撫寧縣人民醫(yī)院門診不合理處方調(diào)查分析

李春

·藥物研究與分析·

撫寧縣人民醫(yī)院門診不合理處方調(diào)查分析

李春

處方點(diǎn)評(píng);處方書寫;合理用藥;處方管理

隨著醫(yī)療水平的提高及藥物種類的不斷增加，臨床用藥也日益多樣化，門診處方用藥數(shù)目及種類增加就是一個(gè)重要的體現(xiàn)。然而，醫(yī)師、藥師臨床藥物知識(shí)的匱乏及對(duì)相關(guān)法規(guī)制度的不清晰，引起的不合理處方也隨之日益增多。根據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全至關(guān)重要。處方點(diǎn)評(píng)是對(duì)處方的書寫規(guī)范和用藥的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題及潛在的不合理之處并實(shí)施合理的干預(yù)措施，以促進(jìn)合理用藥。結(jié)合我院實(shí)際情況，通過對(duì)我院2010年7至12月及2011年7至12月各1 200張隨即抽取的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解2011年處方點(diǎn)評(píng)工作在我院開展的情況，及對(duì)促進(jìn)門診合理用藥所產(chǎn)生的影響及成效，便為日后規(guī)范處方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我院2010年7至12月及2011年7至12月門診處方進(jìn)行分析，每個(gè)月抽取200張，6個(gè)月共計(jì)1 200張?zhí)幏?，兩年共?jì)2 400張?zhí)幏?不包括中藥飲片處方及麻醉、精神藥品處方)，處方樣本基本涵蓋各專業(yè)臨床科室，涉及不同級(jí)別的醫(yī)師，具有一定的代表性。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)處方中書寫不規(guī)范及用藥不適宜的情況，并根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書及公開發(fā)表的文獻(xiàn)等相關(guān)資料進(jìn)行審核，對(duì)其中書寫不規(guī)范及用藥不適宜的處方的類型及數(shù)量等進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2010年合理處方992張占處方總數(shù)的82.7%，不合理處方208張占處方總數(shù)的17.3%;2011年合理處方1 115張占處方總數(shù)的92.9%，不合理處方85張占處方總數(shù)的7.1%。不合理處方包括不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，其中2010年不規(guī)范處方132張占該年不合理處方總數(shù)的63.5%，用藥不適宜處方76張占該年不合理處方總數(shù)的36.5%;2011年不規(guī)范處方36張占該年不合理處方總數(shù)的42.4%，用藥不適宜處方共49張占該年不合理處方總數(shù)57.6%。見表1、2。

3 討論

3.1 處方書寫不規(guī)范 處方是醫(yī)生對(duì)患者用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。規(guī)范的處方不僅可以反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和工作態(tài)度，而且可以大大降低由于處方不規(guī)范所造成的退藥退款事件的發(fā)生率，進(jìn)而方便了患者的就醫(yī)，和諧了醫(yī)師、藥師和患者之間的關(guān)系。

表1 不規(guī)范處方分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 用藥不適宜處方的分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2011年不規(guī)范處方占抽查處方的3.0%，與2010年11.0%比較具有明顯下降，說明我院開展處方點(diǎn)評(píng)工作取得一定效果，但仍然存在一些問題:(1)處方前記錄中臨床診斷部分書寫不規(guī)范，有些只用代號(hào)或英文縮寫表示，也有些只用“?”或“待查”等代替這樣會(huì)給藥師審核處方工作帶來不便，此外還存在兒科處方中嬰幼兒患者未注明體重，費(fèi)別部分書寫不明確等書寫不規(guī)范之處;(2)藥品的名稱采用商品名或別名開具不符合《處方管理辦法》的要求，例如阿托伐他汀片寫成“立普妥”，硝苯地平控釋片片寫成“拜新同”，還有一些胰島素不采用通用名稱，習(xí)慣性書寫成“諾和靈30R筆芯”等;(3)處方中藥品劑型、劑量、數(shù)量及單位書寫缺失或不規(guī)范的現(xiàn)象突出，比如處方中書寫“胺碘酮”，很容易讓人辨認(rèn)不清，是“胺碘酮片”還是“胺碘酮注射液”;再比如處方“甲鈷胺片，一盒”，不符合《處方管理辦法》的規(guī)定，正確書寫為“甲鈷胺片，0.5 mg×20片，用法: 0.5 mg/次，3次/d，口服”;(4)規(guī)定做皮試的藥物須注明皮試結(jié)果，否則會(huì)給患者的用藥安全性帶來隱患。比如青霉素類藥物使用時(shí)須做皮試，還有破傷風(fēng)抗毒素、鮭魚降鈣素、胸腺肽等藥物使用時(shí)往往會(huì)忽略皮試，因此藥師在審核處方時(shí)一定要按照說明書的要求規(guī)定做皮試的藥物須特別交代患者。(5)門診處方用量一般不超過7 d，慢性病、老年病及特殊疾病患者的處方用藥根據(jù)情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，然而，在抽查的處方中無正當(dāng)理由超量給藥的現(xiàn)象仍然存在，這就要求我院加強(qiáng)處方管理，防止醫(yī)師利用處方特權(quán)謀取不正當(dāng)利益。(6)單張門診處方開具藥品超過五種的現(xiàn)象還是存在，說明部分處方醫(yī)師對(duì)相關(guān)法律法規(guī)不清楚，開具藥品比較隨意，容易造成患者用藥的不安全及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.抗感染藥學(xué)，2006，3:48.

2 李菊，劉軍旗.甲鉆胺注射液的光穩(wěn)定研究及其對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義.黑龍江醫(yī)藥，2006，19:127.

3 茍靜玲，張明華，宦定才，等.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分析我院門診抗菌藥物使用情況.中國(guó)藥房，2007，18:556-557.

4 李杰.規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥.臨床合理用藥，2011，4:141.

R 451

A

1002－7386(2012)17－2684－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.077

066000 河北省撫寧縣人民醫(yī)院藥劑科

3.2 用藥不適宜處方分析

3.2.1 給藥次數(shù)不當(dāng):經(jīng)過對(duì)處方的調(diào)查分析，給藥次數(shù)不當(dāng)多體現(xiàn)在時(shí)間依賴型的β-內(nèi)酰胺類抗生素和緩控釋劑型的給藥方法不正確上。例如，注射哌拉西林他唑巴坦鈉2.5 g+ 0.9%氯化鈉注射液250 ml，1次/d;注射用頭孢西丁鈉0.5 g+ 10%葡萄糖注射液250 ml，1次/d;還有注射用阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢孟多、頭孢替安等，這些抗生素均為時(shí)間依賴型的β-內(nèi)酰胺類抗生素，在處方中1 d 1次給藥方案，是不符合藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)給藥特點(diǎn)。而且這類藥物半衰期較短，其殺菌作用主要取決于體內(nèi)藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間長(zhǎng)短，一般用藥24 h內(nèi)，體內(nèi)的血藥濃度超過致病菌的MIC時(shí)，抗菌活性不再隨藥物濃度的增加而增加，而是與藥物在體內(nèi)作用時(shí)間成正比，因而對(duì)于這類藥物應(yīng)縮短給藥間隔，一般需每日給藥3～4次，才能發(fā)揮有效抗菌作用［1］。另外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)一些緩控釋制劑1 d多次給藥的不合理處方。常見的有硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片等1 d 1次給藥，就可達(dá)到有效的治療濃度，而且方便患者服用。

3.2.2 給藥時(shí)間不當(dāng):根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，處方中給藥時(shí)間不當(dāng)占很大比例，主要體現(xiàn)在降血脂藥物、抗高血壓藥物、抗抑郁藥物、降血糖藥物以及一些消化系統(tǒng)藥物等給藥時(shí)機(jī)不得當(dāng)上。例如阿托伐他汀鈣片，辛伐他汀片等調(diào)血脂藥在不合理處方中有的未注明給藥時(shí)間，而有的注明患者早晨服用，這顯然不合理，因?yàn)槿梭w內(nèi)的膽固醇主要在夜間合成，因此在晚上給藥要比白天給藥更能有效的降低膽固醇濃度，控制血脂水平;氟西汀、帕羅西汀等抗抑郁藥以及黛力新等抗焦慮藥一般在清晨給藥效果會(huì)更好，因?yàn)橐钟舭Y患者的抑郁、焦慮、猜疑等癥狀常表現(xiàn)為晨重晚輕。

3.2.3 給藥劑量不當(dāng):藥物的給藥劑量的大小直接影響藥效的發(fā)揮，給藥劑量不足時(shí)會(huì)降低藥物治療的有效性，給藥劑量過大時(shí)不僅延誤最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致治療失敗，而且會(huì)引起藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病的發(fā)生。給藥劑量不當(dāng)還會(huì)造成患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)及耗費(fèi)更多的人力物力。例如，注射用無水頭孢唑啉單次用量達(dá)到3 g/次，甚至還達(dá)到4 g/次，這與其說明書中規(guī)定不符:成人常用劑量:1次0.5～1.0 g，2～4次/d，嚴(yán)重感染可增加至6 g/d，分2～4次靜脈給予。大濃度的無水頭孢唑啉的使用可損傷腎臟近曲小管而致腎毒性，因此使用該藥時(shí)須謹(jǐn)慎，尤其對(duì)腎功能減退患者更需減量，另外大濃度的無水頭孢唑啉的使用，容易增加細(xì)菌的耐藥性，嚴(yán)重者可導(dǎo)致菌群失調(diào)或造成二重感染。

3.2.4 給藥途徑不當(dāng):給藥途徑不得當(dāng)會(huì)大大降低藥物的治療效果。本次調(diào)查中2010年給藥途徑錯(cuò)誤的處方數(shù)目有6張，占抽查處方的 0.5%，2011年有 1張，占抽查處方的0.083%，從數(shù)據(jù)上看給藥途徑不合理的處方比例不大，但也要引起醫(yī)師、藥師的注意。典型的例子如鹽酸丁卡因膠漿口服，這與說明書中“外用”用法不符。再如，患者肌內(nèi)注射安定注射液不合理，因?yàn)樵撍幒斜郊状?，肌?nèi)注射可引起臀肌攣縮癥。還有甲鈷胺注射液靜脈滴注給藥，與說明書中給藥途徑不符。因?yàn)樵撍幮再|(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求開封后立即使用，且注意避光，而不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌內(nèi)注射或者靜脈注射［2］。

3.2.5 溶媒選擇不當(dāng):臨床應(yīng)用的溶媒種類眾多，主要有0.9%氯化鈉溶液和5%的葡萄糖注射液等，大多數(shù)藥物兩者都可以用，但部分少數(shù)藥物只能局限于一種。例如注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g用5%葡萄糖注溶液作為溶媒易降低該藥的穩(wěn)定性，因此只能用0.9%氯化鈉溶液作為溶媒，再如呋賽米注射液用5%葡萄糖溶液作為溶媒也不合理，因?yàn)?%葡萄糖注溶液的pH值為3.2～5.5，偏酸性，呋賽米注射液的pH值為8.5～10，偏堿性，兩者結(jié)合使用，會(huì)發(fā)生化學(xué)沉淀反應(yīng)，因此兩者混合是配伍禁忌的。溶媒選擇是否得當(dāng)直接關(guān)系到藥物藥效的正常發(fā)揮以及患者輸液的安全性，因此須謹(jǐn)慎使用。

3.2.6 聯(lián)用不當(dāng):處方還發(fā)現(xiàn)較多的藥物配伍不當(dāng)?shù)膯栴}，如治療胃炎的處方中用到了奧美拉唑腸溶片和蒙脫石散治療，這種聯(lián)用不合理，因?yàn)槊擅撌槲葛つけＷo(hù)劑與質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑聯(lián)用會(huì)影響后者的的抑酸作用，因此兩者若要聯(lián)用，蒙脫石散應(yīng)在奧美拉唑服用1 h后再使用。再如醫(yī)生給某高血壓患者開具的處方中用到了酒石酸美托洛爾和氫氯噻嗪，這是不合理的，因?yàn)閮烧呗?lián)用可引起血糖、血脂以及血尿酸濃度的升高，加重病情以及其他臟器的損害?？梢娝幬锏穆?lián)用若不當(dāng)，不僅影響藥效，嚴(yán)重者可增加不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者器官功能的受損，因此藥物聯(lián)用時(shí)須謹(jǐn)慎。

3.2.7 重復(fù)用藥:調(diào)查處方中重復(fù)用藥問題比較突出，分析原因一方面是由于醫(yī)生對(duì)藥物的相關(guān)藥理知識(shí)不清楚，“一藥多名”現(xiàn)象的誤導(dǎo);另一方面可能是由于個(gè)別醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，追求更高的利益價(jià)值，收取藥物回扣所造成，例如患者免疫力低下的處方給藥為甘露聚糖肽注射液，5 mg/次，2次/d，肌內(nèi)注射和甘露聚糖肽膠囊5 mg/次，3次/d，口服，這明顯是重復(fù)給藥，再是患者，15歲，肺炎，處方用藥為左氧氟沙星注射液和莫西沙星片聯(lián)合治療，由于這兩者都為喹諾酮類抗生素，重復(fù)使用不僅造成患者腎功能的損害，而且18歲以下未成年人使用會(huì)影響骨骼發(fā)育。

3.2.8 用藥與臨床診斷不符:根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，2011年用藥與臨床診斷不符的處方數(shù)量雖有所減少，但還存在一些問題，多體現(xiàn)在無指征用藥上，如患者診斷為急性上呼吸道感染，并無細(xì)菌感染的癥狀，但處方中卻使用頭孢克肟片，這明顯屬于不對(duì)癥治療，還有流感，咽喉炎等疾病多是病毒引起，而盲目使用抗生素，不僅療效降低，而易導(dǎo)致菌群失調(diào)，進(jìn)一步造成感染，或其他不良反應(yīng)的發(fā)生［3］。再如患者診斷為糖尿病，處方中卻多了一種或幾種治療關(guān)節(jié)炎的藥物雙氯芬酸鈉，美洛昔康，這也屬于無指征用藥。因此針對(duì)上述情況建議醫(yī)生在處方開藥時(shí)將臨床診斷一一列出，以提高我院處方的合格率。

2011年處方點(diǎn)評(píng)工作的積極開展，明顯提高了我院門診處方質(zhì)量，促進(jìn)了臨床合理用藥，在一定程度上保證了患者的用藥安全。但處方中仍存在上述諸多問題，多是由于部分醫(yī)師工作態(tài)度不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)相關(guān)的藥品法律法規(guī)不清晰，對(duì)藥品的相關(guān)臨床藥理知識(shí)積累不夠，開具處方只圖“快”、“方便”，而忽略了其可能給患者帶來不便與安全隱患的可能性。對(duì)此，我院還應(yīng)繼續(xù)開展處方點(diǎn)評(píng)工作，采取獎(jiǎng)罰分明的干預(yù)措施［4］，加大處方管理的力度，不斷規(guī)范處方用藥，以更大程度提高處方質(zhì)量，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生藥物基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，以及進(jìn)行針對(duì)臨床醫(yī)師的《處方管理辦法》定期培訓(xùn)講座。對(duì)于藥師，不僅要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，而且應(yīng)逐漸培養(yǎng)自己審核處方的能力，嚴(yán)格做到處方的“四查十對(duì)”，對(duì)于不規(guī)范，用藥不適宜處方，均一律不給調(diào)劑。

2012－04－06)