獨(dú)立，但積極健康政策以及由此而帶來的巨大健康收益，為后來的反貧困事業(yè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

我們是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低的情況下取得這些健康成就的。囿于國(guó)家低下的財(cái)政能力，政府在健康政策中的角色只是充當(dāng)“幫助者”，而不是“主導(dǎo)者”[12]。但是，在資源汲取方面的物質(zhì)性基礎(chǔ)十分薄弱的條件下，政府依賴高度的政治動(dòng)員機(jī)制，初步建立起一個(gè)能夠以人們可以負(fù)擔(dān)的價(jià)格為所有居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)的體系[9]，搭建起以強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健為基本特征的健康制度框架；國(guó)家廣泛動(dòng)員一切社會(huì)力量、尤其是發(fā)動(dòng)群眾參與公共衛(wèi)生治理，如號(hào)召全民開展“愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”；農(nóng)民依靠自己的力量，自創(chuàng)共同集資、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)的群集性、公益性健康保障制度——合作醫(yī)療制度，政府的職能主要體現(xiàn)在對(duì)合作醫(yī)療的外部扶持和政策宣傳推廣上。總之，這一時(shí)期，政府資源汲取能力非常有限，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的能力和社會(huì)動(dòng)員能力則較強(qiáng)，國(guó)家治理能力呈混合狀態(tài)；國(guó)家堅(jiān)持公平治理理念，以較低的衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)了較高的健康產(chǎn)出，對(duì)后期減貧成效產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

2．政策分離與負(fù)激勵(lì)治理模式。1984年，我國(guó)正式啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，“醫(yī)改”的指導(dǎo)思想是放權(quán)讓利、擴(kuò)大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。1985年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干問題的報(bào)告》指出，為了加快衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活。1989年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》中，提出開展有償服務(wù)，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”“以工助醫(yī)”等政策。市場(chǎng)化改革在極大調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員工作積極性的同時(shí)，也致使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的趨利行為日益嚴(yán)重。此后，雖然政府在理念上認(rèn)識(shí)到“對(duì)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負(fù)有重要責(zé)任”，但在實(shí)踐中，市場(chǎng)化改革取向一直延續(xù)到本世紀(jì)初。醫(yī)療衛(wèi)生的市場(chǎng)化改革不僅導(dǎo)致政府衛(wèi)生籌資責(zé)任缺位，也導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體系受到巨大沖擊，最終導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生的公平性下降。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效排序中，我國(guó)排在第144位；在衛(wèi)生籌資與分配公平性評(píng)估排序中，我國(guó)排在第188位，全球倒數(shù)第四，與20年前相比形成了巨大反差[9]。

在衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府衛(wèi)生支出的規(guī)模顯示政府對(duì)衛(wèi)生保健事業(yè)的重視程度，衛(wèi)生費(fèi)用支出的結(jié)構(gòu)反映衛(wèi)生保健籌資的公平程度。圖1顯示，從20世紀(jì)90年代初期，政府衛(wèi)生支出無論占GDP的比重還是占財(cái)政支出的比重都在一路下滑，到1995-1996年政府衛(wèi)生支出占GDP的比重跌至歷史最低點(diǎn)，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重在2001-2002年跌至低谷。

圖1 政府衛(wèi)生支出比重(1978-2017年)數(shù)據(jù)來源：《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》

圖2反映的是衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府還是主要由個(gè)人負(fù)擔(dān)。如果衛(wèi)生費(fèi)用主要由個(gè)人負(fù)擔(dān)，收入和財(cái)富的分配在很大程度上決定了人們是否能獲取必要的醫(yī)療保健服務(wù)；如果衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān)，即使是窮人也能夠享受起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而有利于提高全民族的健康水平[14]。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由改革開放初期的36.2%下降到1990年的25.1%，之后持續(xù)下降到2000年的15.5%；而個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從1980年的21.2%持續(xù)攀升到2000-2001年的60%。

圖2 我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(1978-2017年)數(shù)據(jù)來源：《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》

衛(wèi)生健康事業(yè)投入的不足和衛(wèi)生籌資公平性的下降，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)消費(fèi)的不公平。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的利用主要由支付能力決定時(shí)，許多人、尤其是低收入者，將面臨疾病造成的巨大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，甚至因病致貧[9]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告的數(shù)據(jù)，1993-2003年，農(nóng)村兩周患者未就診比例增長(zhǎng)顯著，應(yīng)住院未住院率雖有所下降，但其中因經(jīng)濟(jì)困難未住院的比例卻在不斷增長(zhǎng)，達(dá)到2003年的75.4%；同年，因經(jīng)濟(jì)困難而提前出院的比例也增至67.3%(見表2)。而且收入越低的農(nóng)村人口，未就醫(yī)的比例也越高。1993-2003年，收入低下成為嚴(yán)重制約農(nóng)民接受住院服務(wù)的重要因素。這種狀況意味著，不到萬不得已，低收入人群不會(huì)去醫(yī)院尋求治療，“小病拖、大病扛”成為農(nóng)村低收入人群的真實(shí)寫照。小病不及時(shí)就醫(yī)，可能會(huì)發(fā)展為大病，大病的延誤則不僅易于發(fā)生巨額衛(wèi)生支出，而且可能危害健康甚至喪失勞動(dòng)能力，而健康和勞動(dòng)能力的喪失則導(dǎo)致貧困的加深，最終形成“疾病-貧困”的惡性循環(huán)。第三次和第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，1998-2008年，在農(nóng)村貧困家庭致貧的原因構(gòu)成中，“勞動(dòng)力少”和“疾病或損傷”是其致貧的主要原因，其中因“疾病或損傷”致貧的比例增加最為明顯，從1998年的21.6%增長(zhǎng)到2003年的33.4%、2008年的37.8%，成為農(nóng)村貧困家庭致貧的首要因素。可見，衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)的雙重不公平，在很大程度上導(dǎo)致因病致貧、返貧問題的產(chǎn)生。這一時(shí)期，雖然從政策形式上看健康與貧困無交集，但由于“疾病-貧困”事實(shí)上的相互交織，醫(yī)療不公平實(shí)際上嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村扶貧事業(yè)的發(fā)展。

總的來看，這一時(shí)期，政府在治理理念上由前期的公平取向轉(zhuǎn)變?yōu)樾嗜∠颉?0世紀(jì)80年代和90年代初期實(shí)行的財(cái)政分權(quán)化，進(jìn)一步削弱了政府的財(cái)政汲取能力，即使與低收入國(guó)家相比，我國(guó)政府、尤其是中央政府的汲取能力都顯得很弱[9]。弱財(cái)政汲取能力意味著政府沒有財(cái)力為衛(wèi)生健康服務(wù)“買單”。當(dāng)包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的社會(huì)福利主要依靠社會(huì)成員在市場(chǎng)價(jià)格下自己購(gòu)買時(shí)，市場(chǎng)化改革使“社會(huì)公平在1990年代中后期陷入危機(jī)之中”[17]。同時(shí)，這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生的制度化程度和社會(huì)動(dòng)員程度很低，國(guó)家治理能力由前期的物質(zhì)性薄弱轉(zhuǎn)變?yōu)轶w制性薄弱。國(guó)家治理理念的效率取向和治理能力的薄弱，導(dǎo)致政府在健康治理中采取單一的市場(chǎng)化手段，放棄基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的責(zé)任，最終導(dǎo)致“因病致貧、返貧”問題的加重。

表2 農(nóng)民未就醫(yī)及經(jīng)濟(jì)困難比例(%)

(二)從單一嵌入走向全面融合：健康與反貧困的制度化結(jié)合

21世紀(jì)以來，政府對(duì)健康反貧困事業(yè)的政策導(dǎo)向發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，以發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)促扶貧事業(yè)發(fā)展進(jìn)入到國(guó)家扶貧戰(zhàn)略的視野和規(guī)劃中。以2002年中共中央、國(guó)務(wù)院《進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》為標(biāo)志，我國(guó)健康與反貧困進(jìn)入制度化結(jié)合階段。以2015年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》作為節(jié)點(diǎn)，該階段可劃分為前后兩個(gè)時(shí)期。在前一時(shí)期，國(guó)家開始把醫(yī)療保障納入農(nóng)村扶貧開發(fā)事業(yè)之中，主要依靠建立和鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助制度來化解醫(yī)療衛(wèi)生“支出性貧困”；在此時(shí)期，公平治理理念重新確立，國(guó)家治理能力不斷增強(qiáng)，健康反貧困治理呈現(xiàn)為單一制度嵌入扶貧局面。進(jìn)入新時(shí)期以來，公平治理理念愈加鞏固，國(guó)家治理能力日益提升，從醫(yī)療保障扶貧、分類精準(zhǔn)救治、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、公共衛(wèi)生和疾病防控四個(gè)方面同時(shí)發(fā)力，形成了“四位一體”大健康扶貧格局，將健康政策融入精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧戰(zhàn)略之中，健康反貧困基本形成全方位的制度融合扶貧治理格局。

1.單一制度嵌入扶貧治理模式。針對(duì)薄弱的農(nóng)村衛(wèi)生狀況，2002年中共中央、國(guó)務(wù)院作出《進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要把“衛(wèi)生扶貧”納入扶貧計(jì)劃，作為政府扶貧工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，并在國(guó)家扶貧資金總量中逐步加大對(duì)衛(wèi)生扶貧的投入。根據(jù)“決定”精神，2003年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，提出到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)村健康水平。這是國(guó)家首次明確提出，要求各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療給予支持，標(biāo)志著農(nóng)村醫(yī)療保障制度開始由農(nóng)民互助合作向由政府資助加個(gè)人繳費(fèi)的新型合作醫(yī)療制度轉(zhuǎn)化[18]。2003年，民政部等部門發(fā)布《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，通過政府撥款和社會(huì)各界資源捐助等多渠道籌資，對(duì)患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助。2009年，民政部等部門提出《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，要求不斷強(qiáng)化政府責(zé)任，在原有基礎(chǔ)上，逐步將其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員納入醫(yī)療救助范圍，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。2012年，民政部等部門下發(fā)《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見》，提出逐步擴(kuò)大和提高重特大疾病的救助病種和救助水平，著力解決患重特大疾病貧困患者經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，仍難以負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用。同年，衛(wèi)生部等部門發(fā)出《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，提出將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到75%，將上限提高到全國(guó)農(nóng)村居民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元；“通知”還提出建立穩(wěn)定的重特大疾病保障機(jī)制，切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧問題。

數(shù)據(jù)顯示，2003年農(nóng)村醫(yī)療參合率還只有9.5%，從2004年開始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)起，農(nóng)村參合率迅速提高，2004年猛增至72.6%，2008年增加到91.5%，2017年達(dá)100%；人均籌資標(biāo)準(zhǔn)也由最初的30元增加到2008年的96.3元和2017年的613.5元。2005-2012年，農(nóng)村醫(yī)療救助由855萬人次增加到5974.2萬人次，醫(yī)療救助支出金額也由5.7億元增加到132.9億元。自2012年推出新農(nóng)合大病保障試點(diǎn)，參合農(nóng)民因患大病而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，先根據(jù)新農(nóng)合政策對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償，再對(duì)自付費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，這樣就在原有基礎(chǔ)上提高報(bào)銷比例10-15%；2016年，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療救助制度在內(nèi)的基本醫(yī)療保障體系為保障農(nóng)民健康、減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、防范致貧風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮了重要作用[19]。疾病-貧困惡性循環(huán)的結(jié)果是“因病滯貧”，它本質(zhì)上是一種“支出性貧困”，而農(nóng)村醫(yī)療保障制度是“支出性貧困”的有效化解機(jī)制[20]。有研究表明，新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助這“三重醫(yī)療保障”反貧困效果顯著，能有效遏制農(nóng)村貧困人口“因病致貧、因病返貧”[21]。但也有人認(rèn)為，農(nóng)村醫(yī)療保障對(duì)減少大病災(zāi)難性醫(yī)療支出和因病致貧的效果有限，甚至并不具備減貧作用[22]。究其原因，一方面在于醫(yī)療保障在制度設(shè)計(jì)上的不完善，如醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例相對(duì)較低，且無法有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療保障減貧效果較弱[23]；另一方面在于醫(yī)療保障在反貧困中的關(guān)口過于靠后，也忽略了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于反貧困的價(jià)值作用，這種“單兵突進(jìn)”式的治理方式存在不少弊端。所以，只有同時(shí)從供方和需方“雙管齊下”，不斷深化改革，才能充分發(fā)揮醫(yī)療保障反貧困的潛在效應(yīng)，有效減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生。

2.系統(tǒng)制度整體融合扶貧治理模式。2015年，《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》正式把精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧作為扶貧開發(fā)的基本方略，全面打響脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)?！稕Q定》明確提出，將“開展醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助脫貧”作為主要舉措，實(shí)施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧、因病返貧。2018年，《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)計(jì)劃的指導(dǎo)意見》提出，要嚴(yán)格按照“兩不愁、三保障”要求，強(qiáng)化到村到戶到人精準(zhǔn)幫扶舉措，深入實(shí)施健康扶貧工程。

在新的歷史時(shí)期，為破解困難群眾重特大疾病保障難題、阻斷疾病與貧困的惡性循環(huán)鏈條，政府繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)制度的提檔升級(jí)。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》，提出擴(kuò)大救助對(duì)象范圍，逐步將低收入救助對(duì)象及其他特殊困難人員納入救助范圍；提高救助水平，對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象全面取消救助門檻，對(duì)因病致貧家庭重病患者起付線以上的自付費(fèi)用給予資助；加強(qiáng)制度內(nèi)外協(xié)調(diào)，2015年底前將城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度整合為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。為消除新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度因城鄉(xiāng)分割而產(chǎn)生的問題，2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“六統(tǒng)一”(1)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。。2018年，新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局等部門印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018-2020年)》，提出到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助范圍，醫(yī)療保障水平明顯提高，基本醫(yī)療保障更加有力。

與此同時(shí)，政府制定和實(shí)施健康扶貧工程，將健康扶貧融入精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧基本方略之中。2016年，為貫徹落實(shí)關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的戰(zhàn)略部署，防止因病致貧、因病返貧，推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程指導(dǎo)意見》，提出到2020年，通過提升農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平和貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，使貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因病致貧、返貧問題得到根本解決。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委等5部門聯(lián)合印發(fā)《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》，將每一項(xiàng)行動(dòng)的責(zé)任主體分解、落實(shí)到位，明確了時(shí)間表和路線圖，致力于解決政策落地“最后一公里”問題。針對(duì)農(nóng)村貧困人口因病致貧、返貧問題，整合資源、綜合施策，從源頭控制到分類救治，再到醫(yī)療費(fèi)用保障，進(jìn)行全過程干預(yù)?！吨袊?guó)健康扶貧研究報(bào)告》對(duì)健康扶貧工程實(shí)施效果進(jìn)行了初步評(píng)估，結(jié)果顯示：截至2017年底，建檔立卡的因病致貧、因病返貧981萬戶、2856萬人中，已經(jīng)有571萬戶、1730萬人脫貧，脫貧率達(dá)58.2%，因病致貧返貧戶脫貧進(jìn)度與整體脫貧進(jìn)度基本同步。

綜上所述，21世紀(jì)以來，我國(guó)在健康反貧困領(lǐng)域密集推出多項(xiàng)綜合性和專門性政策措施。從早期的“衛(wèi)生扶貧”到后來的“健康扶貧”，政府對(duì)于貧困的本質(zhì)和健康反貧困作用的認(rèn)知越來越深刻，健康與扶貧在政策和實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)了制度化的結(jié)合，健康扶貧成為國(guó)家精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧方略的有機(jī)組成部分。當(dāng)國(guó)家籌集大量資源開啟權(quán)力和服務(wù)回歸進(jìn)程，特別是國(guó)家運(yùn)用“混合了運(yùn)動(dòng)治理與常規(guī)治理的復(fù)合型治理模式”[24]，領(lǐng)導(dǎo)、組織和動(dòng)員社會(huì)各方力量打響脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，不僅意味著基于公平的治理理念在新世紀(jì)的重新確立，也意味著國(guó)家治理能力的不斷增強(qiáng)。尤其是十八大以來，黨和政府更是堅(jiān)持“以人民為中心”的執(zhí)政理念，如將“堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)”作為實(shí)施健康扶貧工程的首要原則，公平治理理念在健康扶貧政策設(shè)計(jì)與實(shí)踐中體現(xiàn)得越來越明顯。在國(guó)家治理能力方面，隨著分稅制改革以來財(cái)政收入重新集中，國(guó)家的財(cái)政汲取能力不斷提高；隨著“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”和“醫(yī)療救助”等政策措施的不斷推出和完善，解決因病致貧、因病返貧問題開始走上制度化軌道。進(jìn)入精準(zhǔn)扶貧時(shí)代，健康扶貧的政府多部門協(xié)同、政府與社會(huì)協(xié)作治理格局基本形成，服務(wù)輸送能力也得到大幅提升。例如，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等15部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程指導(dǎo)意見》提出，從多個(gè)環(huán)節(jié)“充分動(dòng)員社會(huì)力量”，如完善鼓勵(lì)企業(yè)、社會(huì)組織、公民個(gè)人參與健康扶貧的政策措施。由此形成“堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引導(dǎo)社會(huì)組織、企業(yè)、個(gè)人等社會(huì)力量有序參與，初步形成合力攻堅(jiān)的態(tài)勢(shì)”[1]?？梢?，新世紀(jì)以來，鑒于社會(huì)動(dòng)員能力尚不充分，健康反貧困治理過程呈現(xiàn)為混合國(guó)家治理能力和公平治理理念并存的特征；進(jìn)入新時(shí)代，體現(xiàn)為公平治理理念不斷強(qiáng)化和國(guó)家治理能力不斷加強(qiáng)的雙強(qiáng)格局。

四、總結(jié)

本文從國(guó)家治理理念和國(guó)家治理能力兩個(gè)維度提出一個(gè)歷時(shí)性的治理分析視角，并以此來解析我國(guó)健康反貧困政策演變歷程。在新的國(guó)家治理分析視角下，中國(guó)健康反貧困相繼經(jīng)歷了四種治理范式的轉(zhuǎn)變。新中國(guó)前30年，通過運(yùn)用赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)“三大法寶”，我們?cè)诮?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱的條件下取得了健康事業(yè)的巨大成就，為改革開放以來的經(jīng)濟(jì)騰飛和扶貧事業(yè)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，健康與反貧困呈現(xiàn)出政策分離-正激勵(lì)治理狀況。80年代以來，我國(guó)開啟了醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革進(jìn)程，政府衛(wèi)生籌資和服務(wù)供給的責(zé)任弱化，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)變成營(yíng)利的場(chǎng)所，不同收入群體存在明顯的健康不公平狀況，貧困人口面臨巨大的因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)，健康與反貧困呈現(xiàn)政策分離-負(fù)激勵(lì)治理形態(tài)。新世紀(jì)以來，以2002年“衛(wèi)生扶貧”概念的提出為標(biāo)志，健康與扶貧政策開始了制度化的耦合。政府相繼推出和鞏固新農(nóng)合和醫(yī)療救助等多項(xiàng)醫(yī)療保障制度，旨在有效化解人們因疾病帶來的“支出性貧困”；這一時(shí)期，主要依賴醫(yī)療保障開展有針對(duì)性的扶貧，健康扶貧呈現(xiàn)單一制度嵌入扶貧治理模式。進(jìn)入健康扶貧新時(shí)期，國(guó)家認(rèn)識(shí)到單純依賴醫(yī)療保障扶貧的局限性，一方面對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行完善和提升，另一方面把醫(yī)療保障扶貧拓展為健康扶貧，構(gòu)建起醫(yī)療保障(看得起病)、分類救治(看得好病)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和服務(wù)能力建設(shè)(看得上病)、公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防(少生病)“四位一體”的大健康扶貧格局，健康反貧困一攬子制度與政策融合扶貧模式基本形成。

中國(guó)語境下的國(guó)家治理明顯不同于西方新自由主義話語體系下的治理理論。西方國(guó)家的治理一味強(qiáng)調(diào)非國(guó)家的自主性治理，主張國(guó)家退后甚至退場(chǎng)；而我國(guó)的治理則堅(jiān)持政府主導(dǎo)和“問題導(dǎo)向”，采取一切手段治理各項(xiàng)事務(wù)，黨委和政府在其中扮演著關(guān)鍵性的角色。這種巨大的反差表明，中國(guó)共產(chǎn)黨和政府一直在以自身獨(dú)特的方式治國(guó)理政，并逐漸形成了中國(guó)特色社會(huì)主義的治理模式和道路。長(zhǎng)期的健康和扶貧事業(yè)發(fā)展逐漸形成了有中國(guó)特色社會(huì)主義健康反貧困治理模式。不同于強(qiáng)調(diào)國(guó)家治理能力對(duì)促進(jìn)治理體系現(xiàn)代化的貢獻(xiàn)而忽視治理理念的論斷，我國(guó)健康反貧困治理邏輯的演化軌跡表明，雖然健康反貧困一定程度上受到國(guó)家治理能力的制約，但國(guó)家治理理念才是最根本的影響因素。如果堅(jiān)持公平的治理理念，即使國(guó)家治理能力有限，也能取得巨大的健康成就，新中國(guó)前30年的經(jīng)驗(yàn)證明了這一點(diǎn)；相反，效率取向的治理理念則容易弱化治理能力，從而極易導(dǎo)致健康反貧困的弱治理局面，引發(fā)“因病致貧、返貧”。從這個(gè)意義上說，健康反貧困治理也可以理解為國(guó)家基于自身價(jià)值取向和發(fā)展目標(biāo)，對(duì)治理方式、方法、手段和途徑所進(jìn)行的理性選擇和制度建構(gòu)。研究中國(guó)健康反貧困政策演進(jìn)歷程與治理邏輯演化，不僅有助于深化對(duì)健康反貧困治理有效形式和治理規(guī)律的認(rèn)知，也有助于建構(gòu)具有中國(guó)特色的健康反貧困理論體系。