臨床藥師書寫教學藥歷常見的幾個問題

摘 要 教學藥歷是臨床藥師在校教學和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段需要書寫的重要醫(yī)療文書。正確書寫教學藥歷有助于培養(yǎng)臨床藥師的臨床思維，積累臨床用藥經(jīng)驗，鍛煉其書面表達能力，也是帶教老師指導和修改的依據(jù)。作者作為臨床醫(yī)生根據(jù)自身在臨床工作中書寫醫(yī)療病歷的感悟，并結(jié)合帶教臨床藥師的經(jīng)驗，現(xiàn)就臨床藥師書寫教學藥歷中存在的幾個問題，如對教學藥歷的思想認識、寫作過程、書寫內(nèi)容和文字表達等幾個方面進行闡述。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 教學藥歷 書寫

中圖分類號：R192；G64 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)13-0034-03

藥歷是臨床藥師的一項重要工作記錄，有教學藥歷和工作藥歷之分。教學藥歷是臨床藥師在實習和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段書寫的重要文書，正確書寫教學藥歷有助于培養(yǎng)臨床藥師系統(tǒng)的臨床思維，督促其理論學習，養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的習慣；還可以幫助藥師積累臨床用藥經(jīng)驗，鍛煉書面表達能力，同時還可作為帶教老師指導和修改的依據(jù)[1]。

我院自2006年成為衛(wèi)生部科教司首批19個臨床藥師培訓試點基地之一后，進行了一系列臨床藥師教學方法的探索。筆者作為臨床醫(yī)生，在見習、實習以及畢業(yè)后的臨床輪轉(zhuǎn)階段曾經(jīng)大量書寫大病史，深深體會到書寫大病史對臨床醫(yī)生終生工作的意義。結(jié)合帶教臨床藥師的體會，現(xiàn)就臨床藥師在書寫教學藥歷中存在的幾個問題進行具體闡述，供臨床藥師及臨床藥學師生參考。

1 思想認識上存在的問題

1.1 沒有區(qū)別工作藥歷和教學藥歷

工作藥歷是臨床藥師所記錄的具體病例個體化藥物治療的日常醫(yī)療文書。通過工作藥歷還能體現(xiàn)藥師的作用和價值、考核藥師工作質(zhì)量以及提供教學科研的資料。

教學藥歷是臨床藥師在見習、實習和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段需要書寫的重要文書，相當于醫(yī)生寫的大病史。臨床藥師所管床位的每個病例都應建立教學藥歷。教學藥歷寫作的項目是固定的，比工作藥歷全面。如同醫(yī)生寫的大病史要比入院錄項目多，內(nèi)容更全面和系統(tǒng)。

1.2 沒有認識到教學藥歷的重要性

認真完成每一份教學藥歷，在培養(yǎng)和學習階段盡可能多地書寫教學藥歷對臨床藥師終生的職業(yè)生涯都有著非常重要的意義。首先，為了完成一份完整的教學藥歷，需要臨床藥師全面了解患者的病情及治療，詳細分析其治療方案，同時還要予以藥學監(jiān)護及用藥指導等。邊問邊想，邊看邊想，邊想邊寫，系統(tǒng)的臨床思維習慣和程序就在這種潛移默化中逐漸養(yǎng)成。其次，在建立教學藥歷時，需要分析藥物治療方案的科學性和合理性，這需要理論依據(jù)來支持。因此看教科書、查閱文獻和指南等相關(guān)資料是必不可少的。臨床藥師在臨床實踐過程中，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的或潛在的問題，并用所學的或所查詢到的藥學知識（如藥劑學知識、藥理學知識等）指導臨床用藥[2，3]，則是理論聯(lián)系實際的過程。因此，書寫教學藥歷是督促臨床藥師理論學習，培養(yǎng)理論聯(lián)系實際的重要方法。最后，書寫教學藥歷有助于臨床藥師積累臨床用藥經(jīng)驗。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)過分析提出自己的觀點和建議，再在實踐中驗證觀點和建議的合理性、可行性及有效性。正是通過這樣的不斷歸納、總結(jié)、檢討、反思和升華，反復的從理論到實踐再從實踐到理論的錘煉，才能獲得真知灼見，逐漸積累起成功經(jīng)驗和失敗教訓。

1.3 沒有認識到書寫教學藥歷是臨床藥師的基本功

書寫教學藥歷是臨床藥師必須具備的基本功之一，也是書寫其它醫(yī)療文書或臨床文章的鋪墊。恰如書寫大病史是臨床醫(yī)生的基本功一樣。醫(yī)生從五年制本科的第三年上診斷學時開始寫大病史，一直寫到畢業(yè)后固定?？?，中間寫過多少大病史，又接受了上級醫(yī)生多少次修改和批評?一個年輕醫(yī)生臨床思路清楚與否、工作認真與否；有無出息、有無前途，從病歷中一定能看出一二。目前臨床藥師各種醫(yī)療文書的書面表達能力普遍不及臨床醫(yī)生，與教學藥歷的書寫不夠多、帶教老師的修改不夠認真都有一定關(guān)系。

1.4 沒有認識到書寫教學藥歷是重要的學習手段和途徑

通過書寫教學藥歷，學員會發(fā)現(xiàn)自己在理論知識、病情把握以及用藥學知識指導用藥等方面的不足。就會促使臨床藥師深入臨床，接觸病人；就會去尋找資料，學習理論；就會開動腦筋，學以致用，不斷提高自己的臨床用藥能力。教學藥歷不僅可反映臨床藥師的治學態(tài)度、理論水平、書面表達能力、臨床處理能力以及學術(shù)思想和觀點，帶教老師還能根據(jù)教學藥歷對學員進行有的放矢的指導。

2 寫作過程中存在的問題

2.1 回顧性寫，甚至出院后寫

教學藥歷不與病人的病情和治療同步，事后追記寫成回憶錄，或為了應付檢查或考核，臨時抱佛腳地把已經(jīng)出院的臨床病歷拿來復制，這樣書寫教學藥歷收效甚微。必須眼看耳聽心想手寫，把治療方案的分析、修改或終止，藥學監(jiān)護結(jié)果的分析（療效、不良反應、治療的執(zhí)行情況等），出院帶藥等都及時記錄在教學藥歷上，體現(xiàn)出動態(tài)的特點。

2.2 照抄臨床醫(yī)生書寫的病歷

雖然教學藥歷與醫(yī)療病歷存在諸多相似之處，但側(cè)重點各有不同，尤其是教學藥歷的病程錄和出院記錄如照抄醫(yī)療病歷就不能顯示臨床藥師的特長和優(yōu)勢。治療原則、藥物治療方案、藥學監(jiān)護計劃、用藥指導等均是教學藥歷中首次病程錄所應討論的重點；總結(jié)住院過程中藥物治療的經(jīng)驗教訓，提出出院帶藥和用藥指導意見，以及出院后的隨訪要求則是教學藥歷的出院記錄的側(cè)重點。上述內(nèi)容在醫(yī)療病歷中的記錄是不夠詳細的。

2.3 不看病人或不看書

臨床藥師光看書不看病人或者光看病人不看書都不能寫出優(yōu)秀的教學藥歷。臨床藥師在為患者建立教學藥歷時，需要分析藥物治療方案的科學性和合理性，就需要看教科書和指南，看參考書和查閱文獻。但是只看書不看病人則容易犯理論脫離實際的毛病，臨床藥師還要通過問診、查閱患者資料，根據(jù)病情特點來制定個體化的治療方案。做到具體病人具體分析，具體病人具體處理。

2.4 不開動腦筋

臨床藥師在書寫教學藥歷時要積極開動腦筋，要做到“邊寫邊想”。書寫首次病程錄時，需要結(jié)合患者的年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物不良反應史等想一想患者目前的治療措施和治療方案是否合理？結(jié)合患者的伴發(fā)癥、伴隨用藥、生活習慣、工作性質(zhì)和特點等想一想當前的治療方案是否還可以優(yōu)化？在書寫病程錄時，臨床藥師要想一想藥物的療效如何？當療效不佳時要想一想是因為病情進展、治療方案有缺陷還是治療方案執(zhí)行不良？當臨床表現(xiàn)發(fā)生變化時要想一想是病情所致還是藥物的不良反應？應當如何調(diào)整治療方案、更新藥學監(jiān)護計劃和用藥指導？在書寫出院記錄時應想一想本次住院藥物治療的經(jīng)驗和教訓是什么？想一想出院帶藥的種類和數(shù)量，如何進行用藥指導，如何隨訪。

3 書寫內(nèi)容上存在的問題

3.1 沒有突出重點

教學藥歷應當重點寫有關(guān)用藥的內(nèi)容，寫有益于患者診治的內(nèi)容，寫有助于提高臨床藥師知識和能力的內(nèi)容，尤其要寫臨床醫(yī)生不寫、少些或難寫的內(nèi)容。例如醫(yī)療病歷中藥學監(jiān)護和用藥指導的內(nèi)容寫得就很少，用藥依從性的觀察和出院隨訪要求也不夠詳細。

3.2 沒有精彩的內(nèi)容

寫得如同白開水，淡而無味，或?qū)懗闪魉~，不吸引眼球。沒有展示治療矛盾及其處理，治療風險及其規(guī)避，病源性或藥源性的鑒別，醫(yī)生觀點和藥師觀點的分歧、沖突、求同和存異。

3.3 沒有寫出藥師參與情況和其效果

不寫臨床藥師參與臨床團隊的情況，甚至整篇教學藥歷沒有一點臨床藥師的聲音。其實，臨床藥師在參與臨床查房、討論治療方案、制定藥學監(jiān)護計劃和指導用藥的過程中，都可以與醫(yī)護人員進行溝通和交流，并提出建議，臨床醫(yī)生是否接受，獲得了什么樣的效果。這些都可記錄在教學藥歷中。臨床藥師對患者做了什么教育或指導，效果如何，也應記錄在教學藥歷中。

3.4 存在錯誤觀點

教學藥歷會顯示學員的一些錯誤觀點，帶教老師應當及時糾正。如有學員在教學藥歷中寫到“哮喘急性發(fā)作大多由感染引起”，由此引申到“哮喘急性發(fā)作期大多需用抗生素”的錯誤觀點。也有將“布地奈德霧化吸入的局部抗炎作用”寫成“局部擴張支氣管作用”[4]。

4 文字表達上存在的問題

臨床藥師書寫教學藥歷要求做到格式規(guī)范、語句通順、用詞恰當、內(nèi)容精煉、邏輯性強等。臨床藥師在開始書寫教學藥歷時經(jīng)常會出現(xiàn)語序混亂、繁瑣重復、語句生澀難懂、不規(guī)范用詞、錯別字多以及標點符號錯誤等問題。臨床藥師的書面表達能力只有通過反復書寫教學藥歷和帶教老師認真修改才能得以提高。

參考文獻

[1] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 臨床藥師教學藥歷的重點內(nèi)容[J]. 中國新藥雜志， 2010， 19(7): 638-640.

[2] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 用藥劑學知識指導臨床用藥[J]. 中國藥學雜志， 2008， 43(14): 1108-1109.

[3] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 用藥理學知識指導臨床用藥[J]. 中國臨床藥學雜志， 2010， 19 (4): 248-250.

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2008， 31(3): 177-185.

（收稿日期：2012-03-31）