兩種皮瓣分離方法在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用比較

呂一帆 姚曉騰 荊國杰（通訊作者） 李王安 謝乙團(tuán) 林 才 劉克君 李毅毅曾春生

1）廣東醫(yī)學(xué)院 湛江 524000 2）廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516000

關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)皮瓣的分離方法，目前臨床上應(yīng)用較多的是單層皮瓣法和雙層皮瓣法［1］。對于這兩種方法何種更節(jié)省時間，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度的對比研究目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。對2010－07—2012－07惠州市第一人民醫(yī)院43例行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)患者采用單層皮瓣法及雙層皮瓣法行開顱術(shù)，對比兩種皮瓣分離方法在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)中所需要的時間、術(shù)后顳肌水腫程度、顳肌萎縮程度及面神經(jīng)額支損傷發(fā)生率的差異，客觀評價兩種方法的應(yīng)用效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料 43例患者均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)存在不同程度基底池受壓征象，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重型顱腦外傷患者，存在大面積腦挫裂傷或幕上大量的硬膜下、硬膜外血腫；（2）各種原因所致的彌漫性腦腫脹；（3）幕上大量腦出血，存在急性腦疝表現(xiàn)；（4）惡化型大腦半球大面積梗死，經(jīng)積極內(nèi)科治療后意識障礙仍進(jìn)行性惡化；（5）頭顱CT證實(shí)存在基底池受壓征象；（6）年齡16～80歲。符合以下排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT檢查或手術(shù)證實(shí)手術(shù)側(cè)顳肌明顯挫傷；（2）同一次診斷，在入院前接受過手術(shù)治療；（3）合并肝腎功能不全，甲狀腺功能低下或凝血功能障礙；（4）腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能障礙，生命體征不穩(wěn)定；（5）先天性顳肌發(fā)育不良；（6）手術(shù)同側(cè)面神經(jīng)麻痹；（7）術(shù)后傷口感染或傷口延期愈合。其中大腦挫裂傷17例，急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫4例，急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫3例；腦出血18例，其中包括蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦內(nèi)血腫6例；惡化型大腦半球大面積梗死1例。采取拋硬幣法，將43例患者隨機(jī)分為單層皮瓣組和雙層皮瓣組，其中單層皮瓣組20例，男15例，女5例；雙層皮瓣組23例，男17例，女6例。2組患者年齡最小20歲，最大73歲，平均（45.95±14.11）歲。

1.2 方法 單層皮瓣組在皮瓣分離過程中，不對顳肌做單獨(dú)分離，僅在開顱時緊貼顱骨表面將顳肌連同皮瓣一起分離，形成顳肌－皮瓣復(fù)合體。雙層皮瓣組在皮瓣分離過程中，分別對皮瓣及顳肌進(jìn)行分離，形成單獨(dú)的皮瓣和顳肌瓣。其余手術(shù)步驟及方法相同，所有手術(shù)操作均以《神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)》為基本原則，由同一個團(tuán)隊(duì)完成。分別收集2組患者術(shù)前、術(shù)后48h及術(shù)后3個月頭顱CT影像資料，應(yīng)用Advantage Workstation 4.3軟件系統(tǒng)對患者的顱腦CT薄層掃描圖像進(jìn)行顳肌三維重建，重建后測量顳肌體積，用術(shù)后48h手術(shù)側(cè)顳肌體積與術(shù)前手術(shù)側(cè)顳肌體積的差值代表術(shù)后顳肌腫脹程度的指標(biāo)，用術(shù)后3個月手術(shù)側(cè)顳肌體積與術(shù)前手術(shù)側(cè)顳肌體積的差值代表術(shù)后顳肌萎縮程度的指標(biāo)。觀察2組患者術(shù)中皮瓣分離所需時間、骨瓣成形所需時間、開顱術(shù)總時間、去除骨瓣面積，術(shù)后顳肌腫脹程度、術(shù)后顳肌萎縮程度、術(shù)后面神經(jīng)額支損傷發(fā)生率等指標(biāo)。運(yùn)用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者均衡性檢驗(yàn) 2組患者年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前平均顳肌體積、術(shù)中去除骨瓣面積經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。結(jié)果見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)后結(jié)果比較 單層皮瓣組皮瓣分離時間（25.30±3.39）min，較雙層皮瓣組的（31.22±3.61）min明顯縮短，術(shù)后晚期顳肌萎縮程度（6.81±1.61）cm3較雙層皮瓣組（8.59±2.06）cm3輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙層皮瓣組骨瓣成型時間（30.00±2.51）min較單層皮瓣組（41.22±3.61）min明顯縮短，開顱術(shù)總時間（61.22±3.38）min，較雙層皮瓣組的（67.2±4.25）min明顯減少，術(shù)后早期顳肌水腫程度（7.87±1.79）cm3，明顯較單層皮瓣組（17.37±4.90）cm3輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

由于單層皮瓣組1例患者術(shù)后第14天死亡，該患者術(shù)后持續(xù)昏迷狀態(tài)，無法初步測定是否存在面神經(jīng)額支損傷。因而，我們做如下假設(shè)：（1）該患者存在面神經(jīng)額支損傷；（2）該患者無面神經(jīng)額支損傷。我們分別對上述兩種假設(shè)行統(tǒng)計(jì)分析，證實(shí)2組患者面神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表3、表4。

表2 2組患者手術(shù)時間、顳肌并發(fā)癥比較

表3 2組患者術(shù)后面神經(jīng)額顳支損傷發(fā)生率比較

表4 2組患者術(shù)后面神經(jīng)額顳支損傷發(fā)生率的比較

3 討論

目前關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)皮瓣的分離方法，臨床上應(yīng)用較多的是單層皮瓣法和雙層皮瓣法。對于這兩種方法何種更節(jié)省時間，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度的對比研究目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。本組前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，單層皮瓣法開顱總時間較短，術(shù)后早期顳肌水腫程度較輕；雙層皮瓣法皮瓣分離時間較短，對顳肌直接損傷小，術(shù)后顳肌萎縮程度輕。2種方法在面神經(jīng)額顳支保護(hù)方面無明顯差異。

在臨床實(shí)踐過程中我們發(fā)現(xiàn)，單層皮瓣組皮瓣分離時間較雙層皮瓣組短，主要原因可能是由于單層皮瓣較雙層皮瓣少了單獨(dú)對顳肌進(jìn)行分離的步驟。但單層皮瓣法在皮瓣分離過程中所形成的“顳?。ぐ陱?fù)合體”是以皮瓣基底作為整個“皮瓣復(fù)合體”的基底。在翻轉(zhuǎn)皮瓣時，顳肌肌腹無法完全從術(shù)野中往術(shù)野以外牽拉，從而影響顴弓上緣顳窩的暴露，直接影響咬除顳骨及蝶骨嵴的步驟［2－3］，使得單層皮瓣組骨瓣成型時間明顯延長。由于惡性顱內(nèi)高壓患者病情進(jìn)展迅速，搶救時要求減壓迅速且充分，采用雙層皮瓣分離法行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)時，開顱術(shù)所需總時間較單層皮瓣分離法明顯縮短，具有一定的優(yōu)勢。但筆者認(rèn)為，在對急性硬膜外血腫和急性硬膜下血腫患者進(jìn)行手術(shù)搶救時，應(yīng)與其他類型患者區(qū)分對待。對急性硬膜外血腫患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，可采用單層皮瓣法行皮瓣分離，在銑開顱骨后，迅速清除血腫，盡早減壓，再進(jìn)行硬腦膜懸吊、咬除顳骨和蝶骨嵴外1／3部分等步驟。同樣在對急性硬膜下血腫患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)時，亦可采用單層皮瓣法。單層皮瓣法可為上述兩類患者救治爭取寶貴的時間，尤其是對已經(jīng)出現(xiàn)急性腦疝臨床表現(xiàn)的上述兩類患者，使用單層皮瓣法開顱，臨床救治意義重大。

從本次研究結(jié)果看，2組患者術(shù)后早期手術(shù)側(cè)顳肌均存在不同程度的水腫，相比較而言，單層皮瓣組患者顳肌水腫程度較雙層皮瓣組患者嚴(yán)重。一般來說，造成術(shù)后顳肌水腫可能的發(fā)生機(jī)制：術(shù)中損傷顳肌的回流靜脈，顳肌缺血－再灌注損傷和手術(shù)本身對顳肌所造成的損傷［4］。另外，手術(shù)對顳肌纖維牽拉、切割及激惹所造成的損傷也是術(shù)后顳肌水腫的主要原因之一［5］。由于單層皮瓣法在分離皮瓣時形成“顳?。ぐ陱?fù)合體”，行皮瓣翻轉(zhuǎn)時顳肌受牽拉形成較高的張力，顳肌血管受壓迫明顯，使得顳肌血液循環(huán)受影響較嚴(yán)重。因此，結(jié)合本研究結(jié)果筆者認(rèn)為，顳肌缺血－再灌注損傷可能是造成單層皮瓣組患者術(shù)后早期顳肌水腫較雙層皮瓣組患者嚴(yán)重的主要原因。故在手術(shù)過程中要求盡量避免損傷顳肌的回流靜脈，在翻轉(zhuǎn)皮瓣時，應(yīng)注意在皮瓣的基底部外側(cè)墊以紗布團(tuán)，以保證皮瓣和顳肌有充分的血供及通暢的靜脈回流。此外，手術(shù)過程中，也應(yīng)注意盡量保護(hù)顳肌纖維的完整性。

研究表明，顳區(qū)開顱術(shù)后顳肌萎縮的原因可能有以下幾種：（1）顳肌分離過程中操作不當(dāng)、皮瓣翻轉(zhuǎn)時過度牽拉對顳肌纖維造成直接損傷［6－7］；（2）損傷供應(yīng)顳肌的主要血管，造成顳肌局部缺血［8］；（3）間接或直接損傷支配顳肌的神經(jīng)，引起顳肌失神經(jīng)性萎縮［6］；（4）顳肌復(fù)位時沒有維持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩Γ?］。因此，術(shù)中盡量保護(hù)顳淺動脈及其分支，保護(hù)顳肌深面的血管、神經(jīng)，術(shù)后肌肉原位復(fù)位并保持肌肉適度的張力是避免術(shù)后顳肌萎縮的有效方法。由于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)中去除骨瓣，顳肌失去正常解剖附著點(diǎn)，縫合顳肌時要求盡可能降低顳肌的張力，顳肌無法完全復(fù)位，同時也無法維持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩?，肌纖維長期處于收縮狀態(tài)，術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的顳肌萎縮。因此，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后若條件允許，早期行顱骨成形術(shù)，盡可能使顳肌恢復(fù)原來的位置和維持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩p輕顳肌萎縮程度將會有一定的幫助。本研究中雙層皮瓣組手術(shù)側(cè)顳肌萎縮程度較單層皮瓣組嚴(yán)重，可能是由于雙層皮瓣組在行皮瓣及顳肌分離時，對顳肌纖維的直接損傷較單層皮瓣組大所致。

目前對于面神經(jīng)額支在顳區(qū)的走行層次尚無統(tǒng)一認(rèn)識。以往研究認(rèn)為，面神經(jīng)額支走行于顳淺筋膜內(nèi)［10］，也有研究指出面神經(jīng)額支走行于顳淺筋膜底面與顳淺筋膜下疏松結(jié)締組織之間。但這些觀點(diǎn)均是基于對已固定的尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖研究所得出。最近Agarwal等［11］通過對新鮮冰凍尸體進(jìn)行解剖研究，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)額支在顴弓至顴弓上1.5～3 cm處走行于顳淺筋膜與顳深筋膜之間的無名筋膜內(nèi)，指出在顳深筋膜下層分離皮瓣，可降低面神經(jīng)額支損傷的發(fā)生率。理論上講，單層皮瓣分離法應(yīng)該是保護(hù)面神經(jīng)額支最安全的方法，缺點(diǎn)是由于將皮瓣及顳肌一起翻轉(zhuǎn)，顳肌的厚度限制了術(shù)野的暴露角度。雙層皮瓣法目前應(yīng)用最為廣泛的是“筋膜間皮瓣”法，由于該方法涉及直接在面神經(jīng)額支走行的層次間進(jìn)行分離皮瓣，存在一定神經(jīng)損傷的風(fēng)險。本次研究由于單層皮瓣組1例患者于術(shù)后14d再發(fā)出血，搶救無效死亡。在統(tǒng)計(jì)2組面神經(jīng)額顳支損傷發(fā)生率時，我們對該例死亡患者面神經(jīng)額支是否損傷做兩種假設(shè)，并分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，不管該例死亡患者是否存在面神經(jīng)額支損傷，2組患者面神經(jīng)額支損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，通過對解剖的深入認(rèn)識及精細(xì)的手術(shù)操作，雙層皮瓣法亦可很好保護(hù)面神經(jīng)額支。

本組研究顯示兩種方法各有優(yōu)勢，單層皮瓣組皮瓣分離時間較短，術(shù)后早期顳肌水腫程度較輕；雙層皮瓣組開顱總時間明顯縮短，對顳肌直接損傷小，術(shù)后顳肌萎縮程度輕；2種方法在面神經(jīng)額支保護(hù)方面無明顯差異。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況及個人經(jīng)驗(yàn)選擇使用。

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