關于角膜病的研究與展望

楊真龍 龐書君

[關鍵詞]角膜病;研究

[中圖分類號]R772.2 [文獻標識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-071-02

1 我國角膜病診斷與治療現(xiàn)狀

角膜病是我國僅次于白內(nèi)障的致盲眼疾,全國每年大約有400萬人因各種角膜炎、角膜變性、各種角膜傷等原因?qū)е率?。?jù)統(tǒng)計我國每年開展角膜移植手術(shù)約3000例左右。角膜移植手術(shù)可以使很多患者恢復視力、重見光明,但由于種種客觀因素限制,我國角膜移植手術(shù)和發(fā)達國家存在一定的差距,主要是供體材料匱乏,難以滿足眾多患者的移植需求。

目前最常見的角膜病主要有各種細菌性角膜炎、單庖病毒性角膜炎、角膜變性如:圓錐角膜、邊緣性角膜潰瘍、蠶食性角膜潰瘍等,還有各種角膜穿通外傷,角膜化學傷、熱灼傷等,這些原因?qū)е略S多患者視力下降甚至失明,以下對這些常見的角膜病進行概述:

2 單純皰疹性角膜炎

單純皰疹性角膜炎是目前我國最常見的角膜炎,是由單純皰疹病毒感染所致,HSV是一種DNA鏈,分子量大,容易感染人眼角膜,應用分子生物學和免疫學技術(shù)可對HSV進行準確診斷。單純皰疹病毒一旦感染人眼角膜,其特點是反復感染、遷延不愈,容易對藥物產(chǎn)生耐藥,最終需要做角膜移植手術(shù)治療。臨床證明,長期用阿昔洛無環(huán)鳥苷產(chǎn)生耐藥時,可以用更昔韋、丙氧鳥苷取得很好的效果。

3 細菌性角膜炎

不同于以往,我國目前感染最多的細菌性角膜炎是綠膿桿菌感染引起的角膜炎,這可能和接觸鏡廣泛推廣有關。而在西藏細菌性角膜炎的發(fā)病率仍高于病毒性角膜炎,細菌性角膜潰瘍的特點是發(fā)展迅速,如果治療不即時很快就會穿透角膜基質(zhì)層,甚至穿透整個角膜組織,最終引起眼內(nèi)炎而導致失明。目前抗生素的發(fā)展很快,只要早期去醫(yī)院就診,多數(shù)病例可以治療并取得良好的效果。

4 真菌性角膜潰瘍

是由真菌感染人眼角膜引起,大部分患者在發(fā)病前有植物性角膜外傷史,其特點是發(fā)病快,破壞力強,早期形成皮革樣角膜潰瘍,前房積膿。治療效果差,如不及時治療,很快穿透角膜全層引起眼內(nèi)感染,最終導致失明。國內(nèi)統(tǒng)計大部分感染真菌為絲狀真菌,約占60%,其次是酵母菌,占17%,曲霉菌、鐮刀菌和念珠菌感染者少見。真菌性角膜炎以往主要多分布在南方地區(qū),北方很少見,由于全球氣候轉(zhuǎn)暖,近來有向北蔓延的趨勢,東北和西北地區(qū)發(fā)現(xiàn)有很多真菌性角膜潰瘍病例。以往西藏很少見到真菌性角膜潰瘍,筆者近年來在西藏發(fā)現(xiàn)少數(shù)有真菌感染引起的角膜潰瘍。

真菌性角膜潰瘍診斷不難,可做病灶刮片,用10%KOH固定后在高倍顯微鏡下可以直接檢查菌絲,或者用真菌培養(yǎng)檢查,目前隨著共焦顯微鏡(Confocal microscope)的普及,可對真菌性角膜潰瘍早期作出直觀的診斷。真菌性角膜潰瘍早期主要用大扶康、氟康唑、兩性霉素B等抗真菌藥物全身和局部點眼治療,局部清除病灶,對整個角膜已經(jīng)感染者應做角膜移植、眼表面重建手術(shù)進行治療。

5 角膜化學傷和熱灼傷

角膜化學燒傷、熱灼傷和Stevens-Johnson綜合征等主要引起眼表面結(jié)構(gòu)和生理功能的破壞,使角膜上皮發(fā)生持續(xù)性缺損,在化學傷中最嚴重的是堿燒傷,堿性液眼部的穿透力很強,故后果嚴重,酸燒傷的破壞力則相對較小。在西藏本來沒有大量的工廠,相對于內(nèi)地角膜化學傷發(fā)生率較低。眼部化學傷引起的最嚴重的并發(fā)癥之一是大量的新生血管增生,一旦發(fā)生大量新生血管增生和假性胬肉形成,臨床治療非常棘手,沒有特效藥,待病情穩(wěn)定后考慮行角膜緣干細胞移植、羊膜移植等治療措施。

6 角膜病的手術(shù)治療及進展

6.1 角膜緣干細胞的移植

干細胞(stem cell)指存在于正常成熟機體中的具有巨大增殖能力,其細胞周期長、進行不對稱性增殖的細胞叫干細胞。約占機體細胞的0.5%-10%。角膜上皮損傷后在生理性的增殖和病理性的修復過程中,特點是從周邊向中心運動的,其運動速率為17μm/d。

角膜緣干細胞移植可以治療翼狀胬肉、各種眼部的化學傷和熱灼傷等引起的角膜緣干細胞缺失和功能障礙,從而被廣泛的應用于臨床,自體干細胞移植效果最佳,由于干細胞位于血管和淋巴管豐富以及HLA-DR抗原和Langerhan細胞密集的角膜緣,所以對異體的干細胞存在排斥反應,這也是干細胞移植的臨床難題。

6.2 角膜移植及眼庫角膜材料保存技術(shù)

迄今為止,角膜移植仍然是治療角膜病最有效的手段之一。角膜移植所面臨的難題仍然是移植術(shù)后的排斥反應。近幾年來角膜移植手術(shù)有了很大的發(fā)展,手術(shù)設備更加先進、手術(shù)器械更加精細,手術(shù)后的藥物應用也有新的突破,術(shù)后給予地塞米松、CSA點眼治療排斥反應效果良好,目前面臨的問題是怎樣更好的切削角膜植片,使切面更加光滑整齊?研制更好的抗排斥反應藥物使長期用藥的并發(fā)癥降低到最低。體外角膜組織的培養(yǎng)和架構(gòu)技術(shù)可否應用于臨床?如果體外培養(yǎng)并架構(gòu)起來的角膜能夠取代目前的供體材料,也就不存在手術(shù)后的排斥反應了。而且目前我國角膜供體材料匱乏,難以滿足眾多角膜病患者的需求,怎么才能解決這些問題,這是角膜移植所面臨的最大問題。

角膜移植手術(shù)離不開眼庫技術(shù)的支持,對角膜供體材料進行干凍、甘油和無水氯化鈣干燥、濕房短期儲存,M-K液及Optisol中期保存液等方法保存角膜材料取得良好的效果。實驗證明在保存液中加入超氧化物歧化酶、地塞米松和硫酸軟骨素以達到較長時間的保存。目前眼庫已成網(wǎng)絡化,西藏目前尚沒有一個眼庫,故角膜材料無法保存,一旦建立了眼庫,估計有一定的供體角膜材料來源。

7 西藏角膜病現(xiàn)狀和今后的發(fā)展方向

西藏的角膜病以細菌性角膜炎居多,HSK居第二,各種角膜穿通傷居第三,角膜變性和真菌性角膜潰瘍少見,這和內(nèi)地報道有所不同。在西藏農(nóng)村角膜病患者高于城市和牧區(qū),這可能和西藏的高原環(huán)境和醫(yī)療條件有關。眾所周知,西藏地處青藏高原的腹地,平均海拔在4000m以上,氣候干燥且多風沙,高寒缺氧,日照時間長,紫外線照射強度大,這種環(huán)境極容易導致很多眼疾的發(fā)生,如:本人在2007年做過一項西藏常見眼病的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn):角膜老年環(huán)、視網(wǎng)膜動脈硬化、翼狀胬肉、白內(nèi)障、結(jié)膜炎、角膜炎等發(fā)病率很高,高于全國其他地區(qū)。如何更好的預防眼疾的發(fā)生?如何更好的預防和治療這些眼疾?這是西藏眼科醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)!

角膜病的防治仍然是防盲治盲工作所面臨的一大難題。西藏成千上萬的患者分布在廣大的農(nóng)牧區(qū),西藏交通不便,基層的醫(yī)療衛(wèi)生條件十分落后,給角膜病的防治帶來了很大困難。目前我們對細菌性角膜病給予抗生素眼液頻繁點眼,全身給予抗生素靜滴,一般都能達到較好的治療效果。對單純皰疹性角膜炎局部和全身用ACV,對ACV耐藥者用GCV治療,對深基質(zhì)型和內(nèi)皮型者適當加用糖皮質(zhì)激素治療,能控制病變的發(fā)展。對真菌性角膜潰瘍早期刮除病灶,局部可用碘酒燒灼,大扶康、兩性霉素B、氟康唑等全身和局部用藥來控制潰瘍的進展,待病情穩(wěn)定后再考慮轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院做角膜移植手術(shù)。西藏角膜病的治療還存在一個問題是有些患者同時患有高血壓眼底病變、高原反應眼底出血等疾病,我們在治療角膜病的同時要考慮對全身疾病的治療,以免耽誤病情;近幾年來,治療高山反應和高血壓引起的眼底出血,我們不主張早期用止血藥,首先用丹參注射液沖洗血管,一周后可用和血明目片、云南白藥等中藥口服,獲得良好療效,有嚴重全身疾病者可請內(nèi)科醫(yī)生會診。

由于西藏至今沒有眼庫技術(shù),所以尚沒有開展角膜移植手術(shù),僅開展一些角膜緣干細胞移植術(shù)等。筆者在西藏做過一些調(diào)查,問卷調(diào)查死后可否愿意捐獻角膜材料?70%的人都愿意捐獻,覺得只要有利于患者,他們都愿意捐獻,因為西藏基本上都是天葬,其含義是死后也要把自己的肉身捐獻給別的生物,“舍身飼虎”,“舍己為人”就是這種思想。故在西藏建立眼庫可以獲得供體材料,也可以向全國其他地區(qū)提供角膜材料。

(收稿日期2009-06-05)