“免費(fèi)醫(yī)療”面面觀

前不久，中國工程院院士戴尅戎在一次電視節(jié)目中說“全世界193個(gè)國家中，只有二十幾個(gè)國家看病要錢！”這句話伴隨著人們對(duì)當(dāng)下“看病貴”、“亂開藥”、“天價(jià)藥”等現(xiàn)象的憤慨，迅速在網(wǎng)上流傳。為此，人民日?qǐng)?bào)日前做了調(diào)查，以全球70多個(gè)國家的醫(yī)療制度為藍(lán)本，發(fā)現(xiàn)只有古巴實(shí)行真正意義上的全民免費(fèi)醫(yī)療，即患者看病無需花任何費(fèi)用。而人們通常提到的“免費(fèi)醫(yī)療”國家，或多或少還是要支付一定費(fèi)用。

那么“免費(fèi)醫(yī)療”在世界上到底是不是一種普遍的模式？全民免費(fèi)醫(yī)療是不是等同于醫(yī)療的計(jì)劃體制？

英國時(shí)移勢(shì)易

問題日益突出

英國的全民健康服務(wù)是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù)。所有英國合法居民都有權(quán)利基本上免費(fèi)享受NHS（英國健康醫(yī)療服務(wù)體系）的服務(wù)。所謂“基本上免費(fèi)”，是指民眾在看病治病時(shí)還需要支付小額費(fèi)用，主要是用于購買處方藥。

作為最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，英國免費(fèi)醫(yī)療的模式是：政府把醫(yī)療保險(xiǎn)作為完全的公共產(chǎn)品來對(duì)待，醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要通過稅收的方式來籌措，同時(shí)由政府財(cái)政來負(fù)擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用。政府在每年的財(cái)政預(yù)算中安排好醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接撥給有關(guān)部門或公立醫(yī)院使用。

這種模式的好處在于，實(shí)現(xiàn)了全民享有和消費(fèi)醫(yī)療資源的相對(duì)公平，國家統(tǒng)籌也在一定程度上提升了使用效率。

然而，在這種類似計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的體系中，也存在著這種體系固有的缺點(diǎn)，從人浮于事、服務(wù)低劣、看病排長(zhǎng)隊(duì)到以月年計(jì)、浪費(fèi)驚人，這些弊端無論在英國的“國民衛(wèi)生體系”還是在中國的舊公費(fèi)醫(yī)療中，都同樣令人厭煩、令人頭痛。

在英國，病人到公立醫(yī)院看病轉(zhuǎn)診、預(yù)約等待時(shí)間太長(zhǎng)，有的手術(shù)可能要等幾個(gè)月、一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。有患者曾因?yàn)檠例l發(fā)炎去診所看病，在預(yù)約處一問，已經(jīng)約到兩個(gè)星期以后。很多病人為了及時(shí)治療只得選擇高價(jià)私立醫(yī)院，造成個(gè)人醫(yī)療開支增加。

美國商業(yè)保險(xiǎn)模式

美國是世界上人均醫(yī)療費(fèi)用最高的國家。目前估計(jì)，美國醫(yī)療衛(wèi)生支出大約占全國GDP的15.2%，在所有聯(lián)合國成員國中僅次于馬紹爾群島，位居第二位。2007年，美國的醫(yī)療支出達(dá)到2.26萬億美元，人均7439美元。作為自由資本主義的典型代表，美國在醫(yī)保方面長(zhǎng)期實(shí)行以商業(yè)保險(xiǎn)為主，以政府、社會(huì)保障為輔的模式。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)是參保人可以根據(jù)自己的需要獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)。但這種主要依靠市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)的制度很難保證醫(yī)療資源的公平分配，這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，公平性存在缺陷。

正因如此，修改醫(yī)保模式一直是美國政壇的熱點(diǎn)話題。

發(fā)展中國家的免費(fèi)醫(yī)療

很多人喜歡舉出印度實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”的例子，并發(fā)出諸如“印度能、為什么中國不能”的議論，但殊不知，由于政府在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的投入太少，“全民免費(fèi)醫(yī)療”在印度實(shí)際上只是一個(gè)花瓶。印度建立了“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度，但其民眾看病治病時(shí)基本上無法免費(fèi)，還要自己從口袋里支付大約70%的醫(yī)藥費(fèi)用。

一些發(fā)展中國家，如波蘭、拉脫維亞、立陶宛、愛沙尼亞等國，實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)或復(fù)合型醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位替員工繳納，個(gè)人不需繳保費(fèi)，在公立醫(yī)院看病時(shí)基本免費(fèi)，但特殊病種的手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)需個(gè)人承擔(dān)。

阿根廷、印度尼西亞等國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，個(gè)人支付部分保費(fèi)，看病時(shí)自付部分費(fèi)用。

南非采取免費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保相結(jié)合的方式，低收入者可免費(fèi)在公立醫(yī)院就醫(yī)，如到醫(yī)療條件好的私立醫(yī)院看病則需自己購買醫(yī)療保險(xiǎn)。

實(shí)際上，不管哪種模式，其實(shí)質(zhì)都是積累預(yù)付款用于衛(wèi)生保健，只不過有些是用征稅的形式積累，有些通過社會(huì)保險(xiǎn)，有些通過商業(yè)保險(xiǎn)，有些通過儲(chǔ)蓄積累。

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全民免費(fèi)醫(yī)療只是一種理想狀態(tài)

根據(jù)《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，在全世界193個(gè)國家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中，個(gè)人衛(wèi)生支出為零的國家一個(gè)也沒有，也就是說，沒有一個(gè)國家個(gè)人看病是不花錢的。人們平日認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療的國家，如英國、日本、美國、印度等，2007年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例分別為18.3%、18.7%、54.5%、73.8%。

對(duì)此，世界銀行從事公共衛(wèi)生研究的專家張碩表示：“不存在完全不花錢的免費(fèi)醫(yī)療，討論免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)對(duì)其免費(fèi)的范圍、內(nèi)涵、空間作出界定?！?/p>

事實(shí)上，實(shí)行全民完全免費(fèi)醫(yī)療只能是一種理想狀態(tài)。醫(yī)療服務(wù)如果完全免費(fèi)，人們付出的邊際成本幾乎為零，醫(yī)療需求將大量釋放，勢(shì)必造成資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)，造成巨大財(cái)政壓力。

“免費(fèi)醫(yī)療”只是醫(yī)療保險(xiǎn)中的一種，目的都是通過“多方負(fù)擔(dān)”的方式減輕醫(yī)療成本對(duì)民眾的壓力。然而，這種公共產(chǎn)品的定價(jià)也存在“誰受益，誰付費(fèi)”的原則，并非絕對(duì)公平就是最佳的制度。

隨著社會(huì)發(fā)展，各個(gè)國家都在進(jìn)行醫(yī)療改革，調(diào)整原有的醫(yī)保模式。例如，英國醫(yī)改就針對(duì)其效率低下的弊病，以市場(chǎng)化為指導(dǎo)，盡量減少政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的作用，在醫(yī)療服務(wù)體系中實(shí)行進(jìn)一步的管辦分離。而美國醫(yī)改則主要增加政府和社會(huì)作用，以讓醫(yī)保變得更加普及。

醫(yī)療保障被認(rèn)為是世界性難題，考驗(yàn)著政府的經(jīng)濟(jì)承受能力、制度創(chuàng)新能力。希望隨著公立醫(yī)院改革、基本藥物制度和大病救助體系的完善，老百姓的看病負(fù)擔(dān)能進(jìn)一步減輕。