急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張手法的可行性評價(jià)

[摘要] 機(jī)械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的最主要手段之一。近年來肺復(fù)張手法的提出是對肺保護(hù)性通氣策略的一個(gè)補(bǔ)充。本文就為什么在ARDS治療過程中要考慮使用肺復(fù)張手法，肺復(fù)張手法是否真的能使肺復(fù)張，對ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張手法是否安全，以及如何實(shí)施肺復(fù)張等問題作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；肺復(fù)張

[中圖分類號] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] Ａ [文章編號] 1673-9701（2012）34-0031-02

到目前為止沒有專門設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照研究來確定對ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張手法是否可以提高生存率，因此還很難對ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張手法的可行性進(jìn)行評估。但是，關(guān)于肺復(fù)張手法在ARDS機(jī)械通氣中的應(yīng)用已經(jīng)作了大量研究。本文就在ARDS治療過程中使用肺復(fù)張手法的病理生理基礎(chǔ)，影響肺復(fù)張手法效果的重要因素，肺復(fù)張手法的安全性，以及如何實(shí)施肺復(fù)張等問題作一綜述。

1 ARDS患者使用肺復(fù)張手法的病理生理基礎(chǔ)

肺泡大量塌陷是ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)，它是導(dǎo)致肺容積明顯減少、肺順應(yīng)性明顯降低、通氣/血流比例失調(diào)的最重要的原因之一。大量塌陷的肺泡使肺泡表面活性物質(zhì)丟失，加重肺部感染，產(chǎn)生生物性肺損傷，并且周期性的肺泡塌陷與復(fù)張可導(dǎo)致去復(fù)張性肺損傷[1]。因此從ARDS 的病理生理特點(diǎn)和肺泡塌陷造成的嚴(yán)重后果來看，采取積極有效的措施，使塌陷肺泡復(fù)張，并保持開放狀態(tài)，就顯得很有必要。

2 影響肺復(fù)張手法效果的重要因素

目前關(guān)于肺復(fù)張手法使肺復(fù)張的能力以及持續(xù)時(shí)間仍有相當(dāng)大的爭論。大量的資料提示肺復(fù)張手法帶來的益處至少能持續(xù)一段時(shí)間[2-7]。這可以分為兩種情況：①肺復(fù)張后氧合的改善能持續(xù)幾個(gè)小時(shí)[2-4]；②肺復(fù)張后氧合的改善只能持續(xù)很短的時(shí)間[5-7]。兩種情況最大的不同在于肺復(fù)張后呼吸末正壓（PEEP）水平的設(shè)置。在那些氧和不能持久的研究中，需要使復(fù)張的肺保持開放的PEEP水平?jīng)]有被確定；而那些氧合可以維持的研究中，使用了PEEP遞減法確定了必要的PEEP水平。另外，有一些研究顯示使用肺復(fù)張只有較小的或是沒有益處[8-10]。在這些研究中，對肺復(fù)張缺乏反應(yīng)的原因作出了許多解釋，包括：使用相對較低的開放壓[8-10]；肺復(fù)張的實(shí)施處于ARDS病程晚期[5，9]；沒有根據(jù)患者肺的力學(xué)情況選擇適當(dāng)?shù)腜EEP，還有在肺復(fù)張后PEEP設(shè)置很低[9，10]等原因。

3 肺復(fù)張手法的并發(fā)癥

在實(shí)施肺復(fù)張過程中最重要的安全問題是血液動(dòng)力學(xué)改變和氣壓傷發(fā)生。但是，在大量關(guān)于肺復(fù)張的研究中，負(fù)面的影響相對較少。在肺復(fù)張過程中可能會(huì)有短暫的低血壓發(fā)生，但是在肺復(fù)張后一般沒有持續(xù)的低血壓事件。RDS網(wǎng)報(bào)道了在CPAP模式下以40 cm H2O的開放壓持續(xù)40 s實(shí)施肺復(fù)張的過程中收縮壓有輕度下降（10.6±1.2）mm Hg[8]。在Toth等[11]學(xué)者的研究中，盡管在實(shí)施肺復(fù)張時(shí)心輸出量短暫下降，但在肺復(fù)張后很快恢復(fù)。而在實(shí)施肺復(fù)張過程中及之后中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、心臟射血分?jǐn)?shù)、血管外肺水均沒有明顯改變。Meade等[10]報(bào)道的與肺復(fù)張相關(guān)的負(fù)面影響最多。在28例患者的研究中，有5例患者出現(xiàn)人機(jī)對抗，有3例在肺復(fù)張過程中感到不適，2例出現(xiàn)短暫低血壓，4例出現(xiàn)氣壓傷。他們的問題在于在肺復(fù)張前沒有給患者鎮(zhèn)靜。Medoff等[12]報(bào)道了1例因?yàn)檠蛩ㄈ翧RDS的20歲患者在肺復(fù)張過程中出現(xiàn)雙肺氣壓傷，而在這例患者身上，開放壓高達(dá)60 cm H2O。

4 實(shí)施肺復(fù)張手法的方法

患者應(yīng)盡可能在ARDS病程早期實(shí)施肺復(fù)張，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是成功實(shí)施肺復(fù)張的一個(gè)關(guān)鍵因素。目前肺復(fù)張有三種公認(rèn)的方法[13]：控制性肺膨脹（SI）、呼吸末正壓遞增法（IP）、壓力控制法（PCV）。在李家瓊等[14]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，壓力控制法（PCV）是血液動(dòng)力學(xué)最耐受的方法，與國內(nèi)林小茂等[15]的臨床研究具有一致性。在這個(gè)方法中，在保證了血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，給予患者鎮(zhèn)靜，將氧濃度調(diào)制100%，PEEP增加至20 cmH2O，峰壓調(diào)至40 cm H2O。根據(jù)患者的耐受情況肺復(fù)張持續(xù)1～3 min。肺復(fù)張后改潮氣量為（4～6） mL/kg的容量控制通氣模式，以最佳順應(yīng)性法進(jìn)行PEEP遞減試驗(yàn)，PEEP從20 cm H2O開始，每次遞減2 cm H2O，順應(yīng)性大約在3～5 min達(dá)到平衡，然后再次評估順應(yīng)性，直至最佳順應(yīng)性PEEP被確定。最終的PEEP為最佳順應(yīng)性PEEP上加2 cm H2O。隨后再次肺復(fù)張，PEEP就被設(shè)置在這個(gè)水平。氧合與二氧化碳清除法亦可被用于遞減試驗(yàn)，但是肺部順應(yīng)性平衡的發(fā)生比氣體改變達(dá)到平衡更早，因此最佳順應(yīng)性法為最常選用的方法[16]。20～30 min以后需作血?dú)夥治鰜碓u估肺復(fù)張的影響，如果肺沒有被適當(dāng)?shù)拈_放并且患者耐受肺開放的過程，可以再次以更高的壓力實(shí)施25 cm H2O PEEP，45 cm H2O峰壓。如果這樣還不能使肺開放，患者又能耐受肺復(fù)張，那最高的開放壓可以達(dá)到30 cm H2O PEEP，50 cm H2O峰壓，在PEEP 達(dá)到30 cm H2O，峰壓達(dá)到50 cm H2O的時(shí)候需要特別小心監(jiān)護(hù)，因?yàn)樵谶@個(gè)壓力下，氣壓傷和低血壓的發(fā)生機(jī)率也會(huì)增加。

5 結(jié)論

在ARDS病程早期，肺復(fù)張確實(shí)能使肺開放改善氧合，但在肺復(fù)張后需要確定合適的PEEP水平，以維持肺泡的開放。對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施肺復(fù)張是安全的，壓力控制法是血液動(dòng)力學(xué)最耐受的方法。然而我們還需要等待以后的研究告訴我們實(shí)施肺復(fù)張是否能改善ARDS患者的生存率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 邱海波. 急性呼吸窘迫綜合征肺泡塌陷與肺復(fù)張的意義[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2007，28（2）：8-9.

[2] Tugrul S，Akinci O，Ozcan PE，et al. Effects of sustained inflation and post inflation positive end expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome： focusing on pulmonary and extra-pulmonary forms[J]. Crit Care Med，2003，31（3）：738-744.

[3] Girgis K，Hamed H，Khater K，et al. A decremental PEEP trial identifies the PEEP level that maintains oxygenation after lung recruitment[J]. Respiratory Care，2006，51（10）：1132-1139.

[4] Borges JB，Okamoto VN，Matos GFJ，et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，2006，174（3）：268-278.

[5] Grasso S，Mascia L，Del Turco M，et al. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy[J]. Anesthesiology，2002，96（4）：795-802.

[6] Lapinski SE，Aubin M，Mehta S，et al. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure[J]. Intensive Care Med，1999，25（11）：1297-1301.

[7] Pelosi P，Cadringher P，Bottino N，et al. Sigh in acute respiratory distress syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，1999，159（3）：872-880.

[8] Brower RG，Morris A，MacIntyre N，et al. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure[J]. Crit Care Med，2003，31（11）：2592.

[9] Gattinoni L，Caironi P，Cressoni M， et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome[J]. N England J Med，2006， 354：1775-1786.

[10] Meade MO，Cook DJ，Griffith LE，et al. A study of the physiological responses to a lung recruitment maneuvers in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J]. Respir Care，2008，53（11）：1429-1431.

[11] Toth I，Leiner T，Mikor A，et al. Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal positive end- expiratory pressure titration in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med，2007，35（3）：787-793.

[12] Medoff BD，Harris RS，Kesselman H，et al. Use of recruitment maneuvers and high positive end-expiratory pressure in a patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med，2000，28（4）：1210-1216.

[13] 邱海波. ICU主治醫(yī)師手冊[M]. 南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：125-126.

[14] 李家瓊，邱海波，楊毅，等. 不同肺復(fù)張方法對急性呼吸窘迫綜合征犬血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）：755-757.

[15] 林小茂. 不同肺復(fù)張方法在肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征治療中應(yīng)用比較[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（12）：26-27.

[16] 羅婉琳. 壓力控制法肺復(fù)張?jiān)诩毙院粑狡染C合征中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（3）：423-425.

（收稿日期：2012-08-14）