Hybrid手術室中胸腔鏡下切除肺部微小病灶

董國華 景 華 李德閩 李 忠東 申 翼 許 飚 姚 圣 劉燦輝 吳海衛(wèi)

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科，南京210002）

對肺部周圍型微小病灶依靠術前的影像學檢查往往難以定性。隨著胸腔鏡技術的飛速發(fā)展，越來越多的醫(yī)生和患者都傾向于選擇早期微創(chuàng)手術切除，以達到明確診斷和早期治療的目的［1］。然而，術中病灶的快速查找和精確定位一直是困擾臨床醫(yī)生的難點問題，尤其對于直徑≤1 cm且隱藏在臟層胸膜之下的微小病灶，甚至需要延長切口，將手伸入胸腔進行反復查找定位，這種手術操作不但失去了微創(chuàng)的意義，也容易出現(xiàn)誤判。Hybrid手術室將影像系統(tǒng)直接安裝于手術室中，與傳統(tǒng)手術設備相互整合，成像系統(tǒng)具備極大的操作靈活性，機架可以按照手術需要進行調節(jié)走位，滿足多角度靈活的投照要求，手術人員也可以通過手術床旁的控制按鈕對患者體位、投射角度、曝光條件及時間進行隨意調整，實現(xiàn)臺上醫(yī)生對病人體位和影像的實時控制［2，3］。2011年3月～2012年2月，我們利用胸部CT引導下經(jīng)皮穿刺金屬彈簧圈定位，在Hybrid手術室實時影像引導下，對16例19處肺部微小病灶施行胸腔鏡手術，實現(xiàn)快速定位、準確切除，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡39～78歲，（59.3±23.3）歲。無任何臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)13例，單純咳嗽3例。14例術前接受過正規(guī)抗炎治療但病灶無明顯縮小。病程＜1年7例，＞1年9例。共有肺內小結節(jié)19枚，其中單肺葉單病灶13例，不同肺葉雙病灶3例（1例雙上肺葉病變，1例左上肺葉、左下肺葉病變，1例右上肺葉、右中肺葉病變）。12枚病灶直徑≤1 cm，7枚病灶1～2 cm。所有患者術前均行胸部X線攝片及CT檢查，其中12例行全身PET-CT檢查，影像學診斷傾向良性病變7例（炎性假瘤3例，纖維瘤2例，肺錯構瘤2例），惡性病變5例。

病例選擇標準：無嚴重心肺功能、凝血功能障礙，能夠耐受手術，術前診斷考慮惡性病變者無遠處轉移證據(jù)。

1.2 方法

術前當日在CT引導下經(jīng)皮穿刺。根據(jù)病灶的位置以及標記方便而選擇仰臥位、俯臥位或側臥位。常規(guī)CT掃描后選擇一層最佳取材層面確定穿刺點，然后用金屬標志定位，在金屬定位處再做局部掃描，明確金屬標志與病灶的相對位置關系，確定最佳穿刺點，在屏幕上測量穿刺點至病灶邊緣的直線距離和進針角度，確定穿刺深度和進針方向。當穿刺針到達病變部位后，再做局部掃描確定穿刺針尖位于病灶邊緣，經(jīng)穿刺針在病灶處置入Cook栓塞微彈簧圈標記定位（圖1）。病灶定位后將患者接入Hybrid手術室。雙腔氣管插管、全身麻醉。DSA透視確認CT引導下放置的彈簧圈標記位置，按照相應肺葉切除的標準選擇切口放置trocar：如果病變位于上肺葉，于腋前線第3肋間、腋后線第9肋間設置操作孔，腋中線第7肋間設置觀察孔；如果病變位于中肺葉或下肺葉，腋前線第4肋間、腋后線第9肋間設置操作孔，腋中線第7肋間設置觀察孔，經(jīng)trocar置入胸腔鏡手術器械。胸腔鏡采用Storz高清腔鏡系統(tǒng)，在間斷多角度透視下，根據(jù)彈簧圈金屬標記物與胸腔鏡操作器械的相對位置，在電視屏幕上胸腔內實時影像的引導下，確定手術部位及范圍，在距病灶約3 cm距離處應用強生60 mm直線型切割縫合器，對病變肺葉實施楔形切除，切除組織取出后即刻送快速病理。如果病理報告病變?yōu)榱夹?，則結束手術；如為惡性腫瘤，則在胸腔鏡下進一步行相應肺葉切除和縱隔淋巴結分組清掃，切除組織送術后常規(guī)病理檢查。

圖1 金屬彈簧圈標記定位肺部病變 A.左上肺病變；B.CT引導下經(jīng)皮穿刺置入標記彈簧圈

2 結果

手術時間（從切皮安置胸腔鏡裝置到病灶切除并取出體外）15～42 min，（27.5±12.3）min。3例因分離胸腔內粘連用時較長，余13例很快定位病灶并順利切除，無切口延長，無意外損傷，無中轉開胸手術。術中快速冰凍診斷：良性病變9枚，惡性病變10枚。7例為良性病變，其中6例為單肺葉單處良性病變，1例右上、右中肺葉2處病變，快速病理為炎性假瘤，行右上、右中肺葉楔形切除術。9例為惡性病變，其中1例左上、左下肺葉雙病灶，上葉為結核性肉芽腫，下葉傾向腺癌，行上葉楔形+下葉切除+淋巴結清掃術；1例雙上肺病變?yōu)轺[癌，行雙上肺病灶楔形切除；余7例為單肺葉單惡性病灶，在胸腔鏡下行相應肺葉的肺葉切除術，并行縱隔淋巴結分組清掃。術后病理：良性病變9枚，包括炎性假瘤4枚、結核性肉芽腫2枚、肺良性纖維瘤1枚、硬化性血管瘤1枚、肺錯構瘤1枚；惡性病變10枚，包括腺癌3枚、細支氣管肺泡癌2枚、腺瘤伴惡性變1枚、鱗癌4枚。1例單側單病灶女性腺癌早期縱膈淋巴結轉移（2/11），余8例共清掃102枚淋巴結，均未見轉移，所有惡性病變患者支氣管切緣均陰性。9例病程＞1年者中，5例病理證實為惡性。術前影像考慮良性病變11枚，術后病理檢查證實為良性7枚、惡性4枚，陰性預測值63.4％（7/11）；術前傾向惡性8枚，術后病理檢查證實為惡性6枚、良性2枚，陽性預測值75.0％（6/8）；術前影像學診斷和病理診斷準確率68.4％（13/19）?？焖俦鶅龊托g后病理的符合率為100％。無術后嚴重并發(fā)癥，無圍術期死亡。術后住院時間3～6 d，（4.4±1.7）d。2例良性病變術后失訪，14例術后隨訪1～12個月，平均6.4月，9例惡性病變未見轉移和復發(fā)。

3 討論

隨著全民健康意識的逐步增強和影像學技術的飛速發(fā)展，肺部微小病灶的檢出率明顯提高，其中有很大部分屬于早期惡性腫瘤，有些良性病變也存在進一步惡變可能［4］。本組術后病理惡性病灶占52.6％（10/19），其中1枚（5.3％）病灶是良性病變基礎上的惡性變。因此，目前對于肺部微小占位性病灶，越來越多的醫(yī)生和患者都傾向于選擇早期微創(chuàng)手術切除，以達到明確診斷和早期治療的目的［1，5］。

盡管應用胸腔鏡技術進行肺部周圍型小病灶微創(chuàng)切除，已被普遍認為是準確、有效、理想的方法，但在手術過程中如何準確、快速確定病灶的具體位置和切除范圍，幾乎是所有的外科醫(yī)師在做胸腔鏡治療時都遇到過的問題，尤其當臟層胸膜無明顯改變，腫物體積較小且包埋于肺實質中時，定位更為困難［6］。有時為了尋找病灶，不得不擴大切口，利用手指伸入創(chuàng)口，對病肺進行反復觸摸、探查，不僅增加了病人的創(chuàng)傷，甚至還會有定位不準、切除標本陰性的情況發(fā)生。術前采用腫物內注射美藍、硬化劑、同位素或留置穿刺導絲等方法進行定位，術中通過器械或手指觸摸、X線透視、超聲定位等方法，均取得了一定的效果，但仍存在定位范圍不夠精確、術中定位標志移動等問題。

利用術前病灶CT引導下穿刺金屬彈簧圈定位和現(xiàn)代化的Hybrid手術室，可以實現(xiàn)微小病灶的精準切除。本組病例均在手術當日行術前胸部CT引導下經(jīng)皮穿刺定位，在病灶處放置用于血管內栓塞用的金屬彈簧圈作為標志物。由于彈簧圈體積小，表面有摩擦力，短時間留置于肺組織中，不會因呼吸運動而改變位置，在雙腔插管機械通氣、病肺壓縮的情況下仍然可以保持位置不變，也基本不受手術器械適度牽拉的影響。由于穿刺定位后很快手術，可以有效防止因胸腔穿刺而造成的出血或氣胸等副損傷。由于整個操作過程不對腫物進行穿刺抽吸或過度牽拉揉搓，可以有效避免因操作引起的腫瘤種植或轉移，病灶處的金屬彈簧圈也不會引起病灶附近組織炎癥反應而對病理診斷造成干擾。

定位完成后，立即將病人接入Hybrid手術室進行胸腔鏡手術。手術全部使用雙腔氣管插管，術中根據(jù)手術需要控制患側肺的萎陷或膨脹程度。安置好胸腔鏡系統(tǒng)后，通過對術野透視角度的調整進行觀察，借助實時、多角度、三維影像技術，結合卵圓鉗對病變肺組織的輕輕推擠或夾提，可以很迅速找到由彈簧圈所標示的病灶，明確病變的部位和范圍，精確定位胸腔鏡下的切割器縫合，切除病灶并取出標本。Hybrid手術室的實時影像技術和胸腔鏡手術圖像的相互配合，為外科醫(yī)生提供了良好的手術視野，為手術提供了術中實時引導，操作變得簡單、迅速、準確，避免了傳統(tǒng)手術中為探明病灶而進行的反復上提肺組織而使病灶與標記物分離，造成腫物的不完全切除或誤切除的可能，大大提高了手術效率和成功率。

綜上所述，對于肺部周圍型微小病灶，術前在胸部CT引導下經(jīng)皮穿刺，以金屬彈簧圈做病灶定位標記，然后在Hybrid手術室中，利用X線實時影像技術行胸腔鏡手術，可以實現(xiàn)對微小病灶的快速、精準定位和有效切除，具有安全、方便、易于操作的優(yōu)點。Hybrid手術室的建立和實時影像技術保障下的精準手術治療，是未來外科發(fā)展的一個重要方向。

1 崔玉尚，馬冬捷.肺癌的微創(chuàng)診斷技術進展.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（11）：1039 －1041.

2 蔣偉浩，李 軍.雜交手術室的設計探討.介入放射學雜志，2011，20（6）：490－493.

3 易 俊，董國華，許 飚，等.達芬奇－S外科手術輔助系統(tǒng)在普胸外科的應用.醫(yī)學研究生學報，2011，24（7）：696－699.

4 吳 江，朱 虹，常林鳳，等.18F－脫氧葡萄糖PET/CT診斷惡性孤立性肺結節(jié)的Meta分析.醫(yī)學研究生學報，2011，24（1）：39－42.

5 謝遠財，李 運，劉彥國，等.直徑≤3 cm的周圍型非小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移規(guī)律的初步研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（7）：577－580.

6 王立全，喬一澤，鄒勝魯，等.胸腔鏡在肺周圍小結節(jié)診治中的應用.中國醫(yī)師雜志，2010，12（8）：1087 －1088.