醫(yī)改還需“無形之手”相助

　　上海、浙江、廣東等地的民營醫(yī)院市場份額在全國屬于少的，而在某些中西部地區(qū)民營醫(yī)院市場份額相對較大，如寧夏、云南、新疆等地區(qū)的營利性醫(yī)院的市場份額顯著高于其他地區(qū)。
　　自2009年新醫(yī)改以來，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入逐年增加，2009～2011三年共投入約8500億元，各類醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)超過了13億。盡管如此，老百姓看病難、看病貴的感受還沒有徹底消除。其中重要的一個原因是，醫(yī)療改革中最關(guān)鍵、最艱難的部分，公立醫(yī)院改革剛剛開始實質(zhì)性推進。
　　近年來，公立醫(yī)院改革做了諸多嘗試，如增加政府投入、革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、改革保險支付方式、建立“管辦分離”的管理模式等，而光有這些措施還不足以促使公立醫(yī)院改革朝著“公益性”的方向發(fā)展。
　　重視市場規(guī)律
　　醫(yī)療服務(wù)的特殊性在于病人缺乏必要的知識了解自身狀況，也難以判斷醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，只好全權(quán)委托給醫(yī)生，這就要求醫(yī)院和醫(yī)生比其他行業(yè)有更多的愛心，更高尚的職業(yè)品行。當(dāng)然，和眾多行業(yè)一樣，醫(yī)院和醫(yī)生也有著趨利的本性，而醫(yī)生與病人的利益常常又是沖突的，于是犧牲病人利益就變成個別醫(yī)生的選擇。這些年來的改革實踐表明，靠道德約束、靠增加政府投入、靠行政監(jiān)管等，還不能解決問題的全部。
　　醫(yī)院追逐利潤也可理解，但壟斷性與營利性加在一起就要警惕了。
　　從目前數(shù)據(jù)看，2007年到2010年，公立醫(yī)院占全國醫(yī)院比例從46％增加到63％。2008年非公立醫(yī)院（包含民營醫(yī)院和廠礦企業(yè)社會辦醫(yī)院）門診就診人數(shù)占比和住院人數(shù)占比為17％和15％，其中的營利性民營醫(yī)院占4％左右。
　　民營醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保定點、設(shè)備采購、人事管理、機構(gòu)審批等方面都有諸多約束，2010年上海1379家民營醫(yī)院進入醫(yī)保的58家，占4％。在民營醫(yī)院的競爭能力受到限制的情況下，公立醫(yī)院難有采用控制成本、提高效率的方式盈利的驅(qū)動力，盈利模式仍然是多賣藥、多檢查。壟斷給了公立醫(yī)院市場權(quán)力，醫(yī)療費用也就容易居高難下。
　　改革向前推進，市場規(guī)律的作用就應(yīng)該引起更高的重視。民營醫(yī)院不存在預(yù)算軟約束，作為后來者，面對公立醫(yī)院強大的壓力，更有動力提高效率，降低醫(yī)療費用，改進服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)民營醫(yī)院的市場份額足夠大時，對公立醫(yī)院就構(gòu)成了有效的競爭，會促使其改變盈利模式。此時，多元所有制、管辦分離、保險支付方式改革共同形成競爭性市場機制，通過消費者和保險公司的選擇，讓市場這一“無形之手”發(fā)揮應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的正向作用。
　　目前民營醫(yī)院吸引力有限
　　需要指出的是，提高民營醫(yī)院市場份額不僅來自于其數(shù)量增加，更來自其服務(wù)質(zhì)量的提升。當(dāng)前我國的民營醫(yī)療機構(gòu)從數(shù)量上看并不少，至2011年底，全國民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)為45.7萬所，占全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的47.9％，但以門診為主，床位數(shù)僅占全國總數(shù)的9.7％。
　　問題是，為數(shù)眾多的民營醫(yī)院提供的服務(wù)質(zhì)量不盡如人意，信譽不高。許多研究表明，民營醫(yī)院吸引力有限，低收入者、無醫(yī)保者、農(nóng)村居民更可能會選擇民營醫(yī)院。
　　從公開的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看到，民營醫(yī)院在經(jīng)濟較為發(fā)達的東部地區(qū)數(shù)量較多，體現(xiàn)出民營資本的理性趨利動機，因為這類地區(qū)的市場需求較大。但東部地區(qū)公立醫(yī)院的數(shù)量也普遍多于其他地區(qū)，因而民營醫(yī)院以就診人數(shù)占比度量的市場份額反而小，如上海、浙江、廣東等地的民營醫(yī)院市場份額在全國屬于少的，而在某些中西部地區(qū)民營醫(yī)院市場份額相對較大，如寧夏、云南、新疆等地區(qū)的營利性醫(yī)院的市場份額顯著高于其他地區(qū)。
　　這表明，現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院的公益性較弱，一部分低收入群體的需求無法滿足，民營醫(yī)院可以獲得這部分低價低質(zhì)市場。在另外一些地區(qū)，民營醫(yī)院是政府減輕財政負擔(dān)的結(jié)果，通過產(chǎn)權(quán)改革，原有的公立醫(yī)院變成非公立醫(yī)院。
　　在不少國家，基本的醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供，低收入者通常去公立醫(yī)院看病，同時，民營醫(yī)院提供更為多樣化的服務(wù)，滿足不同的或更高的需求，因而民營醫(yī)院的費用較公立醫(yī)院高。這樣既保障低收入者的醫(yī)療可及性，又能形成競爭性市場。
　　而我國目前的情況則有不同，一部分民營醫(yī)院采用低價策略，填補了公立醫(yī)院沒有覆蓋的低端市場，為了獲利，一些民營醫(yī)院提供的質(zhì)量也大都是低質(zhì)的。所以說當(dāng)前我國的民營醫(yī)院難以通過競爭機制對公立醫(yī)院的市場地位發(fā)生作用。一方面，公立醫(yī)院不愿意提供低價甚至虧本的服務(wù)，也不在乎低質(zhì)低價的市場；另一方面，公立醫(yī)院實力雄厚，占據(jù)中高端市場，民營醫(yī)院的實力不足以與其競爭。
　　需要完善哪些條件
　　最近公布的“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出，2015年，非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達到總量的20％左右。值得強調(diào)的是，引導(dǎo)民營醫(yī)院進入較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是一個主要的方向，但前提是需要完善一系列條件。
　　條件之一，政府投入需到位。由市場配置醫(yī)療資源的前提是政府投入需要保障低收入者能夠獲得基本的服務(wù)。若私人資本提供獲利性較強的服務(wù)，將服務(wù)定位在高質(zhì)高價的水平上，低收入者的需求則需有公立醫(yī)院作為保障；另一方面，市場導(dǎo)向下，醫(yī)療資源傾向于流入大城市和大醫(yī)院，會出現(xiàn)在農(nóng)村和邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給匱乏，則需政府投入填補?？傊?，通過政府補貼，讓公立醫(yī)院可以承擔(dān)更多的社會責(zé)任。
　　條件之二，具備較為完善的質(zhì)量監(jiān)管能力，包括信息披露和行業(yè)自律等措施。醫(yī)療行業(yè)憑借信息不對稱，有可能提供過于低質(zhì)的服務(wù)，需要完備的監(jiān)管措施約束其行為，否則將導(dǎo)致市場混亂。當(dāng)前，進入低端市場門檻較低，導(dǎo)致絕大多數(shù)涌入的社會資本都提供低質(zhì)服務(wù)。今后對于民營醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量需嚴(yán)控，防止由于信息不對稱，導(dǎo)致高質(zhì)服務(wù)退出市場，民營醫(yī)院陷入低質(zhì)低價的陷阱。
　　條件之三，形成公平競爭的機制。公立醫(yī)院由政府投入和補貼，存在預(yù)算軟約束，且無需納稅，在市場中可以立于不敗之地，而民營醫(yī)院做到收支平衡是最起碼的要求，所以要激勵私人資本進入醫(yī)療行業(yè)，就要求對民營醫(yī)院有合理的稅收政策、醫(yī)療保險政策和人才政策，使其具備參與競爭的基本能力。若要引導(dǎo)其提供較高質(zhì)量的服務(wù)，則還需提供適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策。而中國的現(xiàn)狀是，現(xiàn)有環(huán)境催生了民營醫(yī)院的機會主義心態(tài)，追求短期利益，社會普遍對民營醫(yī)院持不信任態(tài)度。
　　條件之四，營造發(fā)展非營利醫(yī)院的環(huán)境。從美國、德國和臺灣地區(qū)的發(fā)展經(jīng)驗看，市場競爭機制的形成離不開非營利醫(yī)院的發(fā)展模式。例如，美國非營利醫(yī)院占據(jù)60％的市場份額；德國非營利醫(yī)院占40％；臺灣33％市場份額為非營利醫(yī)院所有。
　　所謂非營利，指醫(yī)院所得的利潤不能分紅，只能保留在機構(gòu)內(nèi)部，因而不以追求利潤最大化為目標(biāo)，或多或少有其他社會目標(biāo)。但為了維持收支平衡，非營利醫(yī)院有很強的動機降低成本，提高效率。
　　對非營利醫(yī)院的監(jiān)管通常有三個渠道共同發(fā)揮功能，一是法律約束，禁止非營利機構(gòu)的經(jīng)理或董事會對剩余進行分配；二是資金捐贈方有權(quán)影響非營利機構(gòu)的投資方向，三是非營利機構(gòu)的母公司對其進行監(jiān)督，一般而言，非營利醫(yī)院從屬于其他組織，它的經(jīng)營受到母公司的監(jiān)督。就我國現(xiàn)狀看，雖然規(guī)定了非營利醫(yī)院不能分配盈余，但通過其他分配方式這一約束可以輕易突破，其他兩個監(jiān)管渠道還十分不成熟。
　　短期看，有競爭力的民營醫(yī)院的引入會降低公立醫(yī)院的收益，公立醫(yī)院運行更加困難，但增加了消費者選擇，改善了消費者福利。長遠看，競爭會改變公立醫(yī)院盈利模式，提高公共醫(yī)療資源的使用效率，擴大整個醫(yī)療服務(wù)市場，對消費者、社會、政府而言，都是一種改