城鄉(xiāng)大病醫(yī)保新政出臺

編者按：近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的反映仍較強(qiáng)烈。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會于2012年8月３0日正式公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），目的就是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。最近，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛就《意見》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解讀。敬請關(guān)注——

個人不需再繳費(fèi)

大病保險(xiǎn)是全民醫(yī)保體系中新設(shè)計(jì)的一類補(bǔ)充保險(xiǎn)?！兑庖姟访鞔_，大病保險(xiǎn)的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加參保群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)?！兑庖姟分赋觯鞯亟Y(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障的“大病”具體指的是什么？報(bào)銷范圍是什么？國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛指出，文件沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定。大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，就將再給予報(bào)銷50%以上。

大病保險(xiǎn)可以保哪些病

孫志剛指出：什么是“大病”？我國的制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，按2011年的數(shù)據(jù)計(jì)算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入；對農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性的醫(yī)療支出，就可能導(dǎo)致因病致貧返貧。此時，大病保險(xiǎn)制度就發(fā)揮作用，對城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理的報(bào)銷。

國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長在接受記者訪談時也提到：大病保險(xiǎn)制度所指的大病“不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念”。

大病保險(xiǎn)具體能報(bào)銷多少

2011年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例已達(dá)到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金，實(shí)際最高支付限額全國平均已分別達(dá)到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)制度還能報(bào)銷多少？

孫志剛說，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是，大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷50%以上，而且，對醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合先在政策范圍內(nèi)報(bào)銷約70%，剩余自付費(fèi)用再由大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷最少50%。

對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規(guī)定。孫志剛指出，主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平差別很大，同時，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結(jié)合實(shí)際，進(jìn)行科學(xué)測算后合理確定。

“這里需要強(qiáng)調(diào)的是，各地在測算時不能簡單化，要根據(jù)前三年至少前一年大病高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報(bào)銷的情況、大病保險(xiǎn)的目標(biāo)水平，以及籌資能力等綜合因素，進(jìn)行精細(xì)測算，多方案對比，合理確定。”孫志剛說。

按照全國平均報(bào)銷水平，記者大致算了一筆賬。比如，一個參保的城鎮(zhèn)居民患大病，共花了10萬元，假定政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬元，報(bào)銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當(dāng)年年人均可支配收入，因此至少可以再報(bào)銷50%，達(dá)到2.2萬元左右，加起來共報(bào)銷7.8萬元，參?；颊邆€人自付2.2萬元，實(shí)際報(bào)銷比例就可以達(dá)到78%。

非政策范圍內(nèi)用藥可以報(bào)銷嗎

大病用的很多藥都是非醫(yī)保目錄內(nèi)的，是否可以報(bào)銷？

孫志剛指出：“大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi)，而是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予報(bào)銷50%以上?！?/p>

也就是說，非醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品、治療項(xiàng)目等，只要是合規(guī)的費(fèi)用，都可以報(bào)銷。但具體哪些是合規(guī)費(fèi)用，《意見》作為指導(dǎo)性文件，沒有作出具體規(guī)定，主要原因是各地情況差異大。徐善長說：“這次出臺的大病保險(xiǎn)文件，是一個原則性的指導(dǎo)文件，在許多方面沒有設(shè)定全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和比例，比如，籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、高額醫(yī)療費(fèi)用等的界定，都由地方政府來確定?！?/p>

對于患大病的民政救助對象，民政部副部長竇玉沛表示，做好資助參保參合工作，將重特大疾病醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合，最大限度提高困難群眾醫(yī)療保障水平，加快推進(jìn)“一站式”即時結(jié)算機(jī)制建設(shè)，力爭年底前覆蓋60%以上的縣（市、區(qū)）。

（本刊編輯部）

【鏈接】

按照國務(wù)院醫(yī)改辦對東、中、西部1億個樣本數(shù)的統(tǒng)計(jì)和測算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保（合）人數(shù)測算，全國大概是200萬～400萬人。