龐德湘教授之腫瘤臨證理論研究體會*

閆文濤, 陳孝永,曹玉舉,李 健,趙 丹

1.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院內(nèi)科(鄭州 450016),2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院病原教研室(齊齊哈爾161005)

龐德湘教授為浙江省名老中醫(yī)，在40余年的從醫(yī)經(jīng)歷中積累了十分豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，尤其是在惡性腫瘤的中醫(yī)及中西醫(yī)聯(lián)合診療方面具有獨(dú)到見解。中醫(yī)理論中將惡性腫瘤歸入“瘤、癥、痂、痞、塊”等范疇[1-3]。中醫(yī)以辨證施治為原則，注重觀察患者具體的脈象、舌象等變化據(jù)此辨證治療[4-6]。而西醫(yī)則注重診斷具體疾病，根據(jù)疾病癥狀給予對癥治療。兩者間側(cè)重點(diǎn)不同，治療思路、方法等均有所不同。西醫(yī)治療方法直接、起效迅速，但對于腫瘤形成的機(jī)制并不進(jìn)行干預(yù)，致使西醫(yī)治療后雖然療效值得肯定但易于復(fù)發(fā)，并且對于晚期惡性腫瘤的治療療效多不理想。中醫(yī)在腫瘤治療方面具有獨(dú)到優(yōu)勢，但治療主要是通過改善患者機(jī)制環(huán)境而不能直接根除腫瘤病灶，因此臨床療效多不及西醫(yī)手術(shù)治療，但遠(yuǎn)期療效則優(yōu)于西醫(yī)治療。中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用方可相互助益，提高療效。龐教授秉承祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，將腫瘤的中醫(yī)歸納為單純中醫(yī)治療與中西醫(yī)聯(lián)合兩個大類，又將兩大類劃分為五群及下轄十一段。本文對本院研習(xí)龐教授中醫(yī)治療惡性腫瘤的兩類、五群、十一段鑒證分治學(xué)術(shù)理論體會加以詳細(xì)闡述。

1概述龐教授將西醫(yī)臨床分期概念引入中醫(yī)治療中，把單純中醫(yī)治療的患者劃分為早、中、晚三個階段。將中西醫(yī)聯(lián)合治療的患者由于西醫(yī)手術(shù)治療、放化療、靶向治療等不同療法而使患者的個體證型發(fā)生不同變化，可分為圍術(shù)期患者、術(shù)后恢復(fù)患者、保守治療患者以及終末期患者。對于不同階段的患者以相應(yīng)階段辨證原則進(jìn)行診治，能夠有效提高腫瘤療效。

2單純中醫(yī)治療臨床上某些惡性腫瘤早期并無典型表現(xiàn)，確診時(shí)多處于中晚期已經(jīng)喪失了手術(shù)治療良機(jī)；部分患者確診惡性腫瘤時(shí)患者年齡較高無法耐受手術(shù)治療、放化療法；亦有部分患者因經(jīng)濟(jì)條件或宗教信仰等原因而無法采取手術(shù)、放療、化療[7-9]。此類患者因未接受手術(shù)、放化療等治療，機(jī)體正氣損傷較小，多可接受中醫(yī)中藥治療。對于此類患者的治療應(yīng)以消瘤、延年、緩疾為主要目的。應(yīng)以患者的虛實(shí)寒熱為本，辨證、辨病結(jié)合。主要可分為早期、中期、晚期三個階段，給予不同治療。

2.1 早期階段 這一階段的患者因未接受手術(shù)、放療、化療等攻伐類治療，元?dú)鈸p傷較小，癌毒入體較淺，治療應(yīng)以攻下、驅(qū)邪為主要原則[10-12]?？梢躁庩柟シe丸、香棱丸、妙應(yīng)丸等方為基礎(chǔ)結(jié)合患者個體情況化裁用藥，可適當(dāng)應(yīng)用斑蝥、大黃、蜈蚣、全蝎、麻黃、蟾蜍、附子等藥性剛猛的藥物。斑蝥、雄黃、蟾蜍等藥物經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為具有明確的拮抗惡性腫瘤的作用，其相關(guān)制劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的臨床治療當(dāng)中[13-15]。

2.2 中期階段 這一階段中的患者毒性入體漸深、正氣耗損、病已大成，此時(shí)用藥應(yīng)以攻下佐以扶正?？捎诜稣惙絼┑幕A(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、理氣解郁等功效的藥物[16-17]?？稍诿顟?yīng)丸、陰陽攻積丸、鱉甲煎丸、逐瘀湯類方劑、大黃蟲丸、西黃丸、澤漆湯等方劑的基礎(chǔ)上化裁用藥[18-20]。

2.3 晚期階段 這一時(shí)期的患者病已入骨，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明晚期患者多出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等癥狀。此時(shí)的患者正氣耗竭、諸證群起、病證繁復(fù)。治療以扶正、緩急為主。脾、胃均為后天之根本，胃氣有則可生，胃氣無則可亡，晚期患者大多默默不欲飲食，而人失五谷精微滋養(yǎng)則命不久矣。此時(shí)治療以強(qiáng)胃健脾、充盈后天為主。減輕攻伐，根據(jù)患者的主要癥狀、驟發(fā)癥狀用藥務(wù)使癥狀緩解、減輕患者痛苦不適、延長患者生命為要。臨床上可于八珍湯、歸脾湯、沙參麥冬湯、補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸等為基礎(chǔ)化裁用藥。

3中西醫(yī)聯(lián)合治療

3.1 圍術(shù)期患者 圍術(shù)期患者包括術(shù)前及術(shù)后2周以內(nèi)的患者。惡性腫瘤患者在術(shù)前因疾病因素、心理因素等原因?qū)е聶C(jī)體整體水平、免疫能力、營養(yǎng)水平等下降，為了提高患者對于手術(shù)治療的耐受度，此時(shí)可給予中藥治療。術(shù)后2周為是手術(shù)恢復(fù)階段，此時(shí)患者因腫瘤、手術(shù)過程、麻醉等原因免疫能力低下，且易出現(xiàn)頭暈、納差、乏力、創(chuàng)口疼痛以及術(shù)后感染等癥狀。此時(shí)患者病證自實(shí)入虛，且合并血瘀氣滯，應(yīng)以促進(jìn)創(chuàng)口愈合、提高免疫功能、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等為治療目的。應(yīng)以安神養(yǎng)心、疏肝化郁、和胃健脾等為治則。臨床應(yīng)于丹梔逍遙散、溫膽湯、歸脾湯等為基礎(chǔ)方化裁用藥。丹梔逍遙散主要功效為疏肝解郁，主治月經(jīng)不調(diào)，但此方應(yīng)用于腫瘤圍術(shù)期患者中能夠安神、疏肝、化郁、養(yǎng)心；現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為本方具有抗焦慮的作用。術(shù)后患者元?dú)馐軗p、臟腑氣機(jī)失調(diào)、氣滯血瘀、水濕壅盛，此時(shí)給予利水化瘀、理氣活血類藥物，如血府逐瘀湯、金鈴子散、復(fù)元活血湯等化裁治療，具有促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)口盡早愈合、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥、提高后續(xù)治療耐受性等作用。復(fù)元活血湯多用于外傷所致的胸脅疼痛，應(yīng)用于胸腹部手術(shù)后具有較好的鎮(zhèn)痛作用，有利于患者術(shù)后康復(fù)，并且因其良好的鎮(zhèn)痛效果能夠極大的緩解患者術(shù)后疼痛不適，使患者術(shù)后得以盡早開展床上、床旁活動從而對提高免疫能力、預(yù)防并發(fā)癥等起到理想作用。龐教授在對這一階段患者的治療中喜用丹參，可收安神養(yǎng)血、化瘀清毒之效。

3.2 術(shù)后恢復(fù)患者 術(shù)后恢復(fù)期是指術(shù)后2周以后，此時(shí)患者腫瘤已經(jīng)手術(shù)切除，但患者機(jī)體羸弱、氣機(jī)不暢且余毒未盡。西醫(yī)理論認(rèn)為此時(shí)患者惡性腫瘤病灶消除，但或有隱匿的微小病灶或癌前病變細(xì)胞、惡性腫瘤細(xì)胞等殘留，因此多給予放療、化療預(yù)防復(fù)發(fā)。其一，輔助化療的患者，因化療藥物的毒副作用可使患者出現(xiàn)嘔吐、納差、噯氣、泄瀉、便秘、乏力等臟腑傷損之證。蓋因化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)亦可對臟腑正常細(xì)胞造成損傷，其中尤以脾、腎最為顯著。脾為后天為本，腎為先天之本，脾主一身水谷精微運(yùn)化之功，腎主骨生髓而通于腦，脾損則可見運(yùn)化失調(diào)、消化不良之相關(guān)諸癥，腎虛則可見骨髓抑制相關(guān)諸癥。瘤疾本因脾腎正氣不足，而遭外邪侵體久而成病。這一時(shí)期應(yīng)以健脾、補(bǔ)腎、和胃、疏肝為治療原則，促使患者盡早恢復(fù)食欲，以飲食得于后天調(diào)補(bǔ)。此時(shí)可以六味地黃丸系列方劑、健脾開胃湯、黃芪桂枝五物湯等為基礎(chǔ)化裁用藥。其二，輔助放療的患者，放射治療的患者受到放射線導(dǎo)致的熱毒傷陰之證，主要可見口渴、咽喉灼痛、唇舌干燥、干咳少痰、惡心嘔吐、納差、疲勞乏力、骨髓抑制、皮膚潰瘍以及放射性損傷等熱毒侵體之證。因此治療應(yīng)以滋陰清熱、解毒潤燥、補(bǔ)氣養(yǎng)血為主。對于頭頸部放療的患者可于百合地黃湯、黃連解毒湯的基礎(chǔ)上化裁用藥；胸部放療患者則可采取沙竹葉石膏湯、參麥冬湯等方劑化裁用藥；腹部放療患者則可給予八正散、葛根芩連湯等化裁用藥。對于驟發(fā)之癥如口干者可給予烏梅丸，咳嗽者以百部加百合，腹瀉者以黃連、馬齒莧，口瘡以連翹、黃柏等緩急。其三，康復(fù)治療患者，西醫(yī)對于這一階段的患者僅給予定期復(fù)查不予治療干預(yù)。但此時(shí)患者易發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。雖然西醫(yī)在這一階段亦提出“維持化療”方案，但由于化療的副毒作用較大，患者耐受性低因此限制了這一方案的臨床應(yīng)用。中醫(yī)本著治未病原則，在未復(fù)發(fā)、未轉(zhuǎn)移時(shí)給予治療，一方面持續(xù)緩解放化療給患者造成的不適，另一方面則能夠積極預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。在放化療法后半年左右，給予消瘤、散結(jié)、活血、扶正、滋陰、養(yǎng)血等藥物進(jìn)行治療。例如非小細(xì)胞肺癌康復(fù)期患者給予肺金生方化裁，臨床用藥可選用人參、太子參、紫參、澤漆、黃芩、白前、膽南星、甘草、紅豆杉、蜂房等藥物，攻補(bǔ)兼?zhèn)洹?/p>

4保守治療患者保守治療是指腫瘤但未采取手術(shù)治療的患者，包括新輔助治療、靶向治療等患者。此類患者大多為腫瘤晚期患者或高齡腫瘤患者或?yàn)檎?guī)治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者，新輔助放化療、姑息放化療等放化療的療程較短、損傷較小，但患者腫瘤病情較重。此時(shí)治療應(yīng)以緩解患者不適、扶正升陽為主要原則，以帶病延年為主要治療目的。中醫(yī)干預(yù)之目的在于匡扶正氣，使之順利完成手術(shù)或放化療。患者體質(zhì)因前期治療受損、元?dú)獠蛔闱野┒旧钊耄T多群起。用藥應(yīng)于扶正的基礎(chǔ)上給予引邪下行、予而不奪、生而不殺、攻而不傷為主。治療患者的主要癥狀，例如急性便秘者給予復(fù)方承氣湯類方劑，緩癥則給予梔子金花等化裁治療，以潤為要不傷脾胃。同時(shí)，此時(shí)患者陰陽兩虛，可給予溫陽滋陰類藥物輔助患者進(jìn)行靶向、免疫、內(nèi)分泌等治療，例如知柏地黃湯、歸芍地黃湯、二仙湯等。

5終末期患者終末期患者是指生存時(shí)間大約少于3個月的患者。這一階段的患者氣機(jī)枯竭、神智渙散，此時(shí)患者多無法主動飲食，喪失生活自理能力。此時(shí)患者癌毒入髓，臟腑經(jīng)絡(luò)盡被毒素所侵，陰陽衰敗、氣血耗竭，病入膏肓之證。如有能飲食則應(yīng)保護(hù)胃氣，以和胃健脾、延長生命為主。用藥可選用選用陳皮、佛手、蘇梗、綠萼梅等醒脾之藥。

綜上所述，中醫(yī)中藥對于腫瘤的治療具有重要的不可或缺的作用。無論是單純應(yīng)用中藥治療還是在西醫(yī)治療的過程中輔助治療，中醫(yī)治療均須詳細(xì)辨證，并根據(jù)患者腫瘤病程的演進(jìn)過程于不同階段給予不同臨證治療。龐教授對于腫瘤各階段的臨證用藥理論具有療效理想、針對性明顯的優(yōu)勢。傳統(tǒng)中醫(yī)治療以經(jīng)驗(yàn)為主，不利于理論精華的傳承與掌握，而龐教授的“群段”分治臨證理論，將腫瘤患者劃分為二類、五群、十一段，分別給予辨證、用藥的經(jīng)驗(yàn)介紹，量化了治療經(jīng)驗(yàn)，使同仁與后人更易掌握。

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