糖尿病自我管理之胰島素治療

　　糖尿病患者經(jīng)常會(huì)遇到打不打胰島素的問(wèn)題?？梢哉f(shuō)，沒(méi)有人愿意打胰島素。不少人覺(jué)得打針麻煩、疼痛，也有人怕“打上胰島素就撤不下來(lái)了”，千方百計(jì)地抵制注射胰島素。其實(shí)，這正說(shuō)明了在糖尿病的治療中，許多人并不真正了解胰島素。實(shí)際上，有些患者告訴醫(yī)師，他們?cè)诖蛞葝u素前十分緊張、恐懼，打了之后才感到打胰島素也沒(méi)那么可怕。所以，該打胰島素的患者千萬(wàn)不要抵制，以免貽誤病情。
　　
　　胰島素，好處多
　　首先，胰島素能使患者的病情獲得最好的控制，使其糖、蛋白、脂肪、水鹽及酸堿代謝平衡維持正常，防止或延緩糖尿病急性和慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，使患者維持良好的體力及精神狀態(tài)，正常地生活與工作。
　　其次，胰島素治療是一種最生理的療法，對(duì)肝、腎、胃、腸影響最小的治療方式，除了引起低血糖外它的不良反應(yīng)最小。
　　第三，隨著口服降糖藥價(jià)格的猛漲，胰島素的治療花費(fèi)也相對(duì)較低。
　　
　　適應(yīng)證，對(duì)著看
　　胰島素治療主要適應(yīng)以下幾類(lèi)患者：
　　1.1型糖尿病患者，他們不打胰島素就很容易發(fā)生酮癥酸中毒而危及生命。
　　2. 口服降糖藥失效的2型糖尿病患者，尤其是發(fā)病初期血糖較高者或體重下降而至消瘦者，這類(lèi)患者不打胰島素就難以得到滿意的控制，久而久之就會(huì)發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥。
　　3. 有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者，如糖尿病合并感染、肺結(jié)核等、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)以及內(nèi)外婦兒科急癥、外傷、手術(shù)等。
　　4. 有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者，如中期及中期以上的糖尿病視網(wǎng)膜病變和較重的早期腎病及臨床腎病等，為了防治這些并發(fā)癥的惡化，避免雙目失明或者尿毒癥等悲劇的發(fā)生，也必須注射胰島素。
　　5. 妊娠糖尿患者。一般主張，糖尿病患者準(zhǔn)備懷孕時(shí)就應(yīng)開(kāi)始注射胰島素，使糖尿病獲得最好的控制，以保證平平安安地生下一個(gè)健健康康的孩子。
　　
　　注射時(shí)間，看品種
　　一般來(lái)說(shuō)，注射胰島素必須在餐前進(jìn)行，為了留出胰島素吸收和發(fā)揮作用的時(shí)間，在使用短效胰島素時(shí)，多采用餐前15～30分鐘注射的方法。單組分人胰島素類(lèi)似物發(fā)揮作用更快，使用這種胰島素，就不必提前打針。也就是說(shuō)在使用這種胰島素時(shí)，打完針就可以吃飯，故有人稱(chēng)之為餐時(shí)胰島素制劑。
　　在胰島素與口服降糖藥同時(shí)使用時(shí)，也可以開(kāi)始即使用中效胰島素或者預(yù)混胰島素制劑。單獨(dú)使用中效胰島素者，應(yīng)在早餐前30～60分鐘注射，預(yù)混胰島素制劑應(yīng)在餐前30分鐘注射。當(dāng)然也可放在晚睡前使用，以更好地控制空腹血糖。
　　單獨(dú)使用國(guó)產(chǎn)長(zhǎng)效胰島素則療效不佳，所以這種長(zhǎng)效胰島素很少單獨(dú)使用。但是甘精或地特胰島素屬超長(zhǎng)效胰島素制劑，可以早上打，也可以晚上打，而且不要求一定在進(jìn)餐前后注射。對(duì)有“黎明”現(xiàn)象（編者注：指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，即無(wú)低血糖的情況下，于清晨3～9時(shí)即黎明時(shí)分由各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)）的患者，為了避免因注射胰島素過(guò)晚而引起空腹高血糖，早餐前胰島素注射應(yīng)早，最好不晚于早7時(shí)。
　　
　　如何注射，有方法
　　打胰島素的方法并不難，只要患者視力尚可，又有一定文化水平，就完全可以學(xué)會(huì)。因?yàn)橛蓜e人打胰島素往往不能保證時(shí)間，特別是早晨那針胰島素往往打得很晚，如未經(jīng)過(guò)注射胰島素方法的培訓(xùn)，方法不對(duì)或者劑量不準(zhǔn)，就會(huì)影響療效。所以現(xiàn)在主張患者自己注射胰島素，實(shí)在有困難者也主張由患者的親屬幫助打針。
　　◎注射前，使用70％的酒精消毒皮膚，不能用碘酒等含碘消毒劑，因?yàn)榻?jīng)常使用碘酒皮膚難以耐受。在多數(shù)情況下，胰島素是皮下注射。皮下注射胰島素的部位很多，包括雙上臂外側(cè)（包括三角肌處）、腹部?jī)蓚?cè)、臀部及大腿外側(cè)等都可選作注射部位。前臂與大腿等部位的內(nèi)側(cè)有大的血管與神經(jīng)，不宜選用。皮下注射的部位要經(jīng)常更換，最好兩周之內(nèi)不使用同一位點(diǎn)注射胰島素。短時(shí)間內(nèi)多次在同一部位注射，可能使局部皮下組織吸收能力下降，甚至形成硬結(jié)而影響胰島素的吸收和利用。含有魚(yú)精蛋白的長(zhǎng)效胰島素制劑能與體內(nèi)某些成分結(jié)合起來(lái)，在皮下形成塊狀物造成毛細(xì)淋巴管堵塞，更應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。
　　◎消毒后，將皮膚捏起，另一只手持注射器，使注射器與皮膚的角度在45～90度，很快用力將針頭刺入皮膚，試著抽吸一下針芯，在肯定沒(méi)有回血后，將胰島素注入皮下，一邊注射一邊逐漸拔出針頭。
　　◎注射完畢，用消毒棉球輕壓針刺口，以防止少量胰島素自針刺口溢出。如果針刺口少量出血，可壓得重一些，時(shí)間長(zhǎng)一些，就可達(dá)到止血目的。如果注射器與皮膚成角太小，胰島素注射太淺，不但會(huì)加重痛感，而且可能會(huì)影響吸收。
　　
　　調(diào)整劑量，有講究
　　開(kāi)始打胰島素后，很難做到一步到位，一般來(lái)說(shuō)劑量會(huì)比實(shí)際需要量小，以免發(fā)生低血糖，注射數(shù)日需要進(jìn)行劑量調(diào)整。平時(shí)采用胰島素治療過(guò)程中，調(diào)整劑量也是常有的事兒?；颊弑救擞凶孕屑訙p2個(gè)單位胰島素的權(quán)力。調(diào)整胰島素劑量的方法如下：
　　1. 先調(diào)整飲食及體力活動(dòng)，待血糖穩(wěn)定后再考慮調(diào)整胰島素劑量；
　　2. 4次和4段尿糖半定量是調(diào)整胰島素用量的最好指標(biāo)，能反映前一次胰島素劑量適合與否，通?？砂疵總€(gè)（+）號(hào)加減 2U 胰島素來(lái)調(diào)整，一般一天加減不超過(guò)8U（單位）。1型糖尿病患者在血糖接近理想時(shí)患者對(duì)胰島素較敏感，調(diào)整劑量時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎；
　　3. 每次調(diào)整后，一般應(yīng)觀察 3～5日，血糖及尿糖穩(wěn)定以后，再做下一次調(diào)整，如血糖及尿糖有繼續(xù)下降趨勢(shì)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以免急于求成，反而引起低血糖癥；
　　4. 尿糖陰性、血糖偏低者應(yīng)及時(shí)減少胰島素用量。
　　值得一提的是，有的時(shí)候糖尿病患者出現(xiàn)這樣的情況，餐后2小時(shí)血糖較高，但到了下頓飯前，又變成低血糖，讓人不知道怎么辦。增加劑量，怕下頓飯前血糖更低；減少劑量吧，又怕這頓飯后血糖更高。這時(shí)可采取的第一個(gè)辦法是增加胰島素劑量，使飯后血糖水平得以下降，然后在下頓飯前加餐，避免下頓飯前出現(xiàn)低血糖癥。
　　另外也有一種可能是患者對(duì)胰島素的吸收較慢，血糖升高時(shí)胰島素還沒(méi)有到位，出現(xiàn)餐后高血糖；一段時(shí)間后，血糖已經(jīng)下降，胰島素反而達(dá)到高峰，結(jié)果引起下頓飯前的低血糖癥。這時(shí)可采取的第二個(gè)辦法是延長(zhǎng)打針和吃飯之間的時(shí)間間隔，使胰島素的吸收與血糖的升高同步。阿卡波糖能使血糖高峰后移，以適應(yīng)餐后高血糖以及下頓餐前低血糖的情況，也可一試。
　　
　　影響因素有5項(xiàng)
　　影響胰島素注射劑量的因素很多，包括：
　　1. 年齡及生理情況：從嬰幼兒到成人隨年齡的增加而增加，按每千克體重所需胰島素計(jì)算，青春期每千克體重所需胰島素量最大；月經(jīng)期血糖波動(dòng)大，胰島素需要量常增加。妊娠過(guò)程中，胰島素的需要量逐漸增加至妊娠末期。
　　2. 飲食及活動(dòng)量：飲食中熱量高、活動(dòng)量小則胰島素需要量大，飲食中熱量低、活動(dòng)量大則胰島素需要量小。
　　3. 病程長(zhǎng)短：1型糖尿病患者病程很長(zhǎng)者胰島素需要量減少，這種情況可能與體重下降有關(guān)，因?yàn)橄菡咭葝u素需要量較少。另外，也可能與糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)，腎臟是胰島素代謝清除及糖異生的重要場(chǎng)所，糖尿病腎病患者腎臟功能減低，胰島素清除速度降低，對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，再加上腎臟利用其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)生產(chǎn)糖的能力下降，故胰島素需要量減少。
　　4. 應(yīng)激：糖尿病患者在各種應(yīng)激，尤其是感染發(fā)熱時(shí)，胰島素需要量增加。有人發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者體溫超過(guò)于37.5℃時(shí)，體溫每升高 1℃，胰島素的需要量增加 25％。
　　5. 激素與藥物：有些藥物會(huì)影響胰島素的代謝清除和胰島素的作用強(qiáng)度，對(duì)胰島素有增強(qiáng)作用的包括酒精、水楊酸制劑、口服降糖藥等；有減弱作用的包括升糖激素如腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素和噻嗪類(lèi)利尿藥等。
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