改良超聲介入無(wú)水乙醇注射法治療腎囊腫的臨床應(yīng)用

鄭寧 章健全 劉志聰 舒耀明 陳佳斌

改良超聲介入無(wú)水乙醇注射法治療腎囊腫的臨床應(yīng)用

鄭寧 章健全 劉志聰 舒耀明 陳佳斌

腎囊腫是泌尿外科的常見病，當(dāng)囊腫增大時(shí)，患者常出現(xiàn)一些臨床癥狀，若壓迫周圍腎小管或腎單位則影響腎功能。介入性超聲技術(shù)已在腎囊腫的治療中廣泛應(yīng)用，但各人的方法不同，效果也各異。我們?cè)诠ぷ髦袑?duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了改良，總結(jié)了一套適宜的技術(shù)方法，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2006-03—2011-01共對(duì)644例腎囊腫患者實(shí)施超聲介入治療，其中男356例，女288例；年齡13～90歲，平均（55.74±13.4）歲；腎囊腫共767個(gè)，直徑5～12cm，平均（6.32±3.63）cm。采用單純隨機(jī)抽樣法將患者分為傳統(tǒng)組、保留組、改良組，術(shù)前均向患者進(jìn)行治療方案及治療相關(guān)問題的告知，簽署知情同意書。傳統(tǒng)組154例，其中男87例，女67例；年齡15～85歲，平均（53.78±12.02）歲；囊腫位于左側(cè)68例，右側(cè)66例，雙側(cè)20例；直徑5.2～11.6cm，平均（6.33±3.32）cm。保留組210例，其中男110例，女100例；年齡15～83歲，平均（55.42±14.11）歲；囊腫位于左側(cè)100例，右側(cè)93例，雙側(cè)17例；直徑6.0～12.0cm，平均（6.52±3.55）cm。改良組280例，其中男159例，女121例；年齡13～90歲，平均（55.41±13.60）歲；囊腫位于左側(cè)129例，右側(cè)123例，雙側(cè)28例；直徑5.0～12.0cm，平均（5.92±3.02）cm。3組性別、年齡、囊腫分布部位、囊腫大小的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 儀器及針具 使用GE VOLUSON 730 EXPERT和SIEMENS ACUSON SIQUIA 512彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5～5MHz。穿刺針為日本八光PTC穿刺針，規(guī)格21G×200mm～18G×200mm。使用的硬化劑為99.5%無(wú)水乙醇。

1.3 治療方法 首先進(jìn)行二維超聲檢查，明確囊腫所在的位置、數(shù)目、大小以及與重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，再開啟彩色多普勒超聲功能，顯示囊腫周邊的血流分布情況，選取合適的體位及進(jìn)針點(diǎn)，用手指在體表按壓希望的進(jìn)針點(diǎn)，估計(jì)進(jìn)針的位置和方向，避開重要血管和臟器。并通過(guò)彩色多普勒超聲功能鑒別腎囊腫、腎動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，防止誤穿造成不必要的麻煩。精準(zhǔn)定位后，穿刺抽吸囊液（圖1）。然后進(jìn)行“快速接觸法”囊液定性（用少量抽出液與無(wú)水乙醇混合，有蛋白沉淀反應(yīng)的提示為囊液，沒有反應(yīng)的要警惕非囊液可能，不能進(jìn)行硬化治療）。對(duì)可疑患者還利用“超聲造影法”進(jìn)行定性，在造影模式下通過(guò)穿刺針注入對(duì)比劑，觀察對(duì)比劑是否通過(guò)囊腫腔流入輸尿管。輸尿管顯影的提示為腎盂源性囊腫，不宜實(shí)施無(wú)水乙醇硬化治療。定性為囊液的腎囊腫，在抽吸完囊液后用0.9%氯化鈉溶液對(duì)囊腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，使囊壁的細(xì)胞充分暴露，然后3組患者采用不同的硬化治療方案。傳統(tǒng)組：抽凈囊液后，注入小于抽出量50%的無(wú)水乙醇（最多不超過(guò)60ml），保留5～10min后抽凈，拔針。保留組：用傳統(tǒng)組的方法抽凈注入的無(wú)水乙醇后再注入5～10ml的無(wú)水乙醇作永久保留。改良組：抽凈注入的無(wú)水乙醇后，在患者可以耐受的情況下注入大于抽出量50%的無(wú)水乙醇（最大量不超過(guò)150ml），注入后抽出部分注入液，然后快速重新注入囊腔內(nèi)，使腔內(nèi)的液體迅速流動(dòng)并形成漩渦狀（圖2），使無(wú)水乙醇盡可能與囊壁完全接觸，達(dá)到最佳的硬化治療效果，反復(fù)多次，待抽出液變成淡土黃色后，將注入液全部抽出，不予保留。囊腔閉合，囊腫不顯示（圖3）。退針時(shí)關(guān)閉三通，可注入少量利多卡因以減少退針時(shí)的刺激性疼痛。完畢后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3、6、12、24個(gè)月復(fù)查隨訪。囊腫消失者為治愈；囊腔縮小，但最大直徑小于治療前1/2的為顯效；囊腔縮小，但最大直徑大于治療前1/2的為好轉(zhuǎn)；囊腫縮小不明顯，甚至囊腔比術(shù)前增大的為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。3組療效比較采用Ridit檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。

圖1 穿刺針進(jìn)入囊腫內(nèi)聲像圖（箭頭示針尖位置）

圖2“漩渦法”硬化治療腎囊腫聲像圖（箭頭示囊腔內(nèi)無(wú)水乙醇流動(dòng)呈云霧狀）

圖3 介入治療術(shù)后囊腔閉合聲像圖（箭頭示囊腔呈一強(qiáng)回聲光帶）

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 644例患者在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下介入治療均獲得成功。術(shù)后12個(gè)月時(shí)3組療效的比較見表1。

表1 3組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)療效藥的比較

由表1可見，3組治療效果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以改良組的療效最好，治愈率最高（χ2=25.25，P＜0.01）。

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 3組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，有部分患者出現(xiàn)腹痛、頭暈、發(fā)熱、血尿、惡心嘔吐，均在選擇性輸液及休息后緩解。其中傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率13.0%（20/154），保留組并發(fā)癥發(fā)生率26.2%（55/210），改良組并發(fā)癥發(fā)生率10.0%（28/280），以改良組為最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.77，P＜0.01）。

3 討論

腎囊腫是一種臨床常見病，患者一般無(wú)明顯癥狀，常在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腎囊腫起源于腎小管，囊壁內(nèi)襯單層扁平或立方上皮細(xì)胞，囊腔內(nèi)為囊壁上皮的分泌液[1]。當(dāng)囊腫生長(zhǎng)到一定大?。ㄖ睆剑?cm時(shí)），部分患者會(huì)出現(xiàn)血尿或腰背酸痛，囊腫壓迫腎動(dòng)脈會(huì)引起繼發(fā)性高血壓或腎積水；若囊腫合并感染、出血，表面較大的囊腫有破裂、扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)。對(duì)這些囊腫選擇一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法進(jìn)行治療是十分必要的。

以往對(duì)腎囊腫的治療是傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)以及腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。隨著介入超聲診療技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下介入治療腎囊腫已逐漸取代外科手術(shù)[2]。超聲介入治療腎囊腫主要利用無(wú)水乙醇使囊壁上皮細(xì)胞脫水，組織收縮，蛋白沉淀，改變生物膜蛋白和脂質(zhì)的比例，使之轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸能力降低及鈣的內(nèi)流異常，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，失去分泌功能，并使纖維組織增生而致囊壁粘連，囊腔封閉。

由于超聲介入治療腎囊腫的方法不同，療效不一。我們采用的改良技術(shù)在術(shù)中能對(duì)所有患者進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，選擇精確且最短的進(jìn)針路線，可最大程度避免不必要的損傷。然后再進(jìn)行囊液定性，因?yàn)楹?jiǎn)易的蛋白定性試驗(yàn)是無(wú)水乙醇硬化治療的基礎(chǔ)。對(duì)定性試驗(yàn)有疑問的患者可再進(jìn)行了非血管途徑的超聲造影，觀察對(duì)比劑的流經(jīng)途徑，局限在腔內(nèi)的可以進(jìn)行硬化治療，流入輸尿管的說(shuō)明囊腔與輸尿管相通，不能進(jìn)行硬化治療。硬化治療前的囊壁前處理也是必不可少的，以往的報(bào)道中對(duì)這項(xiàng)工作少有重視的[3-5]，是影響治療效果的一大原因。抽吸囊液后，囊壁上有附著物沉積，無(wú)水乙醇不能完全與囊壁上皮細(xì)胞接觸，不能很好達(dá)到滅活上皮細(xì)胞的目的。尤其是有感染、出血的囊腫，囊壁附著物較多，前處理更加重要。對(duì)此我們進(jìn)行了對(duì)比觀察，結(jié)果顯示改良法比另兩種方法更安全有效。本改良法加大了乙醇劑量，使其能與囊壁接觸更好，提高治療效果，但也要考慮患者的耐受程度控制好最大量，以免造成酒精中毒。在無(wú)水乙醇的注入方式上所采用的“漩渦法”也能使無(wú)水乙醇能更好地與囊壁接觸，并反復(fù)多次，保證了無(wú)水乙醇的治療濃度，從而達(dá)到最佳硬化效果。由于囊壁的上皮細(xì)胞與無(wú)水乙醇接觸1～3min即可滅活，4～12h囊壁可被完全浸透[6]，硬化劑留在囊內(nèi)是引起不良反應(yīng)的主要原因，因此保留法術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他方法。有報(bào)道1例患者在CT引導(dǎo)下介入治療腎囊腫后因保留無(wú)水乙醇最終引起中毒反應(yīng)[7]。因此本改良法通過(guò)加強(qiáng)注入而不保留無(wú)水乙醇來(lái)達(dá)到治療目的，取得了較傳統(tǒng)法和保留法更好的療效和安全性，是超聲介入無(wú)水乙醇治療腎囊腫較適宜的技術(shù)方法。

4 參考文獻(xiàn)

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2013-06-18）

（本文編輯：沈叔洪）

321000 金華市人民醫(yī)院超聲科（鄭寧、劉志聰），泌尿外科（舒耀民）；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院超聲科（章健全、陳佳斌）