企業(yè)醫(yī)院何去何從

　　對(duì)大部分企業(yè)醫(yī)院而言，面臨的種種問(wèn)題(包括初次改制中出現(xiàn)的問(wèn)題)是無(wú)法通過(guò)“要政策”、“要公平待遇”得到解決的，出路在于改制(二次改制)。
　　盡管數(shù)量龐大、曾經(jīng)地位顯赫，在2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，企業(yè)醫(yī)院(國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院)一直處于“尷尬”的地位。
　　據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，企業(yè)醫(yī)院大規(guī)模改制之前的2002年，我國(guó)有醫(yī)院17844家，其中企業(yè)辦醫(yī)院5432家，占了近1/3。
　　政策鼓勵(lì)社會(huì)資本參與企業(yè)醫(yī)院改制，使其可能成為“十二五”時(shí)期社會(huì)資本辦醫(yī)的切入點(diǎn)和公立醫(yī)院改革的突破口；但財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的大規(guī)模增加、國(guó)有(控股)企業(yè)整體經(jīng)營(yíng)狀況的好轉(zhuǎn)及部分企業(yè)醫(yī)院改制不成功，又使得很多企業(yè)醫(yī)院看到了留在系統(tǒng)內(nèi)、明確公立醫(yī)院身份的好處。何去何從?企業(yè)醫(yī)院又一次站在了十字路口。
　　回顧企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的由來(lái)、邏輯、面臨的問(wèn)題、過(guò)去十年的改制歷程，并由此分析新一輪企業(yè)醫(yī)院改制的應(yīng)由之路。
　　由來(lái)
　　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期企業(yè)醫(yī)院的普遍存在與良好運(yùn)轉(zhuǎn)不是一個(gè)孤立現(xiàn)象，而是有一系列制度性因素與其互補(bǔ)，形成企業(yè)醫(yī)療與醫(yī)保一體化運(yùn)作、與外部環(huán)境相協(xié)調(diào)的正反饋系統(tǒng)。
　　首先企業(yè)醫(yī)院與地方政府所辦醫(yī)院是兩套系統(tǒng)，稍具規(guī)模的國(guó)有企業(yè)內(nèi)部大都形成了三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。其次，實(shí)行勞保醫(yī)療制度，這是一種與公費(fèi)醫(yī)療類(lèi)似的免費(fèi)醫(yī)療模式，但又自成系統(tǒng)，其特點(diǎn)在于企業(yè)內(nèi)部統(tǒng)籌，缺乏社會(huì)共濟(jì)性質(zhì)。企業(yè)自籌資金，職工醫(yī)藥費(fèi)用由企業(yè)全包、其供養(yǎng)的直系親屬醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)一半。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，國(guó)有企業(yè)是福利單位而非營(yíng)利單位，實(shí)行弱激勵(lì)、低工資為特征的薪酬制度，財(cái)政對(duì)國(guó)有企業(yè)的撥款中包含了對(duì)企業(yè)醫(yī)院的撥款。
　　這幾個(gè)因素之間相互補(bǔ)充、相互支持。例如對(duì)企業(yè)職工而言，勞保醫(yī)療是一種免費(fèi)醫(yī)療制度，個(gè)人不需要承擔(dān)費(fèi)用，因此如何控費(fèi)是一大問(wèn)題。控費(fèi)需求使得企業(yè)醫(yī)療單位逐步向“小而全”的方向發(fā)展，并制定了一些轉(zhuǎn)院過(guò)程中的限制性措施——最終形成了企業(yè)內(nèi)部的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。
　　當(dāng)然，在企業(yè)內(nèi)部建立龐大的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)并不一定符合經(jīng)濟(jì)效益原則。但由于計(jì)劃體制下國(guó)有企業(yè)是福利單位而非營(yíng)利單位，財(cái)政對(duì)國(guó)有企業(yè)的撥款中包含了對(duì)企業(yè)醫(yī)院的撥款，國(guó)有企業(yè)不必?fù)?dān)心經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題；相反，在體制許可的范圍內(nèi)，醫(yī)院辦得越大，國(guó)有企業(yè)可支配的撥款也越多。
　　不過(guò)隨之而來(lái)的一個(gè)問(wèn)題是：在龐大的福利單位內(nèi)部，企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅處于從屬地位(后勤保障部門(mén)的一個(gè)分支)，因此不可能指望其醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)師技術(shù)水平與地方專(zhuān)業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)比肩。
　　這個(gè)弱點(diǎn)又正好被弱激勵(lì)、低工資制度抵消了：國(guó)有企業(yè)職工普遍的低收入使得對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的多層次需求并未釋放出來(lái)，低層次的醫(yī)療保障已經(jīng)可以基本滿(mǎn)足需求了；而且弱激勵(lì)、低工資制度，使得企業(yè)醫(yī)院雖然只是國(guó)有企業(yè)的后勤保障單位，但與企業(yè)一線經(jīng)營(yíng)員工的薪酬差距并不大，對(duì)醫(yī)生工作積極性的影響也不會(huì)太大。
　　盡管存在以上相互作用，但是企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效率仍然是低下的，其提供的僅僅是一種低水平的醫(yī)療保障。而且勞保醫(yī)療制度以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)互濟(jì)程度低，新老企業(yè)之間、不同行業(yè)之間，職工醫(yī)療費(fèi)缺乏統(tǒng)籌互濟(jì)，職工醫(yī)療待遇苦樂(lè)不均。
　　瓦解
　　改革開(kāi)放以來(lái)，隨著國(guó)有企業(yè)改革的逐步推進(jìn)，企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)賴(lài)以存在的外部條件發(fā)生了巨大變化，原有企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的內(nèi)部適應(yīng)性被破壞，一系列問(wèn)題由此產(chǎn)生，改制成為大多數(shù)企業(yè)醫(yī)院不可避免的選擇。
　　一是國(guó)有企業(yè)從福利單位變?yōu)闋I(yíng)利單位，引入強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制，財(cái)政不再對(duì)國(guó)有企業(yè)直接撥款。企業(yè)醫(yī)院從此成為國(guó)有企業(yè)成本支出的一部分，即“政策性負(fù)擔(dān)”，國(guó)有企業(yè)需要從利潤(rùn)最大化的角度考慮其所辦醫(yī)院的規(guī)模、乃至去留問(wèn)題。這導(dǎo)致企業(yè)醫(yī)院發(fā)展更直接地受到企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀況的制約，與自身績(jī)效關(guān)系反而不緊密了，企業(yè)醫(yī)院在發(fā)展定位、科研、人才、激勵(lì)機(jī)制建設(shè)等方面普遍出現(xiàn)水平不高、機(jī)制落后的問(wèn)題。
　　同時(shí)，由于企業(yè)醫(yī)院在企業(yè)中屬于后勤保障部門(mén)，企業(yè)對(duì)其人員經(jīng)費(fèi)投入一般采取工資總額管理，這不僅限制了企業(yè)醫(yī)院的發(fā)展，也阻礙了其吸引人才、建立激勵(lì)制度。
　　更重要的是，由于國(guó)家財(cái)政對(duì)國(guó)有企業(yè)的撥款通道封閉，也導(dǎo)致其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以享受?chē)?guó)家對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策。例如，企業(yè)醫(yī)院同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一樣，承擔(dān)了屬地人民群眾的部分基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，卻得不到同地方社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一樣的政府補(bǔ)貼。
　　二是勞保醫(yī)療制度被取消，代之而起的是屬地化的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的普遍建立及屬地化，企業(yè)與地方之間分割的醫(yī)療保障制度逐步在走向統(tǒng)一；但是，企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與地方醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)仍然是分割的，醫(yī)保制度與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不相適應(yīng)使企業(yè)醫(yī)院的發(fā)展面臨困境。如很多二級(jí)及以下的企業(yè)醫(yī)院在納入醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)受到歧視，個(gè)別地方甚至出現(xiàn)明令禁止基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療+Iq8s+hRa1G0zHUnzp80SQ==病人在企業(yè)醫(yī)院就醫(yī)，否則不予報(bào)銷(xiāo)。由此導(dǎo)致企業(yè)醫(yī)院失去服務(wù)半徑，競(jìng)爭(zhēng)力降低，甚至無(wú)法生存。
　　而且，隨著新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制在城市地區(qū)的逐步建立，衛(wèi)生所、保健站等原屬企業(yè)的初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或被逐步納入、或被邊緣化，企業(yè)內(nèi)部的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)也不再起作用，“守門(mén)人”消失，分工不復(fù)存在。
　　偏差
　　2002年，原國(guó)家經(jīng)貿(mào)委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)有企業(yè)分離辦社會(huì)職能工作的意見(jiàn)》，分離企業(yè)辦醫(yī)院的工作從此開(kāi)始大規(guī)模進(jìn)行。到新醫(yī)改啟動(dòng)之前的2008年，國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院已經(jīng)數(shù)量減半。
　　企業(yè)醫(yī)院需要改制的根本原因在于帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)特征的企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)整體瓦解，國(guó)有企業(yè)辦醫(yī)院的外在環(huán)境消失。但是2002～2008年企業(yè)醫(yī)院改制主要是在國(guó)有企業(yè)主辦機(jī)關(guān)的強(qiáng)力推動(dòng)下進(jìn)行的，改制的實(shí)際動(dòng)力在于為國(guó)有企業(yè)減負(fù)、消除國(guó)有企業(yè)的政策性負(fù)擔(dān)。
　　二者在本質(zhì)上是一致的，但是又存在細(xì)微偏差；這使得該段時(shí)間內(nèi)的企業(yè)醫(yī)院改制雖然總體方向正確，具體實(shí)施中卻暴露許多問(wèn)題。
　　其一，地方政府為國(guó)有企業(yè)減負(fù)的動(dòng)力之一是減輕地方財(cái)政負(fù)擔(dān)，這也是同期地方國(guó)有企業(yè)大規(guī)模改制的動(dòng)力。但是，企業(yè)醫(yī)院改制有相當(dāng)數(shù)量是通過(guò)移交地方政府實(shí)現(xiàn)的，或整建制移交、納入事業(yè)編制，或由地方政府托管、給予補(bǔ)貼，這也是企業(yè)醫(yī)院最盼望的改制方式。但此種方式若認(rèn)真執(zhí)行，不過(guò)是將政府財(cái)政負(fù)擔(dān)從左手移到右手，或(對(duì)中央企業(yè)所辦醫(yī)院)從中央移到地方。普遍存在的地方財(cái)政壓力使得實(shí)際執(zhí)行結(jié)果往往是“事業(yè)單位、企業(yè)化運(yùn)行”，醫(yī)院自生自滅。
　　其二，部分企業(yè)為求順利、迅速實(shí)現(xiàn)轄下醫(yī)院改制而采取了職工持股為主的股份制改造，留下了后遺癥。職工人人都有股份，雖然在改制時(shí)矛盾比較少，但改制之后的日常管理上會(huì)比較困難，難以形成統(tǒng)一決策，最終影響醫(yī)院發(fā)展。今天，這些改制的企業(yè)醫(yī)院普遍存在需要“二次改制”的問(wèn)題。
　　其三，由于此次改制主要推動(dòng)者是國(guó)有企業(yè)主管部門(mén)，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)出臺(tái)的配套政策較少，影響了民營(yíng)化改制(職工持股、社會(huì)資本參與改制)的效果。企業(yè)醫(yī)院在民營(yíng)化改制之后，以民辦非企業(yè)單位形式出現(xiàn)在醫(yī)療市場(chǎng)上，不得不承受其他民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之“痛”：市場(chǎng)為公立醫(yī)院所壟斷、醫(yī)保定點(diǎn)上的歧視性待遇、營(yíng)利非營(yíng)利之糾結(jié)，等等。
　　新一輪思路
　　由于國(guó)有企業(yè)改革的不可逆性，帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)特征的企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的整體瓦解，對(duì)大部分企業(yè)醫(yī)院而言，面臨的種種問(wèn)題(包括初次改制中出現(xiàn)的問(wèn)題)是無(wú)法通過(guò)“要政策”、“要公平待遇”得到解決的，出路在于改制(二次改制)。
　　當(dāng)然，出于特殊戰(zhàn)略行業(yè)的保密需要，少部分醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)保留在企業(yè)內(nèi)部；遠(yuǎn)離城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的大型企業(yè)獨(dú)立工礦區(qū)的，其服務(wù)對(duì)象比較單一，可移交礦區(qū)政府。除此之外的二級(jí)及以上企業(yè)醫(yī)院，需要改制的，應(yīng)優(yōu)先考慮吸納社會(huì)資本參與。
　　新一輪改制應(yīng)吸取初次改制的教訓(xùn)，增強(qiáng)國(guó)有企業(yè)主管部門(mén)與衛(wèi)生行政部門(mén)之間的溝通，完善相關(guān)配套政策。如在國(guó)有資產(chǎn)評(píng)估、醫(yī)院土地使用權(quán)問(wèn)題、人員安置、醫(yī)院營(yíng)利性非營(yíng)利性政策等方面，相關(guān)政策應(yīng)細(xì)化、具有可操作