心臟支架:被濫用的“救命稻草”

　　冠心病，是一種起病隱匿，一旦發(fā)作又十分兇險(xiǎn)的疾病。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，尤其是近30年來心臟“搭橋術(shù)”和心臟支架的廣泛應(yīng)用，冠心病患者的死亡率大幅下降，冠心病由從前的疑難重病變成高治愈率的疾病，這無疑是心臟醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)飛躍。其中，心臟支架的發(fā)明可謂功不可沒，稱其為冠心病患者的“救命稻草”一點(diǎn)也不為過。
　　然而，現(xiàn)在事情卻走向另一個(gè)極端——心臟支架正在被濫用！據(jù)報(bào)道，我國心臟支架用量增長迅猛，從2008年的18萬個(gè)猛增到2009年的24萬個(gè)，2010年已突破30萬個(gè)。不少患者身上放了五六個(gè)支架，最多的是13個(gè)！實(shí)際上，支架放3個(gè)以上就失去臨床意義。
　　小小支架，事關(guān)患者生命。那么，我們應(yīng)該怎樣科學(xué)看待心臟支架、選擇最佳治療方案呢？請看本期特別策劃——
　　
　　“支架”安放屢創(chuàng)新高
　　
　　中國人有不甘人后的優(yōu)良傳統(tǒng)，這在很多方面都起到非常積極的作用，但如果用得不是地方，就可能招致笑話，甚至誤人性命了。比如，安放心臟支架，國外很少超過3個(gè)，而在國內(nèi)，5個(gè)、6個(gè)已屬平常，8個(gè)、10個(gè)也不罕見，最多的，居然是13個(gè)！可以說，個(gè)別醫(yī)院支架安放不甘人后，屢創(chuàng)新高。
　　今年2月，新華社的一篇報(bào)道引起了社會上的廣泛關(guān)注：濟(jì)南某公司一位副總經(jīng)理因?yàn)樾墓Ｗ≡?，接受了支架治療，先后被放進(jìn)7個(gè)支架，前后花了十幾萬元。
　　然而，這邊剛剛說7枚支架是記錄，那邊馬上就有媒體爆出“單個(gè)患者植入8枚，甚至13枚支架”的記錄。
　　
　　放7個(gè)純粹是賣支架
　　當(dāng)然，支架濫用也不僅僅出現(xiàn)在中國，醫(yī)學(xué)新技術(shù)的濫用，已經(jīng)成為一個(gè)全球普遍現(xiàn)象。2011年3月，國際權(quán)威臨床醫(yī)學(xué)雜志——美國《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》披露，美國有近半數(shù)不該放心臟支架的人被放了支架。這是全球過度醫(yī)療的一項(xiàng)最新數(shù)據(jù)。
　　對此，本刊編委中華醫(yī)學(xué)會心血管疾病分會主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一教授說：“我國濫用心臟支架問題并不比美國樂觀。國外，很少有患者需要3個(gè)以上支架，可國內(nèi)，不少患者被放了5～10個(gè)支架，這是明顯的過度醫(yī)療?！焙笠唤淌谶€披露了一個(gè)驚人的數(shù)字：根據(jù)衛(wèi)生部質(zhì)量控制中心的統(tǒng)計(jì)，我國心臟支架用量正迅猛增長，從2008年的18萬個(gè)猛增到2009年的24萬個(gè)，2010年已突破30萬個(gè)。不少患者身上放了五六個(gè)支架，最多的是13個(gè)。
　　“支架放3個(gè)以上就失去臨床意義，放7個(gè)純粹變成賣支架。”山東省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部主任毛樹偉說，就心臟病治療而言，搭橋手術(shù)是最好的方案，但現(xiàn)在醫(yī)生普遍不愿做搭橋手術(shù)，而傾向于放支架。
　　胡大一教授指出，心臟支架手術(shù)也有不良反應(yīng)，有嚴(yán)格的適應(yīng)證，不是所有的冠心病人都可做。比如，患者的心臟左主干僅有50%的堵塞，是不能安放心臟支架的。他說，“心臟支架雖是一次性的，但放進(jìn)不該放的支架，卻是終身性的，它給患者帶來的精神壓力、藥物不良反應(yīng)、進(jìn)行其他手術(shù)時(shí)的不便，不會隨時(shí)間而消失。但現(xiàn)在一些醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)利益，不管適應(yīng)證亂放支架，當(dāng)時(shí)手術(shù)是成功了，但過了半年患者就出現(xiàn)血管再次堵塞，甚至引起死亡?！?br/>　　據(jù)介紹，在新加坡，患者如做3個(gè)以上心臟支架，醫(yī)生必須書面說明理由。如理由不合理，或植入后效果不理想，他的行醫(yī)資格會受到質(zhì)疑。政府可能拒付醫(yī)保費(fèi)用，并吊銷醫(yī)生行醫(yī)資格。而我國，在這一領(lǐng)域還沒有相關(guān)政策。胡大一教授提出：迫切需要改革醫(yī)療體制，建立不合理醫(yī)療問責(zé)機(jī)制。
　　
　　支架，全世界最貴的金屬
　　為什么出現(xiàn)心臟支架的濫用？經(jīng)濟(jì)利益在其中顯然扮演著重要的角色。
　　心臟支架被認(rèn)為是世界上最貴的金屬，一枚小小的支架，直徑2～4毫米，重量不足萬分之一克，國產(chǎn)支架出廠價(jià)一般為3000元，賣到醫(yī)院價(jià)格漲到1.2萬元，進(jìn)口支架到岸價(jià)6000元，用在病人身上就上漲到近2萬元。其背后的利益可見一斑。
　　醫(yī)生不愿“搭橋”愛“支架”，不僅因?yàn)橹Ъ芾麧櫠?，還因?yàn)槟苣没乜邸｝R魯醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生坦言，“每個(gè)支架醫(yī)生能拿到10%～15%的回扣”。這意味著，給病人放1個(gè)進(jìn)口支架，醫(yī)生至少能拿到2000元，“這是支架用量越來越大的根本原因”。
　　另一個(gè)原因，是醫(yī)生過度迷戀技術(shù)。胡大一說：“醫(yī)學(xué)離人文和服務(wù)對象漸行漸遠(yuǎn)，醫(yī)生很快就進(jìn)入一個(gè)具體的操作領(lǐng)域，忽視了對患者病情的全面分析。表面上傷害的是患者，實(shí)際上最大的受害者卻是醫(yī)生，最終將失去患者、社會對他們的信任。”
　　
　　支架，便宜未必?zé)o好貨
　　
　　除了支架整體的濫用，在支架的選擇上，民眾也存在不小的誤區(qū)。胡大一教授說，現(xiàn)在常用心臟支架有兩種，一種是兩三千元的金屬裸支架，一種是上萬元的藥物支架。對多數(shù)冠心病患者來說，這兩種支架在療效和遠(yuǎn)期預(yù)后上區(qū)別不大，只能說是各有利弊，不同人群、不同病情應(yīng)選擇不同的支架。
　　而我國2009年有約24萬人接受支架植入手術(shù)，其中96%的人選擇了藥物支架。在美國，每年接受此類手術(shù)的人超過百萬，使用金屬支架的比例為20%～30%；德國和瑞典為50%。
　　為什么中國患者會選擇高價(jià)支架？胡大一教授認(rèn)為，這與患者認(rèn)為“便宜沒好貨”的心理有關(guān)，還有的是受到醫(yī)生的影響。因?yàn)楸阋酥Ъ芾麧櫩臻g小，貴的利潤大，所以從廠家到醫(yī)院再到科室，都想多賣貴的支架。此外，千元國產(chǎn)支架與萬元的進(jìn)口支架效果幾乎沒有差別，而患者卻一窩蜂地、不計(jì)成本地選擇進(jìn)口支架，這也是不理智的。
　　與裸支架相比，藥物支架不僅價(jià)格更高，安放后更要吃長達(dá)1年的氯吡格雷（此藥價(jià)格昂貴，進(jìn)口7片裝150元左右），并終身服用阿司匹林對抗血栓，這兩種藥物會刺激胃腸道，還會帶來出血風(fēng)險(xiǎn)。還有一部分患者放入支架后，會覺得心臟局部不舒服，1年后才能適應(yīng)。
　　胡大一教授就遇到過一些“回爐”患者，他們有些并不符合介入治療的適應(yīng)證，卻被置入1個(gè)甚至多個(gè)支架，由于術(shù)后未按時(shí)服藥，出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致更嚴(yán)重的心肌梗死。
　　北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任呂樹錚教授指出，過多地選擇藥物涂層支架，會給患者帶來隱患。從臨床研究看，植入藥物涂層支架比金屬裸支架發(fā)生再狹窄率低，但這兩種支架在近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后上幾乎沒區(qū)別。
　　呂樹錚主任說，下面4類患者，最好選用金屬裸支架——
　　75歲以上的老人 老年患者如果對藥物支架的藥物涂層過敏，形成血管瘤，就將終身不能停用抗血栓藥。腦血管病又是老年人的常見病，一旦發(fā)生腦出血，將面臨無藥可治的尷尬境地。
　　病變血管短和血管較粗者 病變的血管長度在15毫米內(nèi)、直徑大于3毫米的患者，最好選擇裸支架。
　　近期要做手術(shù)者 植入藥物涂層支架者如果要做膽石癥、闌尾炎、前列腺肥大等手術(shù)或需要拔牙，必須去咨詢最初放支架的醫(yī)生如何停用抗凝藥，最好在放支架的1年內(nèi)不要做手術(shù)。
　　不能長期堅(jiān)持抗凝治療者 植入藥物支架后，最少要連續(xù)服用抗凝藥1年以上。如果近期有過出血的患者，如腦出血、消化道出血等，有血液病的人，或因工作等原因不能堅(jiān)持長期服用抗凝藥者，最好選用裸支架。
　　
　　治冠心病，應(yīng)是“三分天下”
　　
　　誠然，具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)的心臟支架手術(shù)的開展，使瀕臨阻塞的生命通道再次流動起生命的血液，給眾多冠心病患者帶來了新生。但治療冠心病絕不僅僅只有安放支架這一條路。國家心臟病中心、阜外心血管病醫(yī)院心臟外科博士孫宏濤說，在國際上，目前冠心病的治療基本是“三分天下”——藥物治療、介入支架、外科手術(shù)三足鼎立。其中經(jīng)典的心臟搭橋不應(yīng)為人們所忘記。
　　那么，“搭橋”術(shù)和心臟支架，究竟哪一種才是最合理的治療方法呢？為了便于理解這個(gè)問題，讓我們從頭講起。
　　
　　
　　兩種療法，可謂殊途同歸
　　孫宏濤博士介紹說，冠心病是供應(yīng)心臟血液、營養(yǎng)的冠狀動脈出現(xiàn)硬化、狹窄，血流不暢，心臟的“營養(yǎng)供應(yīng)線”瀕臨阻塞，進(jìn)而出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，甚至危及生命。外科搭橋手術(shù)就是外科醫(yī)生通過開胸的方法，在心臟表面“架設(shè)橋梁”，就像生活中真正的橋梁一樣，血管橋跨越已經(jīng)阻塞、狹窄的血管位置，為狹窄的心臟遠(yuǎn)端提供血液供應(yīng)。
　　而支架手術(shù)就是在大腿根或者手腕上切一個(gè)小口，然后通過血管穿刺技術(shù)，逆著血管，把心臟支架放入冠狀動脈里面，然后在合適的位置把它釋放出來，撐起狹窄的血管，從而恢復(fù)冠狀動脈的血供。無論是搭橋手術(shù)，還是支架手術(shù)，兩種療法可謂殊途同歸，均可以達(dá)到改善癥狀、“起死回生”的目的。
　　
　　一個(gè)經(jīng)典，一個(gè)神奇——
　　搭橋和支架不可偏廢
　　孫宏濤博士指出，一般而言，搭橋手術(shù)療效確切、費(fèi)用低廉，技術(shù)成熟，在國內(nèi)大的心臟中心，手術(shù)成功率超過99%，此治療方法堪稱經(jīng)典。但其缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)需要打開胸腔，患者痛苦大，住院時(shí)間長，尤其是對高齡患者或者合并其他器官問題的時(shí)候，在手術(shù)打擊下，依然存在出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。
　　而心臟支架手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，立竿見影，往往植入支架第2天或第3天患者就可出院，堪稱神奇。支架手術(shù)的缺點(diǎn)是費(fèi)用高昂，而且存在一定比例再的狹窄，出院后若不改變自身的生活習(xí)慣，仍然存在復(fù)發(fā)的可能。而且并非所有的冠心病患者都能采用支架這種方法來進(jìn)行治療。一般而言，對于左主干病變、三支病變、多發(fā)、多處、彌漫病變或者主要血管分叉處的病變或合并室壁瘤/心室附壁血栓，醫(yī)生會建議最好采用搭橋手術(shù)。這些疾病如果一味強(qiáng)求植入支架，一方面是手術(shù)中容易出現(xiàn)問題，患者容易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；另一方面是很多彌漫性冠脈病變，若要完全解決問題，絕非2～3個(gè)支架就能解決問題。
　　遺憾的是，目前國內(nèi)冠脈支架的植入有顯而易見的“擴(kuò)大化”趨勢，一個(gè)患者，一次手術(shù)植入四五枚，甚至5～7枚冠脈支架例子并不少見，這種被專業(yè)人士詬病的“怪現(xiàn)象”背后，是患者無端被置于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的浪尖，每放1枚支架，患者都要被迫在“鬼門關(guān)”上走一遭；而且，還要無奈地為“濫放”支架的昂貴醫(yī)療費(fèi)用買單。即使手術(shù)順利，濫放的支架也可能會給患者在出院后的日子里帶來麻煩。畢竟，這些支架在體內(nèi)是一種異物，術(shù)后需要嚴(yán)格抗凝。支架越多，日后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓、狹窄的可能性就越大，很多時(shí)候，支架內(nèi)的急性血栓形成是要命的。
　　總之，藥物治療、介入支架、外科手術(shù)三者各有各的優(yōu)勢。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)，很多患者經(jīng)過內(nèi)科的藥物治療，癥狀就能得到控制。而介入治療和外科搭橋手術(shù)則針對不同的患者，各得其所。因此，凡事過猶不及，心臟支架亦然。孫宏濤博士建議，若是左主干、三支病變、彌漫性病變，若計(jì)劃植入支架超過3枚，還是選擇搭橋手術(shù)為妥。
　　
　　戰(zhàn)勝冠心病，功夫在術(shù)后
　　
　　很多冠心病患者有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為只要做了手術(shù)，心臟就相當(dāng)于上了保險(xiǎn)，術(shù)后不再重視藥物治療和生活方式的改變。這種想法是危險(xiǎn)的。
　　無論是搭橋還是放支架，手術(shù)都是治標(biāo)的措施，冠心病的病變、動脈粥樣硬化等是全身性疾病，患者的血液成分本身有病理基礎(chǔ)，病理基礎(chǔ)不除，即便是做了手術(shù)，也不能保證今后不發(fā)展。說到底，支架、搭橋手術(shù)都是治標(biāo)的，都有血管再狹窄，再出現(xiàn)新的病變的可能性。這就像黃河淤塞，根本原因是泥沙淤積，改道只能暫時(shí)性緩解問題，根本措施還是要治沙。
　　所以說，冠心病的治療是綜合性治療，藥物應(yīng)貫穿始終，無論手術(shù)與否，術(shù)前術(shù)后，藥物治療都要堅(jiān)持進(jìn)行。為了避免或延緩冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，還必須進(jìn)行調(diào)血脂、抗血栓等綜合治療。另外，支架放入血管后，血小板易聚集形成支架內(nèi)血栓，所以必須強(qiáng)化抗血小板治療，防止血栓形成。只要沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)終身服用小劑量阿司匹林，植入普通支架者至少服用氯吡格雷3個(gè)月，植入藥物支架者則需延長至6個(gè)月甚至1年以上。
　　此外，患者應(yīng)努力做到以下兩點(diǎn)，一要調(diào)整生活方式，包括戒煙、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、生活有規(guī)律、避免過度勞累或過度緊張等。二要積極治療高血壓、糖尿病與血脂異常等疾病，按時(shí)服藥，定期檢查。不少患者擔(dān)心長期服藥會有不良反應(yīng)。應(yīng)該說，使用這些藥物確實(shí)有一定的不良反應(yīng)，如阿司匹林可能導(dǎo)致或加重胃潰瘍、他汀類調(diào)脂藥可能導(dǎo)致肝損害等，但只要合理使用、定期監(jiān)測，發(fā)生不良反應(yīng)的概率是非常低的。